HISTORIQUE — GÉNÉRALITÉS

Les traités parlent peu de l’état de la vessie dans l'étude des symptômes du cancer du col utérin. Schwartz signale en passant les troubles fonctionnels qui attirent rarement

l'attention de la malade et dont l'importance, nous le

verrons, est minime. Les auteurs de traités de gynécologie ne s'y arrêtent pas ; et on ne trouve mention de l’état

vésical qu’au chapitre d'anatomie pathologique. Ils con-

sidèrent l’envahissement vésical comme une complication et nul ne parle d’un examen endo-vésical capable de dé-

celer la réaction de la cloison vésico- -vaginale. Seul le

toucher rectal est fortement recommandé comme manœuvre servant au diagnostic.

Delbet dit qu'il ne faut pas manquer de pratiquer le

toucher rectal. Il permet quelquefois de sentir des noyaux situés dans les ligaments utéro-sacrés, et difficilement

accessibles par le vagin.

Au point de vue anatomo-pathologique, l'extension du

néoplasme utérin vers la vessie est longuement décrite.

La vessie est envahie par sa face profonde, soit directement, soit par l'intermédiaire de la cloison vésico-vagi-

EE

sis

NE

NSP A LE nale. De l’inflammation catarrhale se produit ; des îlots de muqueuse peuvent se sphacéler ou être rongés par le tissu morbide qui pénètre dans la cavité vésicale en établissant une fistule. f Les uretères à cause de leur voisinage sont très vite

comprimés par le développement du cancer. En effet au

heu de les refouler simplement comme le fait un corps fibreux, la néoplasie maligne s’assimile, pour ainsi dire, les tissus de proche en proche. La paroi de ces conduits est rarement ulcérée et une fistule urétérale produite. Le plus souvent, c'est d’un rétrécissement qu'il s’agit.

Le calibre des uretères étant diminué près de leur embouchure, ces canaux se distendent jusqu'aux bassinets par une accumulation constante d'urine, soumise à une haute pression. Cette dilatation est d’ailleurs en général aseptique : l'infection est rare. Sur 51 cas, Caron et Féré ne notent que 7 fois la pyélite suppurée.

Ainsi donc, nous venons de voir la propagation de l'infection urinaire ; catarrhe vésical, cystite, rare ainsi que nous le verrons, fistule vésico-vaginale, compression et dilatation urétérales, pyélite ascendante.

Cependant, ces complications sont tardives et arrêtaient l'intervention. Du moins pour quelques chirurgiens : car la discussion existait entre deux groupes d'opérateurs : ceux pour qui la vessie prise sous une forme quelconque est une raison d'abstention formelle ; ceux qui ne tenaient pas compte de l'état vésical pourvu que d'autre part, l'état général permit l'exérèse.

Le toucher vaginal donne des renseignements peu certains et peu capables de départager exactement ces deux

opinions contraires. Dans beaucoup de cas d’extension de la tumeur vers la cloison vésico-vaginale, l'inopérabilité est évidente : lorsque, par exemple un gros cancer

de la lèvre antérieure a envahi le cul-de-sac antérieur et:

s'est propagé plus ou moins largement à la paroi du vagin. Mais d’autres fois, surtout dans les tumeurs haut situées — cancer de l’isthme, cancer endo-cervical —— lorsqu'il n'existe comme sensation anormale au toucher qu'un certain degré d’induration ou de rétraction du culde-sac antérieur, l'hésitation est permise et il reste un doute au sujet des difficultés que présentera la séparation de la tumeur et de la vessie. Il y a donc un état de la vessie qui doit autoriser l'opération; et il ÿ a des cas où celui-ci est une contre-indication absolue.

| L'importance de l'exploration urinaire apparaît donc pour les uns ou les autres comme primordiale.

La cystoscopie en particulier est venue éclairer cette

question et la vérification de l'existence et du | mode de l’envahissement vésical apporte aux données cliniques un appoint sûr et peu discutable. La cystoscopie notamment a pu déceler des lésions vésicales que le simple examen clinique n’ayait pas montrées ; el d'autres fois, alors que d’après l'examen on avait cru à l'extension, la cystoscopie vint prouver l'intégrité de la vessie. Ce procédé a donc permis d'opérer des malades qu'on croyait inopérables et déclaré inopérables des malades qu'on voulait opérer. L'examen cystoscopique est donc venu compléter les données de l'examen clinique. Il reste, d’ailleurs, le moyen le plus simple de s'assurer de l’état de la cloison vésico-vaginale. Une série de travaux ont précisé, dans ces dernières

années, les aspects cystoscopiques de la vessie des cancé-

reuses. On a décrit des modifications de l’image normale de la muqueuse vésicale : on a constaté des déformations,

des plissements, de l’œdème bulleux ou linéaire ; on a vu

les diverses formes de congestion du bas-fond vésical, depuis le piqueté hémorragique jusqu’à la rougeur diffuse et intense. |

A la suite de Winter on est tombé d'accord sur ces

faits. Car c’est au chirurgien allemand que nous devons

l’ingénieuse idée de l'examen cystoscopique de la vessie dans le cancer utérin.

Et depuis ses recherches, plusieurs chirurgiens alle-

mands, Zangemeister, Stœckel, Schauta, Hannes, Bar-

ringer, Fromme confirmèrent ou contredirent les premières données mises en lumière par Winter. Ou du moins, s'ils ne mirent pas en doute les images aperçues au cystoscope, la discussion commença au sujet de l'interprétation de ces images. br

En France, ces travaux ne pénétrèrent pas tout d’abord. Le premier qui s’occupa de la question fut le Dr Georges Luys qui fit en 1909 une communical{ion au 2° Congrès allemand d’urologie sur l'examen de la vessie dans le cancer du col de l'utérus.

Cependant la discussion continuait à l'étranger. Les auteurs ne s'entendaient plus quand il s’est agi d'établir les rapports des lésions aperçues avec les divers degrés d’envahissement du néoplasme utérin. Il y eut bientôt deux partis nettement opposés. Les uns, avec Schauta, dénièrent toute valeur à l’examen cystoscopique de la vessie. Blum déclare, d’après sa statistique personnelle qu'au-

TES cune donnée exacte ne saurait en être tirée, car, dit-il, d’une part l'intégrité apparente de la muqueuse ne prouve pas que la vessie soit indemne, et d'autre part la constatation de l'æœdème, d’une vascularisation anormale, voire même des zones de rétraction n'est pas loujours synonyme de l'envahissement des parois. Et il insiste en répétant qu'au point de vue de l'indication opératoire, la cÿstoscopie ne peut en fournir aucune ; il attache au contraire beaucoup d'importance aux signes fonctionnels, et prétend qu'on devra toujours en tenir compte même en présence d’un examen cystoscopique négatif.

En face de ces chercheurs niant toute valeur à l’image cystoscopique, un autre parti, aussi déterminé, affirma que l'examen de la vessie et de sa muqueuse donnait des renseignements très exacts quant au pronostic opératoire. Se basant sur des statistiques considérables Hannes et Fromme, le premier avec 75 cas, le second avec 110 cas, reconnurent l'utilité de l’examen cystoscopique. Chaque fois qu'ils découvrirent des lésions de la muqueuse vésicale, et qu'ils ont pu affirmer que la cloison vésico-vaginale était envahie, chaque fois, ils ont eu à l'intervention des dissections laborieuses au voisinage de la vessie ; au contraire, dans les cas où le cystoscope ne révélait rien d’anormal, le temps opératoire du décollement de la vessie ne comportait aucune espèce de difficultés.

La discussion en Allemagne n’était pas close ; cependant la majorité des chirurgiens se rangeaient à l’avis si fortement motivé de Fromme et de Hannes.

En France, rien n'avait paru depuis 1909, lorsque P. Cruet entreprit de vérifier les assertions des auteurs alle-

et 73

ÉARRDObEE mands. Il le fit en un lumineux mémoire capable d’entrainer la conviction de l'utilité de la cystoscopie dans le cancer du col. Malheureusement il ne parut pas dès sa terminaison et J'avais déjà commencé l’étude de la question lorsque le mémoire de Cruet fut imprimé en janvier et février 1913 dans les Annales de Gynécologie el d'Obstétrique. Ce travail mettait la question absolument au point, de façon claire et impartiale. Dans le même moment, en février 1913, Violet et Murard publiait une courte étude sur le même sujet, travail inspiré par le Pr Pollosson qui en même temps que l'examen cystoscopique recommande vivement le toucher intravésical.

A ces deux seuls travaux français qui viennent d'attirer l'attention sur celte question, 1l convient d'ajouter un tout récent travail du Dr Georges Luys qui vient apporter le résultat des examens qu'il pratique dans ce but depuis 1908, dans le service du Pr Pozzi, à l'hôpital Broca (Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, juillet 1913).