C. Dela sténosedesuretères, parle cathétérismeurétéral

Elle apporte ainsi des données exactes, précises et constantes, qui s'ajoutent aux renseignements indirects et

insuflisants.

A. Modifications d’aspect des orifices urétéraux. — La recherche des orifices donne souvent heu à quelques remarques. Ceux-ci peuvent rester à plat, sans aucune modification, sur un plancher bombé, ou s’étaler au contraîre à sa surface. Ils peuvent être déviés par suite du bombement du plancher vésical, rejetés latéralement ou en haut. Ils peuvent être difficiles ou impossibles à voir, cachés dans le fond d’un sillon ou masqués par des bulles d’œdème. Ils sont souvent entourés d’une muqueuse altérée, vascularisée, rouge, œdémateuse. Dans tous ces cas, ce sont les modifications vésicales déjà signalées qui déterminent le pronostic opératoire.

Plus souvent, l’orifice urétéral est bien visible, étalé, élargi : il faut se méfier de ces uretères béants à l’embouchure, qui présentent souvent une sténose en amont.

Zangemeister et surtout Fromme insistent beaucoup sur.un aspect particulier de l'orifice urétéral auquel ils attribuent une grande importance. Il s'agit de la saillie des orifices urétéraux qui ressemblent alors à un volcan. C’est ce que ces auteurs appellent l’ « Ureterenwulsten ». Une petite éminence blanchâtre, comme œdémateuse, porte à son pôle l’orifice urétéral. Cet œdème de l’'embouchure urétérale indiquerait à coup sûr une forte compression, voire même un envahissement cancéreux du canal. Mais si l’uretère s'ouvre sur une petite colline dont la muqueuse est peu sensiblement modifiée, mais seulement

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un peu plus richement vascularisée, il s’agit d’un signe d’envahissement à son début.

‘€ Cette tuméfaction œdémateuse des uretères, dit Fromme, je l'ai observée dans 11 cas; 7 fois elle était combinée à l’œdème diffus du plancher, et 4 fois elle était si prononcée que les autres modifications de la vessie passaient au second plan. Or, chez 10 de ces malades, la dissection de l’uretère correspondant, comprimé par du tissu inflammatoire, fut difficile ; 4 fois je pus constater une forte dilatation de l’uretère et 3 fois de l’infiltration néoplasique de cet organe qui entraîna sa résection et sa réimplantation dans la vessie. »

Violet et Murard, dans deux cas, ont vu cette même surélévation de l'orifice coïncider avec un rétrécissement serré et des adhérences dont la libération fut pénible.

Marion confirme la valeur de ce signe, qu'il a retrouvé dans plusieurs cas d'anurie par cancer utérin.

Enfin, dans des cas exceptionnels, le cystoscope montrera, comme chez une malade de Violet et Murard, des bourgeons néoplasiques faisant saillie à travers un orifice uretéral et témoignant de l’envahissement cancéreux de ce conduit.

B. Modifications de l’éjaculation urétérale. — Pour Cruet, ces modifications sont plus intéressantes que les précédentes, car ce sont elles qui traduisent le mieux la compression ureterale.

Il faut se souvenir que l’éjaculation des deux uretères n’est pas simultanée, les deux uretères fonctionnant l’un

après l’autre, et que l'intervalle, qui sépare, pour un

: — 80 — uretère, deux éjaculations n’est pas toujours le même et varie de 12 à 13 secondes à une minute, dans les cas extrêmes, d’après Stœckel. De plus, à l’état normal, l'éjaculation d’un côté n'est jamais, dans l’ensemble, plus rapide que celle du côté opposé.

D'après Zangemeister, du côté comprimé, leSetde l'urine est particulièrement fort, tandis que l'intervalle entre deux éjaculations augmente : ce qu'il explique par une hypertrophie musculaire des tuniques de l’uretère au-dessus du point comprimé.

Stœæckel dit qu'il est impossible de savoir si cette compression est produite par des adhérences inflammatoires ou néoplasiques. Il en est de même, ainsi que nous l'avons vu, pendant l'opération, où souvent il est impossible de distinguer entre elles les deux variétés d’adhérences. Cet auteur prétend même qu'il a observé des cas d'envahissement néoplasique de l’uretère avec éjaculation normale.

L’éjaculation peut encore être irrégulière et fractionnée par des spasmes de l’orifice et on note souvent un défaut de plissement de la muqueuse vésicale après l'éjaculation. Cruet a pu prévoir, en constatant ces anomalies avant l'opération, et contrairement aux résultats du toucher, de quel côté la dissection de l’uretère présenterait des difficultés.

Par contre, Violet et Murard dénient toute significaüon aux anomalies de l’éjaculation urétérale. Ils ont observé des cas, où malgré une rétention urétérale, l’éjaculation se faisait normalement, expliquant cela par ce fait que l’éjaculation est fonction, non pas du calibre du conduit, mais de la tonicité de sa couche musculaire.

En OR TR

Ils ont également pratiqué quelques essais de chromocystoscopie qui ne leur ont donné aucun résultat appréciable.

C. Cathétérisme des uretères. -- Le cathétérisme des uretères est un moyen plus sûr de déterminer les lésions de ce canal. Il a surtout été Préque par Violet et Murard et par Luys.

Il permet de vérifier l'intégrité du conduit et aussi, par la récolte de l'urine des déux reins, d'apprécier leur fonctionnement et de compléter Les renseignements cliniques.

La sonde reconnaît le retrécissement, unique ou quelquefois multiple, qui siège toujours dans la base du ligament large, c'est-à-dire à une distance -de l'embouchure variant de 1 à 6 centimètres : suivant le degré de sténose, elle passe à frottement ou elle est arrêtée.

Dans ce dernier cas, on est souvent surpris de constater qu'il s'écoule du pavillon delà sonde une certaine quantité de liquide clar de façon continue qui peut atteindre 20 ou 30 centimètres cubes. C’est que l'instrument vient d'évacuer une petite rétention urétérale en amont de la stricture.

D'autres fois, après le passage plus ou moins difficultueux de un ou plusieurs retrécissements, la sonde se trouve irremédiablement arrêtée un peu au-dessus du méat. Il s'est réalisé uné exclusion d’un rein.

Ces différentes constatations, disent Violet et Mu- rard, ont une HApoAnCe considérable : elles peuvent indiquer le mode de propagation des néoplasmes à extension asymétrique, et les échantillons d'urine prélevés permettent d'apprécier la valeur fonctionnelle d’un rein

RARE PAU quand l’uretère du rem opposé est englobé, et qu'on peut être amené à faire, selon les cas, l'implantation ou à la rigueur, l'exclusion par ligature. »

Ces auteurs rapportent en effet une observation, où au cours de l’évidement pelvien, l’uretère envahi dut être ligaturé, et où cela fut possible grâce à l'endoscopie qui avait été pratiquée auparavant. Plus d’un an après l'intervention, la malade va bien et mène une vie normale.

Ce dernier mode de renseignement doit prendre une plus grande place dans la recherche cystoscopique du diagnostic de l’opérabilité d’un cancer de l'utérus.

Nous allons rapidement examiner la statistique de Cruet, celle de Violet et Murard, et la nôtre.

1° Statistique de Cruet. — Cet auteur parle surtout de l’éjaculation urétérale. Il a examiné 10 cas de cancers opérables et 17 cas de cancers inopérables.

A. Cas opérables : | 4 fois l’éjaculation était normale et égale des deux côtés.

2 fois elle était irrégulière et un peu retardée des deux côtés.

1 fois retardée d'un côté, irrégulière et spasmodique de l’autre. | 2 fois l’éjaculation était nettement retardée d’un côté. 1 fois elle était invisible d’un côté à cause de la présence d’œdème bulleux, et retardée de l’autre côté. Voici les constatations que l’auteur fait en comparant

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les résultats de la cystoscopie avec les résultats cliniques

et les résultats opératoires ensuite, ‘du moins pour

7 observations plus intéressantes.

Dans trois observations, où l’éjaculation était normale,

malgré l’induration d’un cul-de-sac, constaté au toucher

. vaginal, la cystoscopie permit de mettre hors de cause

l'uretère correspondant, en reconnaissant à l’origine de

l'induration, une fois une annexité dans les deux autres

cas, un peu d'épaississement inflammatoire du paramètre, mais épaississement lâche ne comprimant pas l’uretère.

Dans deux cas, où l'éjaculation était un peu retardée des

. deux côtés, la cystoscopie prévit la dissection plutôt délicate des deux uretères, qui fut confirmée par les difficultés au cours de l'opération ; dissection difficile, libération incomplète, hémostase difficile au niveau du paramètre.

Enfin dans deux cas opérables, mais où l’éjaculation était retardée d’un côté nettement, la libération des uretères fut de même pénible.

L'examen cystoscopique a donc permis de prévoir la difficulté opératoire dans les cas opérables ; confirmant dans certains cas l'exploration clinique, l'infirmant au contraire dans d’autres cas.

B. Cas inopérables : L'examen cystoscopique dans ces cas est surtout intéressant et instructif quand on a affaire à des cas où celui-ci n’est pas en apparence d’accord avec la clinique et ne montre dans certains cancers inopérables qu'un bombement du trigone simple ou compliqué de vascularisation anormale.

Cruet divise ses 17 cancers inopérables en 3 catégo-

res : Dans la première, il range les cas d'orifices urétéraux

absolument invisibles : l’étude de l’éjaculation n’a aucun t .

intérêt. | Dans une seconde, ce sont les orifices qui subissent des modifications d’aspects caractéristiques. Mais l’état du plancher vésical qui les accompagne a déjà démontré l'inopérabihté. Il n’y a là qu'une confirmation de plus. L'auteur insiste alors sur deux signes : le spasme de l'orifice urétéral et le défaut de plissement de la muqueuse

après l’éjaculation. 2

RÉ ’ 7 4 "3 + Dans la troisième enfin, il fait rentrer les 5 cas de can-

cers inopérables, où la vessie montrait des lésions légères

sanguines. Ici, la cytoscopie urétérale a révélé des signes de compression (retard, irrégularité de l'éjaculation, spasme orificiel), notamment dans les 3 observations où le néoplasme s’étendait vers la cloison recto-vaginale ou vers

les culs-de-sac latéraux.

2° Statistique de Violet et Murard. — Elle confirme les

données précédentes, en y ajoutant la notion de rétention

urétérale, découverte par le cathétérisme des uretères. Les indications ont surtout été tirées de l’état de la muqueuse vésicale, mais les renseignements dus à l'examen des uretères ont appuyé les conclusions de l'examen cystoscopique. Et ils ont bien fait prévoir les difficultés opératoires. !

Sur 16 cancers opérables, les lésions se répartissent ainsi :

6 fois où les uretères furent trouvés normaux.

10 fois ils furent le siège de modifications diverses.

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1e O0 tre Et le récit de l'opération signale exactement dans les mêmes proportions les difficultés de technique. 6 fois il n’y eut aucun incident opératoire.

10 fois la dissection des uretères fut plus ou moins pénible et accompagnée de résection de la vessie ou de ligature du conduit.

Parmi ces 10 cas de complications opératoires, Les modifications des orifices urétéraux furent les suivantes : 2 fois l’orifice urétéral formait une sallie, semblable à celle d’un cratère volcanique.

1 fois 1l fut trouvé béant et dilaté.

3 fois la sonde arrêtée à 2 ou 6 centimètres démontrait ou une sténose complète ou une rétention urétérale. 4 fois l’orifice était invisible sous un œdème plus ou moins localisé. | c Sur 5 cas de cancers imopérables, et inopérables surtout, comme nous l’avons vu, à cause de l’état du plancher vésical, l'examen des uretères amena des constatations identiques à 2 fois le rein était gros et nettement perceptible. 1 fois sténose à 2 centimètres de l’orifice.

1 fois rétention urétérale à 6 centimètres du méat. 1 fois l'orifice placé sur une éminence œædémateuse et

où il y a également une rétention à 5 centimètres:

3° Statistique personnelle. — Parmi nos observations, 7 furent reconnues opérables et opérées, et 10, dont l'examen cystoscopique fut négatif, ne furent pas opérées. Cela fait 17 cas opérables. L'examen des uretères n’est

venu nullement contredire cette manière de voir :

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15 fois les uretères furent normaux.

1 fois l’orifice était un peu élargi.

1 fois il y avait un petit rétrécissement à 3 centimètres du méat.

S'il y eut des incidents opératoires, nous les avons notés plus haut, et ils ont été dus à un état plus ou moins congestionné du bas-fond vésical.

Sur 20 cas inopérables, 3 furent opérées. Les 17 autres malades, déclarées inopérables à l'examen de la muqueuse vésicale, ne furent pas opérées.

5 fois les uretères étaient normaux.

11 fois les orifices étaient invisibles sous les boules d'œdèmes ou disparaissaient derrière un gros œdème diffus.

2 fois l’éjaculation était retardée, l’uretère rétréc1.

1 fois 1l était saillant et ulcéré.

1 fois le rein était percepüble.

Il faut remarquer que les 5 cas d'uretères normaux, ‘étaient surtout au point de vue de leur éjaculation. Et dans ces cas, l'œdème qui existait au niveau du plancher vésical y était circonscrit assez nettement sous forme d’une bande ou de quelques bulles.

En résumé, l'examen des orifices urétéraux, dans les cas cliniquement inopérables, ou démontrés inopérables par l’état du plancher vésical, n’a qu'un intérêt documentaire. [l ne rendra de services appréciables que dans les cas douteux où l’on n’est pas exactement fixé sur l’état

du bas-fond.

En tout cas, les signes de compression urétérale nette

a RP ELE et surtout de striction du conduit, découvertes par le cathétérisme des uretères, viendront renforcer le diagnostic de non-intervention, quand le plancher vésical ne présente que des modifications légères, et à plus forte raison quand le bas-fond aura déjà été reconnu très envahi ou

nettement cancéreux.