FIBREUX

Le débridement du col a pour but d'en agrandir l'ouverture, et de permettre soit l'expulsion plus facile d'un polype qui se présente de lui-même à l'orifice, soit l'accès de la cavité aux manœuvres du chirurg*ien.

Louis, dans les mémoires de l'Académie de cnirurg-ie, avait bien indiqué la possibilité d'extraire les corps fibreux pétrifiés en débridant le col à la manière de la vessie dans l'ojiération de la taille. Toutefois c'est Dupuytren (1) qui paraît avoir, le premier, employé cette opération d'une façon rég-ulière, et qui l'a préconisée en opposition avec la dilatation, à l'aide delà racine deg-entiane ou de l'épong-e préparée. Suivant cet illustre chirurg'ien, ce dernier moyen, larg-ement usité de son temps, serait une cause fréquente de métro-péritonîte, et il en cite un exemple suivi de mort.

On trouvera dans la thèse de concours de Jarjavay (2) des détails étendus sur les procédés nombreux proposés pourcette petite opération; nous n'y insisterons pas. Nous nous bornerons à rappeler que tantôtles chirurg-iens ont opéré de dehors en dedans (Dupuytren), tantôt de dedans en dehors (Velpeau). Ce dernier procédé exige des précautions pour ne pas faire d'échappées, soit du côté

(1) Clinique chirurgicale. Paris, 1839, t. IV, p. 360. .

(2) Des opérations applicables aux corps fibreux de Vutérus. Paris,

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de la vessie, soit du côté du péritoine, selon que l'instrument est porté sur la lèvre antérieure ou sur la lèvre postérieure. Quand on coupe selon le diamètre transversal du col, c'est-à-dire vers les commissures, le vaffin peut être intéressé, ainsi que son plexus veineux . Les échappées sont d'autant plus faciles, que le tissu du col est plus compacte et plus dur.

Louis avait imag-iné pour ce débridement une espèce de lilhotome, dont l'emploi est complètement abandonné. On se sert habituellement soit d'un bistouri boutonné, soit simplement de ciseaux qui ont, nous semblet-il, l'avantag-e de faire une section moins nette et moins saig-nante, et de ne pas exposer aux échappées. Le spéculum de Sims suffira parfois pour permettre de voir ce qu'on fait, et s'il en est besoin, p»ur faciliter l'opération on aura recours à l'abaissement de l'utérus, qui, suivant les remarques de M. Depaul, est sans inconvénients, quand il est opéré sur une matrice saine, doucement et prog'ressivement (1).

M. Hug"uier faisait usage d'un procédé compliqué, pour lequel il employait un couteau et un cathéter (2).

Le débridement doit de préférence être multiple, porter sur plusieurs points de la circonférence du col, afin d'éviter de donner à chacune des incisions des dimensions dang-ereuses.

Certes nous reconnaissons tout ce qu'il y a d'utile et d'expéditif dans ce procédé, le débridement du col; et nous regardons l'indication de l'appliquer comme formelle, lorsqu'il y a menact d'hémorrhag'ies mortelles et

('I) Builet. Soc. de chirurgie. 1868, p. 284. (2) Voie Jarjavay, lue. cit., p. 51-53.

urg-ence de débarrasser l'utérus d'un polype ou d'un corps fibreux en train de se pédiculiser ; toutefois, nous pensons avec M. Courty (1) qu'on peut^ le pins souvent, s'en passer. La dilatation mécanique, dont Dupuytren avait exag-éré les dang^ers, pourvu qu'elle soit pratiquée avec les ménag-ements convenables, associée à l'usag-edu seigle erg-o té, suffit, le plus souvent, pour les fibroïdes sous-muqueux comme pour les polypes, à permettre la pénétration des doig*ts et des instruments dans l'utérus.

L'observation suivante est un exemple des avantag-es qu'on peut retirer du débridement du col, dans ces conditions nettement déterminées :

Observation extraite des Leçons sur les maladies des femmes, par T. Gallard. Paris, 1873. p. 562.

La malade dont il s'agit, née en 1824, exerçait la profession de couturière et avait eu trois enfants. Elle entra pour la première fois dans mon service à l'hôpital Lariboisière le 20 février 1858, puis en 1863, pour des accidents survenus du côté des organes génitaux, accidents que j'avais cru pouvoir attribuer à une métrite chronique, et qui s'étaient amendés sous l'influence du traitement que j'avais alors conseillé. Je m'arrêtai au même diagnostic au mois de février 1867, et jusqu'au 2 mai suivant, n'ayant constaté rien autre chose qu'un peu de tuméfaction de l'utérus, qui était lourd, enclavé et légèrement douloureux à la pression, je prescrivis seulement des douches et des affusions froides alternant avec des applications de teinture d'iode. Il s'ensuivit un peu de soulagement, et la malade quitta l'hôpital sans que nous eussions reconnu chez elle une autre affection. Cependant un phénomène important s'était produit depuis quelques mois, qui aurait dû attirer notre attention; il y avait des métrorrhagies abondantes ayant d'abord débuté au moment des règles, puis s'étant prolongées dans leur intervalle, à ce point que l'écoulement sanguin était presque

(1) Trailé pratique des maladies de l'ulérus, 2" édition. Paris, 187"2, p. 955.

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continuel, et que dans les intervalles il était remplacé par delà sérosité roussâtre non odorante. Ce qui m'empêcha tout d'abord de saisir la véritable signification de ces symptômes, c'est qu'au toucher le corps de l'utérus était uniformément dilaté et ne présentait aucune bosselure, je ne songeai donc aucunement à l'existence d'une tumeur libreuse, et l'idée de cette affection ne me vint pas davantage, lorsqu'au bout d'un mois la malade rentrant à l'hôpital, J9 juin 1867, je pus constater par le toucher les mêmes signes que précédemment. Le spéculum me montrait alors un col régulier, sans ulcérations, sans dilatation anormale, et l'hystéromètre pénétrait facilement et sans rencontrer le moindre obstacle, jusqu'à une profondeur de 7 à 8 centimètres.

Ce ne fut que quinze jours plus tard (2 juillet), en pratiquant à nouveau le toucher, que je perçus enfin des signes propres à m'éclairer ; cette fois le col était entr'ouvert, et je pus introduire mon doigt dans sa cavité. Je sentis alors une tumeur dont il ne m'était pas possible d'apprécier les dimensions, qui se présentait au bout de mon doigt et fuyait devant lui, lorsque je la pressais pour en étudier la consistance et les contours.

Imbu, comme je l'étais, de l'idée que je ne pouvais avoir affaire qu'à une métrite chronique, je pris cette tumeur pour un polype muqueux, ou pour un kyste glandulaire, un œuf de Naboth d'un volume un peu exagéré. D ins un cas comme dans l'autre il fallait l'enlever, et il était tout au moins indispensable de mettre cette tumeur à découvert pour se bien fixer sur sa nature et sa situation exacte. C'est dans ce but que je dilatai le col avec de l'éponge préparée, l'application n'en fut ni difficile, ni douloureuse, et dès le lendemain je trouvai une dilatation du col telle que mon doigt put facilement être introduit pour explorer la cavité utérine. J'y trouvai une tumeur,ayant le volume d'une grosse noix, que je pus contourner dans toute sa moitié inférieure sans qu'il me fut possible d'atteindre son pédicule. Le lendemain l'orifice était refermé; et alors ne pouvant plus introduire le doigt, je m'assurai au moyen de l'hystéromètre que l'insertion de cette tumeur se faisait très-haut dans la cavité utérine, sans qu'il me fût possible de préciser davantage.

J'étais cependant dès lors fixé sur la nature fibreuse de la tumeur et sur la nécessité de l'enlever ; aussi tous mes soins tendirentils à chercher les moyens de rendre cette ablation plus facile en facilitant l'issue de la tumeur fibreuse hors de la cavité utérine et son passage dans le vagin. C'est dans ce but que j'administrai le

seigle ergolé, mais inutilement. L'utérus se referma pendant l'intervalle des règles pour ne s'entr'ouvrir qu'au moment des époques menstruelles, et encore la tumeur ne fut-elle pas toujours alors partaiteraent accessible. Je fis une seconde dilatation artificielle avec l'espoir d'en profiter pour procéder à l'extraction ; mais je jugeai alors qu'il serait imprudent de pousser plus loin mes tentatives, et j'y renonçai au moins pour le moment.

Après une nouvelle métrorrhagie, la malade profita d'une période de rémission pour quitter l'hôpital (16 aoiit) et aller passer quelques semaines à l'asile de convalescence du \ésinet. A son retour les pertes duraient encore et elle passait à peine huit jours chaque mois sans avoir de métrorrhagie. En même temps elle voyait persister les douleurs abdominales, elle éprouvait une pesanteur périnéale insupportable, elle pâlissait et ses forces s'épuisaient de jour en jour.

L'année suivante (4 août 1868), elle rentra de nouveau dans mon service, à l'hôpital de la Pitié; à ce moment, le col était dilaté, et au spéculum on voyait le polype qui proéminait entre les lèvres de l'orifice.

La dilatation da col atteignait la largeur d'une pièce de deux francs. Des douleurs expultrices semblables à celles de l'accouchement se faisaient sentir; elles durèrent tl'ois ou quatre jours, et la tumeur remonta ensuite, malgré l'administration répétée de l'ergot de seigle à la dose de 2 gr. par jour.

A la période menstruelle suivante (5 septembre), l'hémorrhagie se renouvela plus abondante pendant quatorze jours, et ne cessa qu'après de nombreuses applications de glace. Le mois d'après (6 octobre), nouvelle métrorrhagie avec léapparition du polype.. M. Cadet de Gassicourt, qui me remplaçait, fit avec lapointe d'une lancette quatre petites incisions sur le col, il n'obtint pas de dilatation; au bout de huit jours le polype remonta et finit par disparaître, pour ne se montrer qu'à l'époque menstruelle suivante, qui se trouva retardée et eut lieu seulement le 16 novembre.

Ces apparitions répétées du polype utérin me firent songer à profiter de l'une d'elles pour procéder à l'extirpation de la tumeur. Il s'était écoulé une année depuis que j'avais précisé mon diagnostic au moyen de l'éponge préparée, du toucher et de l'hystéromètre ; j'avais inutilement attendu que les contractions utérines allongeassent le pédicule et permissent à la tumeur de faire saillie dans

le vagin; la descente n'avait pas eu lieu et la tumeur n'avait jamais dépassé l'orifice du col.

Mais les hémorrhagies étaient incessantes, l'anémie devenait plus profonde et les forces diminuaient; je me décidai enfin à l'extraction de la tumeur, que je fis le 25 novembre 1868.

La veille, j'avais, avec de forts ciseaux, pratiqué deux larges incision latérales sur les lèvres du col, pour permettre à la tumeur de s'engager davantage. J'introduisis le doigt à travers l'orifice élargi par cette double incision, et quoique j'eusse beaucoup de peine à atteindre jusqu'au fond de la cavité utérine pour limiter la base de la tumeur, qui était fort épaisse, je pus cependant acquérir la certitude que son implantation se faisait à la partie supérieure de la cavité utérine, et près de la corne droite de l'utérus.

Comme il était très-difficile de manœuvrer dans la cavité utérine remplie par la tumeur, je ne pus me servir des ciseaux courbes comme j'en avais l'intention, car je craignais de perforer l'utérus; aussi après avoir donné deux ou trois coups de ciseaux seulement, sur le côté droit du pédicule je me décidai à l'enserrer avec une anse de fil métallique. Cette manœuvre fut assez diflicile pour deux raisons : d'abord à cause de la profondeur à laquelle il fallait agir ; puis parce que les pinces de Museux avec lesquelles j'avais saisi le polype, le déchiraient et qu'à chaque instant il glissait sous mes doigts. Mais dès que l'anse de fii fut posée autour du pédicule, il me suffit de 5 à 6 minutes pour opérer, en me servant du serrenœud de M. Maisonneuve, la section complète de ce pédicule au niveau même de son point d'implantation. A ce moment survint une difticulté qui ne fut pas sans me causer un certain embarras. La section opérée, le corps fibreux rendu libre, l'utérus se contracta vivement, et si je n'avais eu la précaution de tenir le col dilaté, en maintenant un de mes doigts dans son orifice, la cavité utérine se serait certainement refermée, et le polype quoique détaché, serait resté enchatonné. J'attendis quelques minutes que la contraction fût moins violente, et je parvins ensuite à extraire la tumeur.

C'était bien un corps fibreux de forme sphéroïdale mesurant 4 centimètres de diamètre, tandis que son pédicule avait au point d'implantation 3 centimètres de diamètre mesuré sur la surface sectionnée.

Les suites de l'opération furent exemptes de complications, la malade n'éprouva aucun accident, il n'y eut pas de raétrorrhagie ;

l'écoulement sanguin fut modéré, les douleurs abdominales disparurent [promptement. A la sortie de l'hôpital (13 janvier 1869), le col était encore un peu gros; les incisions latérales s'étaient •cicatrisées, il ne restait qu'une petite ulcération sur la lèvre antérieure ; 5 ou GTollicules étaient enflammés sur la lèvre postérieure; je cautérisai le col avec la solution d'azotate d'argent. La guérison s'est parfaitement maintenue depuis.