INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS. — CONCLUSIONS

Pour qu'on soit autorisé à pratiquer une opération qui tue en moyenne environ 64 opérées sur 100, il faut assurément qu'on la considère (^omme l'unique chance de salut de la malade. Il ne suffît pas que sa vie soit compromise; il est nécessaire qu'elle soit fatalement menacée, et que le chirurgien puisse dire avec assurance: si l'opération n'est pas faite, la malade mourra prochainement.

Telle est la situation du chirurg^ien en présence des kystes de l'ovaire. « Quand les tumeurs ovariennes, écrit Sp. Wells (1), ont acquis un volume tel que la santé g-énérale en est affectée, et qu'on a employé sans succès les moyens médicaux et palliatifs, la durée "probable de la vie réservée à la patiente n excède certainemevt pas deux années , et ces deux ans sont le plus souvent une suite de maux, parfois même de tortures et de désespoir. Les cas, où l'expeclation ou les ponctions successives ont pu prolong-er la vie pendant plusieurs années, constituent une exception très -rare à la règ-le précédente. »

Certes, un pareil pronostic autorise une g-rande hardiesse. Elle justifiait les premières tentatives d'ovariotomie, malg'ré la rareté de leurs succès; elle l'indique

(1) Loc. cit., p. 313.

aujourd'hui d'une manière formelle , toutes les fois qu'elle est jug-ée praticable et que des moyens plus simples sont trouyés insuffisants (1).

En est-il de même de Fhystérotomie?

Les développements dans lesquels nous sommes entré dans le chapitre II nous dispensent de revenir long-uement sur ce point. Nous avons tâché d'y établir que, parmi les corps fibreux volumineux, donnant lieu à des accidents g-raves, on pouvait disting-uer deux catég-ories au point de vue de l'évolution de la tumeur, de la marche des accidents et par suite du pronostic de la maladie. Les corps fibreux de la première catég'orie peuvent, à la vérité, amener la mort, comme ceux de la seconde; cependant lechirurg'ien n'est pas autorisé à la prédire presque à coup sûr dans un cas, comme il l'est, nous semble-t-il, dans l'autre. Il [)eut toujours espérer, dans les faits qui se rapportent à notre premier type clinique, que la malade échappera aux accidents qui la menacent et pourra atteindre la ménopause; en se bornant à l'expectation, à l'usag-e des moyens médicaux, il lui arrivera certainement délaisser

(1) Voici, d'après les derniers relevés, quelle est la mortp.lité dans l'ovariotomie: «Jusqu'au commencement de 1871, le résultat général des opérations n'est certainement pas inférieur à 60 0/0 de guérison. Ce résultat varie cependant beaucoup selon les pays. Aux Etats-Unis (où l'opéra'ion est assez souvent exécutée par des médecins qui ne penseraient jamais à faire d'autre opération chirurgicale, même la plus simple), la moyenne des guérisons est de 63 0/0. Dans la Grande-Bretagne, les 7/8^ au moins des opérations ont été pratiquées par deux ovariotomistes expérimentés (Sp. Wells et le Keith) et la moyenne n'est pas audessus de 66 0/0. En France cependant, la moyenne des succès est tombée à 39,67 0/0 en 1867, au lieu de 46,15 0/0, moyenne atteinte en 1864 et doit être maintenant de 30 0/0. En Allemagne, elle était de 41,66 0/0 en 1870, tandis qu'en 1864 elle était de 27,27 0/0. » CPeaslee, Ovarian tumours. New- York, 1872, p. 327).

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un petit nombre de malades mourir; mais, combien n'en laissera-t-il pas vivre qui n'auraient pas échappé aux 64/100^' de chances de mort que leur eût fait co urir l'hystérotomie?

La question se pose tout différemment pour les cas que nous avons eus en vue en essayant de constituer un second type clinique. Là, tout autorise à prévoir une terminaison fatale et à courte échéance ; ces corps fibreux, nous l'avons dit, évoluent sensiblement comme les kystes ovariques; nous croyons aussi qu'on peut se conformer pour eux à des règ-les aualog'ues au point de vue de l'intervention chirurg-icale. Donc, lorsque une tunîeur fibreuse ou flbro-cystique se sera rapidement développée, et qu'on aura observé pendant quelque temps sa tendance progressive ; — quand même la malade aurait dépassé la ménopause, pour les tumeurs fibro-cystiques (1); quand elle eii est encore très-éloig-née, s'il s'âg-it de tumeurs fibreuses péri-utérines ou interstitielles; — lorsque, outre la marche galopante la tumeur, des accidents g-raves viennent menacer la vie de la malade — en l'absence de toutes les conditions mauvaises, dépendant, soit du sujet, soit du milieu, qui contre-indiquent les g-randes opérations, en g-énéral — on est, croyons-nous, autorisé à pratiquer l'hystérotomie.

Les deux observations suivantes, dont jô dois la communication à l'oblig-eance de iVlM. Ollier et Nicaise, sont des exemples de cas appartenant à cette catég-orie.

(1) Voir aux pièces justificatives les obs. de Keith. (IV, V, VL)

Tumeurs fibreuses de l'utérus, mobiles dans la cavité péritonéale, développées chez une jeune femme. Mort de péritonite spontanée.

(Observation recueillie à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Ollier, salle Sainte-Marguerite.)

Au no 2 de la salle Sainte-Marguerite, était couchée en avril 1874 une jeune femme de 26 ans, ayant foutes les apparences de la santé, mais portant dans le ventre des tumeurs volumineuses qui étaient le siège de temps à autre, soit au moment des règles, soit en dehors de cette époque, de douleurs tellement pénibles qu'elle était venue demander à M. Ollier une opération. Ces tumeurs grossissaient, disait-elle, tous les mois et devenaient de plus en plus douloureuses.

M. Ollier constata deux tumeurs fibreuses tenant à l'utérus, Tune située sur la ligne médiane, empiétant un peu à droite, l'autre à gauche se prolongeant dans la fosse iliaque. Tumeurs mobiles; pas de traces de péritonite, par d'adhérences appréciables, col sain, celui d'une femme qui n'a pas eu d'enfants, profondeur de la cavité cervico-utérine, 7 cent. 1|2. M. Ollier refusa l'opération et soumit la malade pendant un an à divers traitements.

Aucun traitement n'amena d'amélioration. La malade souffrait de temps en temps et réclamait toujours l'opération. M. Ollier se décida à intervenir, et tout était préparé pour l'opération, quand le mari qui y avait consenti et l'avait même demandée plusieurs fois, s'y refusa.

La malade fut alors abandonnée à elle-même, mais la souffrance et les malaises allèrent en augmentant; elle fut prise de douleurs suraiguës, et mourut trois jours après de péritonite. L'autopsie ne fut pas faite.

Cette observation est intéressante, en ce qu'elle présente un des cas les plus favorables pour l'opération, en raison de la pédiculisation et de la mobilité des tumeurs.

Elle montre, en outre, que ces tumeurs, quoique le plus souvent bénignes et bien tolérées pendant longtemps, peuvent devenir le point de départ de complications aiguës qui font regretter qu'on ne soit pas intervenu au moment opportun.

Corps fibreux (myotnes) sous-péritonéaux. Hypertropbie de l'ulériis. Indication de l'hystérotomie, par M. Nicaise, professeur agrégé à la Faculté.

M°"= X..., 29 ans, entre le 2o juin 187o, à la Maison de santé.

Fièvre muqueuse à 14 ans, pas d'autres maladies antérieures, La maladie a été réglée à 14 ans, n'a eu ni enfants, ni fausse couche.

Depuis cinq à six mois, le ventre a augmenté de volume, des douleurs vagues se sont fait sentir dans le côté gauche ; la malade a eu plusieurs fois des vomissements et de la fièvre, dit-elle, mais on ne reconnaît pas dans les commémoratifs l'existence d'une péritonite franche aiguë. Il n'y eut sur le ventre ni application de sangsues, ni vésicatoire. Jusqu'il y a trois ou quatre mois, les règles se sont toujours montrées d'une façon régulière, mais depuis cette époque, elles avancent de cinq à six jours, c'est-à-dire qu'elles viennent tous les vingt ou vingt-deux jours. Elles ne sont pas plus abondantes qu'autrefois, et durent deux à trois jours ; elles seraient même moins douloureuses qu'elles ne l'étaient auparavant.

Le ventre n'est pas douloureux à la pression; on constate par lapalpation l'existence d'une tumeur considérable qui occupe l'hypogastre, la fosse iliaque, le flanc gauche, et qui s'étend assez loin aussi du côté droit ; elle ne se présente pas partout sous le même aspect.

Sur la ligne médiane on sent une tuméfaction régulière qui remonte jusqu'au-dessous de l'ombilic, à surface unie, de consistance ferme, et qui rappelle assez la forme d'un utérus gravide. On n'imprime à cette tumeur que de très-légers mouvements de latéralité, et il est impossible de la repousser en arrière. La vessie n'est pour rien dans cette tuméfaction, j'ai au préalable praticiué le cathétérisme.

A gauche de la tuméfaction médiane, on sent une tumeur trèsirrégulière, mobile, à mamelons distincts, qui occupe la fosse iliaque et remonte assez haut jusque vers le rebord des fausses côtes du même côté. Un des mamelons situés dans la fosse iliaque paraît plus mobile que les autres. La tumeur est partout de consistance égale, elle est dure, résistante, plus dure que la tuméfaction médiane.

A droite on trouve une autre tuméfaction qui paraît se continuer

avec la partie supérieure droite de la tumeur médiane, aussi elle est située au-dessus de la fosse iliaque, et se porte en haut et à droite vers le flanc. La surface est irrégulière, moins toutefois que celle de la tumeur du côté gauche, la consistance est très-ferme aussi, plus également que celle de la tumeur médiane. Cette tumeur du côté droit est moins mobile que celle du côté gauche. Quand on imprime des mouvements de latéralité à l'une ou à l'autre tumeur, toute la masse se déplace en même temps.

Toucher vaginal. Le col est porté en haut un peu à gauche; il est entraîné en haut; la forme et la consistance sont normales. Pour bien examiner le col, il faut toucher la malade debout. Il n'y a rien dans les culs de sac vaginaux qui sont moins profonds par suite de l'ascension de l'utérus. Les mouvements imprimés à la tumeur médiane se transmettent au col. La malade est parfois gênée pour uriner ; le cathétérisme est facile et non douloureux.

L'hystéroraètre pénètre facilement de 7 centimètres dans la cavité utérine; à cette profondeur l'extrémité de Tinsirument rencontre une résistance bien nette. Pas d'oedème des membres inférieurs.

L'état général est bon et ne paraît pas influencé par raffection actuelle. La malade est d'un tempérament lymphatique; elle a un embonpoint assez marqué, qui aurait même augmenté dans ces derniers temps.

Il s'agit là d une alïection qui a son siège dans les organes génitaux internes; la forme, les caractères de la tumeur ne permettaient pas d'admettre qu'elle a pour siège exclusif un ovaire; on ne peut s'arrêter non plus à l'idée d'une grossesse extra-utérine.

1-es tumeurs latérales donnent la sensation de corps fibreux multiples; par suite de leurs rapports avec la tumeur médiane, des renseignements fournis par les mouvements qu'on leur imprime, je pense que l'on se trouve en présence de corps fibreux multiples, adhérant à la face postérieure de l'utérus; la tumeur gauche paraît mieux pédiculée que celle qui est, située à droite. Je ferai en outre remarquer que la tuméfaction médiane, formée par l'utérus, ne peut être repoussée en arrière, aussi je crois qu'entre les deux tumeurs latérales, il y a derrière l'utérus d'autres corps fibreux qui empêchent ce déplacement,

La tumeur qui occupe la région hypogastrique, de consistance moins ferme que les tumeurs latérales, est formée par l'utérus augmenté de volume. L'absence de tous signes de grossesse, l'hystéroraétrie permettainet d'aflirmer qu'il ne s'agit pas d'un utérus

gravide compliqué de corps fibreux. On est autorisé à attribuer l'hypertrophie de l'utérus à la présence de myomes peut-être interstitiels. La cavité utérine est agrandie, puisqu'il s'agit d'une femme nullipare et que l'hystéromètre a pénétré de 7 centimètres.

En résumé, je crois avoir affaire ici à des corps fibreux développéssur la face postérieure de l'utérus, et taisant saillie dans la cavité péritonéale; l'utérus lui-même est augmenté de volume et renferme probablement des corps fibreux dans son épaisseur.

La malade a 29 ans, l'état général est bon, il n'y a pas d'œdèmè des membres inférieurs, pas de pertes, ni même de ménorrhagie, Les règles sont seulement plus fréquentes.

J'ai pensé un moment à proposer l'hystérotomie, mais en présence de la conservation de la santé, de l'a bsence de pertes et d'œdème, je crois que l'on doit attendre des indications plus impérieuses.

Le dév-eloppement de ces corps libreux peut s'arrêter, et si la malade peut arriver jusqu'à l'époque de la ménopause, on a l'espérance de voir des corps fibreux ne plus former qu'une infirmité.

Cette malade doit être tenue en observation et si, dans quelque temps, les tumeurs augmentent, s'il survient de l'œdème, je crois qu'alors on devra pratiquer l'hystérotomie ; seulement aujourd'hui je le répète, je ne trouve pas les indications assez impérieuses, je prélère attendre.

Mais, est-il besoin de l'ajouter, on ne devra entreprendre cette grave opération de l'hystérotomie que lorsque l'examen clinique de la tumeur, de son volume, de ses connexions avec le bassin et les org-anes qu'il renferme aura démontré que l'opération est praticable, sans exposer la malade à une mort à peu près certaine. M. Kœberlé considère comme impropres à être opérées par la méthode sus-pubienne « les tumeurs qui ont envahi le col et se sont développées dans l'excavation pelvienne (1). »

Une pareille règ-le nous paraît répondre à la prudence. Les antécédents de pelvi-péritonite, autorisant à craindre

(1) Gaz. méd. de Strasbourg, n° 6, 1875.

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de fortes adhérences, seraient aussi, à nos yeux, une contre -indication formelle. Enfin, si la tumeur est énorme, remplit tout l abdomen, et ne peut être extraite que par une très-longue incision ou un morcellement laborieux, l'hésitation sera permise.

M. Kœberlé, d'après un cas funeste de sa pratique, considère comme une contre-indication une ascite très-prononcée (1). Est-ce à cause de la susceptibilité plus g-rande du péritoine que semble révéler cet épanchement? Est-ce par suite du doute que cette ascite peut laisser sur la nature bénig'ne de la tumeur? L'auteur ne s'explique pas à ce sujet, mais une opinion de cette importance doit assurément être prise en g-rande considération.

Avant de terminer, nous devons dire quelques mots sur deux cas particuliers qui peuvent se présenter.

Il est arrivé fréquemment, il arrivera sans doute encore, de faire la g-astrotonùe pour un kyste de l'ovaire qu'on adiag'nostiqué, et de se trouver en présence d'une tumeur fibro-cystique de l'utérus; les plus habiles peuvent s'y tromper, ainsi que le prouve l'exemple récent de Keith (2), qui a pourtant une si grande habitude des affections de ce g-enre. En pareille occurrence, que doit-on faire? Faut-il ne tenter l'extirpation delà tumeur fibreuse que si elle estpédiculée, et refermer l'abdomen sans poursuivre l'opération, pour peu que celle-ci doive compromettre le corps de l'utérus ? Tel est l'avis émis par M. Boinet dans son mémoire présenté à TAcadémie. On doit comprendre, après les développements

(1) Gaternault. Loc. cit.

(2) Pièces justificatives. (Obs. IV et V.)

qui précèdent, que nous ne saurions partag'er cette opinion, et qu'on ne doit pas hésiter, selon nous, à pratiquer en pareil cas une hystérotomie, dont une partie des dang"ers sont déjà affrontés. Conseiller d'ag"ir autrement, c'est presque lég-ilimer les incisions exploratrices, que l'expérience a définitivement condamnées (i).

Un point plus sujet à discussion est celui-ci : dans le cours d'une ovariotomie on s'aperçoit que l'utérus contient des corps fibreux d'un certain volume. Doit-on profiter de /'occasion (qu'on nous passe l'expression), pour enlever la matrice ? La question est épineuse. Nous croyons qu'il est bien difficile , sinon impossible, de poser des règ-les fixes relativement à des cas aussi peu comparables entre eux que ceux de cet ordre. La conduite qu'on tiendra dépendra à la fois du volume des corps fibreux, de la simplicité ou de la complication de l'ovariolomie déjà efïectuée, des accidents antérieurement causés par les myomes, de l'âg'e de la malade, etc.. et aussi, peut-être, du tempérament du chirurg*ien. Nos tendances personnelles, nous devons l'avouer, nous pousseraient, en pareil cas, plutôt vers la prudence que vers l'audace.

Nous ne parlons pas, bien entendu, des faits semblables à celui de M. Labbé (2), oiî l'hystérotomie a été pratiquée avec préméditation et n'a nullement été une opération de circonstance.

Arrivé au terme de cette discussion, nous résumerons les conclusions auxquelles elle nous a conduit:

(1) Sp. Wells. Loc. cit., p. 461 et suiv.

(2) Voir pièces justificatives.

1° L'ii^stérotomie abdominale, dans le traitement des corps fibreux de l'utérus, est une opération qui, bien que très-g-rave, est parfaitement justifiable dans certains cas ; elle mérite de prendre définitivement rang* dans la chirurg-ie.

2" Toutefois, il n'y a aucune comparaison à établir entre les indications de la g-astrotomie pour les corps fibreux utérins et celles de la même opération pour les kystes de l'ovaire.

Tandis que la plus grande partie de ceux-ci réclame ou lég-itime celte opération , en raison de leur marche fatalement mortelle, l'immense majorité des g-ros corps fibreux de l'utérus ne l'indique pas d'une façon suffisante.

3" L'opération doit être réservée aux tumeurs fibreuses ou fibro - cystiques , qui ont une évolution rapide, galopante^ et s'accompagnent de phénomènes g-raves qui menacent l'existence.

4" Les gros corps (ibreux, qui ne rentrent pas dans la précédente catég-orie, alors même qu'ils déterminent des accidents alarmants, doivent être traités par des moyens moins dangereux. On sait en effet que ces tumeurs tendent à s'amoindrir et à être tolérées à une période plus ou moins tardive; et en tout cas, il paraît démontré par l'expérience que la mortalité résultant alors de l'expectation est moins forte que celle qui suit les opérations d'hystérotomie,

5" Quand, dans une g-astrotomie faite par suite d'une erreur de diag-nostic, on trouve une tumeur utérine au lieu d'un kyste de l'ovaire, il faut en pratiquer l'ablation plutôt que de laisser l'opération incomplète, alors même que le corps fibreux ne serait pas pédiculé.