FE PES

pour l'expliquer autre que les lésions rencontrées dans la pollakiurie légère. Quant à la cystite, sa valeur est mise en doute par ce fait que chez deux de nos malades cliniquement inopérables, ils ne présentèrent aucun trouble de la miction alors que chez deux autres malades parfaitement opérables la cystite existait légère, mais accompagnée de douleurs et d’une sensation appréciable de chaleur. De plus, elle se fait quelquefois attendre fort longtemps. Il en est de même pour les hématuries, qui sont dues à la pénétration du néoplasme dans la vessie. Cependant Winter et Stæckel ont signalé des hématuries dans des cas de petits cancers de la lèvre antérieure du col où celui-ci avait conservé sa mobilité.

Les auteurs sont d’ailleurs en général d'accord sur la ‘rareté de la cystite. Frantz ne la relève qu'une fois sur 45 cas. Zangemeister écrit : € La cystite ne se montre qu’assez tard, plus tardivement encore les hémorragies, bien après le commencement de l’envahissement de la vessie par le néoplasme. Quant au fonctionnement des uretères, il n'est pas troublé jusqu'à un stade avancé, même quand ils sont englobés par du tissu cancéreux. » |

Ce qu’il faut conclure de tout ceci, c'est que cancers opérables ou inopérables ne s'accompagnent bien souvent et indistinctement que de troubles urinaires légers.

Y a-t-1l lieu de prolonger l'exploration urinaire ? Nous ne le croyons pas. Violet et Murard conseillent la recherche des reins. L’exploration manuelle peut révéler une’ augmentation de volume, une hydronéphrose par compression urétérale ; dans plusieurs de leurs observations, la constatation d’un gros rein a fait rejeter l'inter-

sr N rene

vention. Dans un seul cas, nous avons constaté l’augmentation du rein. L'examen de l'urine et la présence de

l’albumine renseigneront d’ailleurs mieux au sujet d’une

lésion rénale.

La séparation des urines ne peut avoir ici que des ap-

plications restreintes. Nous verrons que le cathétérisme

des uretères est la manœuvre nécessaire et complémentaire de la cystoscopie ; il suffit amplement à nous renseigner sur leur perméabilité et leur éjaculation. La cystoscopie nous montrera directement la façon dont chacun des uretères donne ; et ce n'est que dans le cas d’une lésion rénale soupçonnée qu'il y aurait intérêt à connaître les urines séparément, surtout au point de vue de l'analyse chimique. Mais la séparation des urines ne doit pas être recommandée parce que c'est une opération un peu brutale et l'instrument tombant sur une muqueuse envahie par le néoplasme ou simplement enflammée risquerait de la faire saigner, ce qui ôterait tout prétexte à la recherche des urines séparées.

Enfin si une hydronéphrose est soupçonnée, il y aurait intérêt à rechercher la capacité du bassinet. Mais c'est l'exploration rénale qui entre alors en jeu et cela sort de notre sujet.

Il est cependant un dernier moyen de contrôle, quand on veut apprécier l'étendue de l’envahissement, le degré de la souplesse de la muqueuse vésicale et qui dans les cas douteux peut rendre des services. Nous voulons parler du {oucher intra-vésical, après dilatation préalable

de l’urètre. Le Pr Aug. Pollosson le recommande vive-

ment. Il permettra au doigt de suivre pour ainsi dire les

Tan

. Re process en A d' ‘après fe CARE at

plissement de la : muqueuse, son épaisseur, sa résistance à

[et même en largeur, en faisant apprécier l'étendue de

5 l'induration au niveau des tissus ES Re

Mais nous l'avons dit, ce n'est à. qu’ ‘une indication

complémentaire à à rechercher. La cystoscopie reste le vrai

etle meilleur moyen de se rendre compte de l’ ‘opérabilité SNS

ci À de la lésion cervicale. ll faudra donc F employer systéma-

TN à “iquement et l’ l'accompagner du cathétérisme des uretères. 2,

| Nous allons en décrire la valeur et les renseignements | ne

que l on en tire dans les chapitres suivants. RAS

TS

LA CYSTOSCOPIE

La cystoscopie consiste dans l’examen de la muqueuse vésicale fait sous le contrôle de la vue avec des instruments optiques spéciaux par les voies naturelles, sans ouverture chirurgicale de la vessie. Elle est la plus parfaite méthode d'exploration de la vessie, dit Marion. Elle complétera, en les précisant, les données cliniques ou instrumentales obtenues sur une affection présumée ; et dans bien des cas elle fera découvrir une lésion que l’on ne soupçonnait pas, ou modifiera un diagnostic établi d'après les autres explorations vésicales.” Elle est donc devenue une annexe fondamentale de la chirurgie. Son étendue est vaste déjà ; et voilà que nous l'appelons à l’aide de la gynécologie.

La valeur de la cystoscopie sera démontrée par l'exposé des lésions rencontrées et des indications au sujet de l’opérabilté que l’on peut en ürer. Mais il importe d'affirmer tout de suite son importance, sa nécessité dans le diagnostic de l’opérabilité du cancer. Et nous insistons au début sur le gros avantage que présente au point de vue opératoire la cystoscopie. Les larges exérèses vésicales, les dis-

sections de l’uretère seront prévues et ne paraîtront pas

Pr PE

comme une de ces hardiesses chirurgicales qui craignent de laisser le malade sur la table d'opération. L'intervention y gagnera en sûreté et en rapidité : on commencera par l'uretère sacrifié à son entrée dans le paramètre. La vessie sera ouyerte en un point de sa paroi postérieure saine, tout en se tenant peu éléigné de l'induration néoplasique. Dès lors, dans l'étendue de la résection vésicale on se laisse guider par les lésions que l’on a sous les

yeux et on termine parune implantation urétérale métho-

dique en un point sain dela vessie. Ceci pour les cas à la limite extrême de l'opérabilité. Mais dans les cas plus

simples, le chirurgien sera averti que la réaction inflamma- P 5 q

toire a atteint la vessie et ne sera pas étonné de rencontrer

des adhérences plus ou moins prononcées. Il y a là un avan-

tage technique dont il faut tenir compte à la cystoscopie.

La cystoscopie peut se pratiquer de deux manières différentes : une première consiste à regarder la muqueuse vésicale non pas directement, mais à travers un prisme: cest la cystoscopie à prisme. L'autre, plus simple, consiste à examiner la vessie directement sans renversement d'images à travers un simple tube droit: c’est la cystoscopie à vision directe.

Notre intention n’est pas de faire ici le procès de l'une ou de l’autre : Nos observations personnelles et celles de la clinique du Pr Pozzi ont été faites avec le cystoscope à vision directe du Dr Luys. Nous n'avons qu'à nous féliciter de cet appareil, et les images nettes, précises et suffisamment étendues qu'il donne de l’intérieur de la vessie sont tout à faits comparables à celles qui ont été publiées par les

divers auteurs.

Fi a

st

A RTGS

ER les LPO ER TO

ET

Re

Fr