SPÉCIFICITÉ DES LÉSIONS

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Dans l’ordre où nous les avons décrites, les lésions correspondent aux divers degrés de l'extension néoplasique. Mais, dans quelle mesure sont-elles d'ordre cancéreuse ? dans quelle mesure peuvent-elles servir à baser un diagnostic de cancer du col de l'utérus ? Nous verrons que ce n'est pas tout à fait la question à laquelle nous avons dedemandé à la cystoscopie de répondre.

Néanmoins, nous pouvons affirmer que la simple constatation d’une des lésions énumérées, ne suffit pas pour affirmer la nature cancéreuse d'une affection cervicale, du moins dans la majorité des cas. |

En effet, seules, les lésions décrites en dernier lieu, celles qui trahissent la pénétration du cancer dans les parois vésicales jusqu'à la muqueuse, seules celles-là sont franchement néoplasiques.

Il n’y a donc de véritablement spécifiques que-le petit semis de granulations cancéreuses, les condylomes vus par Langemeister, les noyaux carcinomateux décrits par Stœckel, les ulcérations creusant en profondeur, la végétation dont on aura reconnu les caractères néoplasiques.

Quant aux autres lésions, on les observe dans un certain

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nombre d’affections de l'utérus ou des annexes, retentissant sur la vessie, ou dans certaines variétés de cystite.

Au premier degré, il s’agit d’un simple refoulement, déterminant une saillie intra-vésicale. Ce refoulement est dû soit à la tumeur elle-même quand elle est très volumineuse, soit à une collection séreuse amassée à son voisinage, ce qui est un cas exceptionnel, mais dont Violet et Murard présente une observation intéressante. Mais on a décrit dans la rétroversion simple de l'utérus, dans les fibromes du col, dans les polypes fibreux utérins intracervicaux ou vaginaux de semblables déformations mécaniques du plancher vésical.

Une salpingite prolabée dans le Douglas peut également donner lieu à une voussure du trigone et à la saillie des orifices urétéraux. La rétroversion est d’un intérêt spécial, car elle complique assez fréquemment le cancer du col, et il ne faudra pas trop hâtivement attribué au cancer une saillie accentuée du plancher vésical, qui dépend en réalité d'une rétroversion utérine.

Nous avions fait les mêmes réserves à propos d’une de nos observations personnelles. Il s'agissait d’une femme atteinte d’un cancer du col au début compliqué d’une grossesse de 2 mois environ. Elle présentait à l'examen cystoscopique un léger soulèvement du bas-fond et un piqueté hémorragique, surtout près de l’uretère droit. Évidemment la réaction inflammatoire que décelait les petits placards rougeâtres était légère et correspondait bien au résultat du toucher vaginal: lèvre antérieure du col en

ectropion, col un peu déchiqueté, induré ; mais les culs-

de-sac étaient libres. L'utérus volumineux d’autre partpou-

vait expliquer la minime surélévation du plancher vésical.

Les déviations du plancher, les diverticules vésicaux, les plis de la muqueuse, relèvent bien souvent d’une salpingite adhérente à la vessie. Cruet a constaté la présence d'un diverticule vésical très prononcé dans un cas de salpingite anciennement fistulisée dans le rectum.

Enfin, dès que l'envahissement commence, la muqueuse se déforme, mais au début elle est elle-même respectée. Le néoplasme s’infiltre dans le muscle et la sous-muqueuse. On observe alors l’œdème soit diffus, soit à larges plis, soit bulleux. :

Cet œdème a toujours été considéré comme très important par tous les auteurs. Il n'est cependant pathognomonique dans aucune de ses formes. Kolischer a en effet - décrit l’œdème bulleux, à propos d’un pyosalpinx volumineux adhérent à la vessie. Il se montre dans les lésions inflammatoires des annexes, dans les fibromes de l'utérus enclavés dans le petit bassin, dans certaines cystites.

En effet, Bumm décrivit un œdème bulleux net en grappe de la paroi antérieure de la vessie chez une femme atteinte d'un abcès prévésical à la suite d’un accouchement normal. Cet œdème disparut d’ailleurs avec la régressiou de l’abcès. |

Cruet a observé de l’œdème bulleux de la vessie dans

un cas de fibrome de l'utérus rétroversé et enclavé dans le petit bassin, et de l’œdème du col et du trigone à plis pa-

rallèles dans un cas d’antéflexion utérine.

Bierhoff dit avoir rencontré l’œdème bulleux non seu-

lement dans le cancer du col de l'utérus, dans les salpin- . gites suppurées adhérentes à la vessie, mais encore dans le

prolapsus utérin, dans les cystites simples et blennorrhagiques, dans les urétrites, dans les ulcérations simples par brûlure de la vessie, dans le cancer de la vessie même.

Ce qui varie dans toutes ces affections c'est le siège de l'œdème: sur une paroi ou au niveau des cornes latérales dans les pyosalpinx ; sur les bords de l’ulcération ou autour du noyau néoplasique dans les ulcérations ou le cancer vésical. Dans les urétrites et dans les cyslites, c’est l’orifice du col et le sommet du trigone qui présenteront le maximum de lésions. |

De plus, l'œdème bulleux n’a pas tout à fait les mêmes caractères de transparence et de luminosité dans ces affections que dans le cancer utérin; les bulles sont plus rosées, plus opaques, alors que dans le néoplasme les bulles forment des élevures blanchâtres, opalines, tranchant plus nettement sur un fond rougeûtre.

= Nous avons dit au début de ce chapitre que ce n'était pas tout à fait la question posée à la cystoscopie que de lui demander de baser un diagnostic de néoplasme. Nous venons de voir, par quelques exemples, qu'en effet dans la grande majorité des cas, la cystoscopie était incapable d'affirmer la nature néoplasique de l'envahissement des parois vésicales. Dans la pratique la question se pose différemment. Le diagnostic de cancer du col a été fait par le toucher vaginal et par l'examen génital qui conservent toute leur importance et devront toujours être pratiqués de parti pris avant la cystoscopie. Plus même, l'examen histologique qui asuivi une biopsie a déjà décelé l'existence d’un néoplasme utérin.

Ce que l’on demande à la cystoscopie, c’est, suivant