VALEUR DE L'EXAMEN CLINIQUE

A. Le toucher vaginal. — Le toucher vaginal est évidemment la première manœuvre à effectuer à la suite de l'interrogatoire. Il permet de reconnaître la petite ulcéra-

tion indurée, siégeant en général sur une des lèvres, très près de l’orifice du col ; ou bien les bourgeons irréguliers, recouverts de fongosités sanguinolentes. On reconnait ensuite l'extension du néoplasme dans la profondeur ; on apprécie l'induration de la base des ligaments larges : enfin la mobilité de l’utérus, signe excellent de cette extension, sera décelée par le toucher vaginal aidé de la palpation abdominale.

Dans les cas faciles le toucher vaginal est suffisant. Qu'est-ce qu'un cas facile ? C’est celui où le col est mobile, où le cancer est limité. Cependant, Winter remarque avec raison que le col peut demeurer relativement mobile dans ces cas de cancer de la lèvre antérieure qui envahissent rapidement le septum vésico-vaginal. De plus, non seulement le col peut être mobile, mais le mur antérieur du vagin peut n'être induré en aucune de ses par-

ties : alors la cystoscopie viendra exactement démontrer

ART ES l'existence de lésions vésicales marquées, donc l'inutilité de l'opération, malgré une assez grande mobilité du col. Tous les auteurs s'accordent pour intervenir dans ces cas faciles où le cancer n'ayant pas dépassé les limites du col, celui-ci conserve sa mobilité. Mais quand l'infiltraüon s'étend à la paroi vésico-vaginale, les avis sont partagés. | *& .& Que les culs-de-sac soient entrepris en un point, dit Bouilly, que le vagin soit déjà un peu touché, que la base du ligament large soit déjà envahie, et l'opération est frappée d'avance de stérilité. Ce sont ces cas limites qui donnent les plus mauvais résultats, alors qu'en apparence les conditions paraissent excellentes. » Second, et la plupart des chirurgiens français partagent cet avis. Par contre, les chirurgiens allemands accordent une bien plus grande marge à l'indication opératoire. D'après Winter «on peut pratiquer l'hystérectomie vaginale toutes les fois que le cancer n’a pas dépassé l'utérus, mais on opérera encore quand les culs-de-sac vaginaux sont envahis, quand le tissu péri-cervico-vaginal est atteint, quand il existe déjà quelques trainées néoplasiques dans le paramètre. On s’abstiendra, au contraire, quand l'infiltration s'étend jusqu'à la paroi latérale du bassin ».. Schauta va plus loin : est justifiable de l’extirpation totale élargie tout cancer utérin, même s’il s'étend jusqu'à la paroi pelvienne, à condition de se montrer tant soit peu mobilisable pendant le sommeil chloroformique. Gusserow, Fritsch sont du même avis.

L'histologie est venue donner la clef de ces divergences

apparentes. IL y a des paramètres qui paraissent totale-

CLONE ME Sx

ment envahis, alors que l'examen histologique révèle leur complète liberté. La réciproque est également vraie. Mais il n’y a là aucune raison valable de mettre en doute la valeur de la cystoscopie, ainsi que le fait Stœckel qui remarque que des paramètres infiltrés ne s’accompagnent d'aucune lésion vésicale, alors que dans d’autres cas, un simple noyau de la lèvre antérieure est voisin d’un carcinome de la muqueuse vésicale. Il n’y a donc pas de parallélisme entre les lésions vésicales et l'étendue apparente du néoplasme. |

Mais ces lésions sont évidemment des lésions inflammatoires. L'envahissement du paramètre est rarement néoplasique. Ces infiltrations induisent en erreur le chirurgien, surtout trompé par son toucher vaginal. De même, l'opération peut’venir prouver que le côté réellement infiltré par le cancer n’est pas toujours celui qui, au point de vue clinique, semblait le plus atteint. Cruet en cite un exemple typique. Infiltration de la base des ligaments larges beaucoup plus marquée à gauche et c’est à droite que la dissection des uretères fut le plus pénible.

Donc, l'extension clinique apparente des lésions est souvent trompeuse, et avant de déclarer un cancer inopérable, il faudra être bien certain de l’envahissement réel de la véssie et des uretères par le néoplasme. Or seule la cystoscopie pratiquée systématiquement permet d’arriver à cette conclusion qui est celle de Winter, Zangemeister, Fromme, Hannes, Cruet.

B. Le toucher rectal. — De même que le toucher

vaginal renseigne inexactement sur l’état du paramètre,

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de même le toucher rectal que l’on ne doit pas négliger de pratiquer, doit être interprété avec beaucoup de réserves. Cependant, il aurait une plus grande valeur. Comme par son intermédiaire on pénètre plus avant Jjusqu'aux parois latérales du bassin, on juge plus facilement de l’état des ligaments larges. La compression d’un ou de deux uretères sera prévue dans une certaine mesure.

Mais la même conclusion persiste, et elle peut s'appliquer

à la valeur de l'examen clinique : ilne faut pas s'appuyer

uniquement sur lui, puisque l'infiltration du paramètre supposée n'est pas toujours en rapport avec les difficultés | opératoires.

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