PIÈCES JUSTIFICATIVES

Observation I. — Hystérotomie faite pour un corps fibreux de l'utérus, à marche rapide. Mort, le vingt et unième jour, d'infection purulente. (Résumé de l'observation d'après ;la clinique de M. le professeur Richet, recueillie par M. Remy, Progrès médical^ 3 janvier iST'i-.)

Femme X..., âgée de 39 ans, bien réglée jusqu'en 1870, n'ayant jamais eu d'enfants, commença en 187J à constater des irrégularités de la menstruation. En 1872, elle vit apparaître une tumeur qui grossit rapidement de gauche à droite ; elle eut alors des pertes qui altérèrent sa santé, mais surtout des douleurs intenses avec insomnie et de l'œdème des membres inférieurs. Tous ces phénomènes s'aggravant, elle entra à l'hôpital. A ce moment, faciès ovarien (S. Wells) ou plutôt hippocratique ou abdominal; teint plombé; digestions pénibles; parfois vomissements; insomnie ù cause des douleurs qui sont intolérables. Le ventre est iri égulièrement développé, très-bosselé, surtout à droite, douloureux à la pression; à droite au-dessous du foie, tumeur élastique; à gauche, deuxième tumeur élastique, semi-fluctuante; une ponction démontre que c'est une tumeur solide. Ces tumeurs sont adhérentes à l'utérus qu'elles entraînent dans les mouvements de latéralité et d'abaissement. Allongement du col. Par le toucher rectal on sent plusieurs tumeurs non appréciables par l'abdomen : l'une était à la partie postérieure de l'utérus, l'autre derrière la tumeur que l'on sentait à gauche dans l'abdomen. La vessie est repoussée en avant. En raison du développement rapide en dix-huit mois, de l'amaigrissement, des pertes utérines continuelles, de la perturbation des fonctions digestives, on se décide à l'opération que demandent instamment la malade et ses parents. L'opération se fait en cinq temps :

Dans le premier temps, incision des parois abdominales, allant du pubis à 4 centimètres au-dessus de l'ombilic.

Deuxième temps : extraction de la tumeur dans sa totalité; elle ne présente pas d'adhérences.

Troisième temps : on serre le pédicule par deux anses de gros

lil de fer; alors Ja tumeur, de rouge et vasculaire qu'elle était, devient pâle, et on la sectionne au-dessous du pédicule.

Quatrième temps : on fait la toilette du péritoine, puis on fait les sutures superficielles et profondes, et on termine par l'application du clamp.

L'opération a duré en tout une heure et demie.

Vomissements pendant les premiers jours. Traitement tonique.

Vers le treizième jour, la malade a été prise de diarrhée; on remplace alors le rhum que l'on avait employé jusques-là par le régime lacté.

Vers le dix-septième jour, on constate une parotide double.

Dans la-nuit du dix-huitième au dix-neuvième jour, il se produit une fistule intestinale, et la malade succombe à une infection purulente larvée, le soir du vingt-troisième jour.

Autopsie. (Je dois les détails de l'autopsie à M. le professeur Richet). L'incision de l'abdomen fut pratiquée par le haut, de façon à bien voir comment s'était fait l'isolement de la plaie utérine dans le fond du petit bassin. Ce qui frappa tout d'abord, c'était l'agglutination des intestins entre eux et avec la cavité abdominale; il n'y avait plus de cavité péritonéale. Ça et là, en décollant les intestins agglutinés, on ouvrait par déchirure de petits foyers purulents de capacité variant d'un pois à une noix. Le pus qu'ils contenaient était blanc laiteux; on en pouvait compter 25 ou 30. L'intestin offrait d'ailleurs extérieurement tous les signes d'une vive phlegmasie; il en était de même à la surface muqueuse.

On trouva dans les poumons une vingtaine de foyers purulents analogues aux précédents.

Il est donc démontré que la malade a succombé à la toxicohémie purulente, qui d'ailleurs régnait à l'Hôtel-Dieu en ce moment.

Tout l'intérêt de cette autopsie est dans ce qui fut trouvé du côté du petit bassin. Il existait une ouverture immédiatement audessus delà symphyse, assez grande pour laisser facilement passer l'index. C'est par là que le tube à double courant pénétrait pendant la vie dans le fond du petit bassin. L'index plongeait dans cette ouverture, s'y engageait complètement, et on parvenait même à en toucher le fond sans trop de difficultés. 11 était, de tous côtés, serré comme dans un canal à parois molles et tapissées par une membrane veloutée non interrompue. Dans le fond, on sentait une saillie ayant la foijme d'un moignon assez résistant, de la grosseur du pouce. Dès qu'on eut fendu ce trajet pour en étudier la composition et la structure, on reconnut qu'il était

formé par une épaisse néo-membrane rouge , tomenteuse et granulée à sa surface interne, se confondant par sa surface adhérente ou profonde avec les circonvolutions de l'intestin grêle et de rS iliaque, qui l'entouraient et la pressaient de toutes parts. En avant se trouvait la face postérieure de la vessie ; elle recouvrait en bas, du côté du plancher périnéal , le moignon dont on appréciait la saillie avec le doigt, moignon qui n'était autre que la section du col utérin dans le point oîi il se continuait avec la tumeur enlevée.

En résumé, disait dans sa leçon M. le professeur Richet, vous voyez comment la nature a isolé, par une membrane de nouvelle formation, la cavité du péritoine de la plaie utérine. II s'est formé autour du corps étranger, c'est-à-dire des fils métalliques qui étreignaient le moignon utérin, une sorte de canal qui conduisait les liquides purulents ^ l'extérieur. Seulement, comme dans le décubitus, ce canal avait son ouverture beaucoup au-dessus de son fond situé dans le cul-de-sac recto-vaginal, on se trouvait dans la nécessité, pour éviter le croupissement des liquides dans ce cul-de-sac, d'y faire des injections détei'sives réitérées, d'où, la nécessité absolue, ainsi que cela avait été fait pendant la vie, d'entretenir une sonde à double courant dans ce trajet du canal et d'y faire des injections avec l'eau de noyer alcoolisée. C'est grâce à cette pratique qu'on doit d'avoir traversé successivement les premiers accidents. On peut même dire avec vérité que cette femme est morte guérie de son opération, et qu'elle n'a succombé qu'à l'empoisonnement nosocomial.

Obs. II. — Hystérotomio pratiquée pour un myôme utérin, par le professeur Richet. Opération faite le 31 mai 1873. Mort, cinquante heures après l'opération, d'épuisement. (Inédite, communiquée par M. le professeur Richet.)

M"'" C..., âgée de 26 ans, n'ayant jamais eu d'enfant et en désirant ardemment, fut adressée au professeur Richet, par le D'' Augonard, dans le courant de janvier 1873. A la suite d'une consultation approfondie, le diagnostic porté fut: Myôme occupant le corps de l'utérus. Un traitement fut institué contre les hémorrhagies épuisantes, et on ne dissimula pas à la malade qu'aucune médication ne pourrait la guérir radicafement. Cette nouvelle la jeta, paraît-il, dans un sombre désespoir, et deux mois après, elle vint

trouver M. Richet, lui disant qu'elle était résolue à tout souffrir, même la mort, plutôt que de rester dans l'état où elle était.

Une nouvelle consultation eut lieu en mai, à la suite de nouvelles liémorrhagies , et la malade et son mari déclarèrent que, s'il y avait une opération possible, ils étaient l'un et l'autre bien résolus à la tenter.

L'état de M""" G... s'était aggravé, le ventre avait pris le développement qu'il atteint à huit mois de la grossesse, et l'abdomen était rempli par une tumeur dure, élastique ayant la forme de l'utérus gravide, sans qu'il fut possible cependant de croire un seul instant à une grossesse vraie ou extra-utérine. La malade ne pouvait plus marcher, ses jambes étaient considérablement 'enflées et douloureuses; elle ne restait pas une journée sans pertes sanguines; elle perdait de plus en plus ses forces et l'appétit. Bref, une catastrophe prochaine était inévitable.

11 fut donc décidé qu'on tenterait l'hystérotomie, et l'opération fut fixée au 31 mai. Elle fut pratiquée à Ivry, dans un pavillon situé au milieu d'un beau jardin, en présence et avec l'aide de MM. Augonard, Rémy, Longuet et Richet fils.

L'incision du ventre pratiquée, l'utérus se présenta par la face antérieure, d'apparence rosée, sillonnée de vaisseaux artériels et veineux, dont quelques-uns avaient le volume de l'humérale. Cette vascularisation avait quelque chose de réell'ement effrayant; d'ailleurs point d'adhérences.

L'incision abdominale primitive, qui allait du pubis à l'ombilic, se trouvant trop peu large pour laisser passer la tumeur, on fut obligé de l'agrandir de 3 centimètres par Je haut, et alors la tumeur fut attirée au dehors. Comme il n'y avait point d'adhérences, de suite on put reconnaître le point où il serait possible de faire la section, et on s'assura qu'il fallait enlever la totalité du corps de l'utérus et la moitié supérieure au moins du col, qui était un peu allongé et attiré vers le grand bassin. Une aiguille portant un chas traversa d'avant en arrière le col, de façon à le diviser en deux moitiés égales, puis un double fil métallique fut passé dans le chas de l'aiguille, de façon que dédoublé il étreignit isolément chaque moitié. Dès que la torsion se fit (simultanément sur chaque moitié), on vit distinctement la circulation si active dans la tumeur s'arrêter brusquement et sa couleur de rosée devenir livide. Malheureusement, au moment où la striction allait se compléter, un des fils se cassa net au bas du col. Force fut de le retirer et de le remplacer par un autre, ce

oui ne put se faire sans perte de sang et de temps, chose qui ne contribua pas peu à épuiser davantage encore la malade. Enfin, ie nouveau fil étant régulièrement placé, on put faire l'ablation de la tumeur à 3 centimètres environ au dessus de la striction, de manière que les fils ne fussent point exposés à glisser. Le péritoine fut alors nettoyé avec le plus grand soin; des sutures abdominales, profondes et superficielles furent pratiquées, et enfin la malade, qui pendant une heure et demie qu'avait duré l'opération,avait constamment été chloroformisée profondément, fut réveillée et placée dans son lit.

Le pouls était petit et concentré, les lèvres étaient un peu pâles, mais la malade n'accusait d'autre sensation qu'une soif très- vive.

Deux heures après, la chaleur était revenue, et sans potion, M"'® C... put dormir; la nuit se pa^sa sans accident, ainsi que la journée du lendemain [«""juin. Le 2, au matin, la malade fut prise de frissons et on ne put la réchaufter; la température était normale; le pouls petit, à 120, serré et intermittent; une sueur froide couvrait le corps. Les douleurs n'étaient point très-vives et ne semblaient pas accuser de péritonite; d'ailleurs il n'y avait ni vomissement ni hoquet, seulement un peu de l)alionnement du ventre. M"^^ C... succomba vers les cinq heures du soir, cinquante heures après l'opération, avec tous les symptômes d'un épuisement profond.

Examen de la pièce. — La tumeur enlevée (voir la planche) se ■compose d'un myôme interstitiel développé dans la paroi antérieure de l'utérus. Elle est ovoïde, offrant (après macération prolongée dans Falcool) un grand diamètre vertical de 16 centiaiètres €t une largeur de -12 centimètres. Elle est formée de pelotons de fibres musculaires lisses, gros comme un petit œuf chacun, juxtaposés et aplatis par pression réciproque.

La tumeur ne tient à la paroi antérieure dédoublée que par du tissu cellulaire lâche. On l'énuclée assez facilement (fig. 2, a). Elle se montre ainsi séparée du péritoine, d'une part, et de la muqueuse utérine, de l'autre, par une paroi musculaire n'atteignant pas une épaisseur de plus de 3 millimètres. Sur le revêtement péritonéal et à droite, on voit l'insertion d'une large bride filamenteuse reproduite sur le dessin (fig. 1, ôb').

En arrière de la tumeur, la cavité utérine, énormément dilatée (ouverte dans la fig. 1. — Sectionnée perpendiculairement fig. 2, c. c.) forme une cavité verticale dont les parois sont au contact. Cette

cavité est de forme triangulaire, à sommet inférieur. A l'un des angles de cette base, se montre un ostium nterinum (fig. 1, d), capable d'admettre un stylet et communiquant avec la trompe. La paroi postérieure de l'utérus est extrêmement réduite , mince comme une feuille de carton ordinaire.

La cavité du corps embrasse le fibrome par une courbe ouverte en avant, moulée sur sa connexité postérieure (fig. Iet2, ce').

La section des parois utérines {ee') paraît avoir porté sur la partie supérieure^ du col ; on aperçoit au-dessus quelques-uns de de ses plis caractéristiques.

Obs. III. — Hystéro-ovariotomie, par M. le D"" Labbé, 9 mars d875; morte de tétanos le cinquième jour après l'opération. Observation rédigée par M. Fourestié, interne des hôpitaux. (Inédite, communiquée par M. le Labbé.)

Madame Lécuyer, âgée de 50 ans, a été réglée à l'âge de H ans; les règles ont toujours été très-abondantes. Elle a eu un enfant il y a vingt et un ans, et l'accouchement s'est passé dans les meilleures conditions. En 1867, elle a eu unemétrorrliagie qui n'a pas duré moins d'un an, et qui, parfois, prenait des proportions assez inquiétantes. A cette époque, on la soigna pour une affection du cœur; elle avait, du reste, les jambes enflées, et était parfois très-oppressée : aujourd'hui il existe encore un bruit de souffle léger à la pointe et au premier temps du cœur. Depuis quatre ans, les accidents de gêne circulatoire consécutifs à la lésion cardiaque ont complètement disparu ; elle n'a conservé qu'un peu de dyspnée antérieure au développement de l'abdomen.

Il y a deux ans, elle dit avoir remarqué, au niveau de la fosse iliaque droite, une petite tumeur, grosse comme un œuf, mais elle n'a pas senti qu'elle lut mobile. Elle a persisté, dans cet état, pendant quatre ou cinq mois, puis il lui a semblé qu'elle s'élait portée brusquement du côté gauche. A ce moment, le ventre a commencé à grossir ; il y aurait par conséquent quinze ou seize mois. A cette époque aussi ont reparu des métrorrhagies qui, cette fois, n'ont jamais été inquiétantes. Depuis cette époque, les pertes n'ont jamais cessé; cependant elle est toujours réglée, et ses menstrues se font toujours remarquer par une augmentation de l'écoulement sanguin ; elles durent sept ou huit jours, et sont plus abondantes qu'elles n'étaient autrefois. Depuis cette époque aussi, la miction est devenue plus fréquente; elle se lève quatre ou cinq fois par nuit pour uriner; les garde-robes sont difficiles.

Il y a un mois, elle a eu des vomissements qui ont aujourd'hui disparu ; elle ajoute, qu'à la même époque, son ventre était plus volumineux, que les flancs débordaient de chaque côté de la ligne axillaire prolongée, et que, dans la région sus-pubienne, la saillie était encore plus prononcée qu'elle ne l'est aujourd'ui,

Elat actuel. -Bien que la malade ait le faciès un peu amaigri, l'état général est encore satisfaisant, l'appétit suffisant.

Le ventre, très-volumineux, fait une saillie en pointe dans la région sus-pubienne, oix l'on remarque de nombreuses vergetures ; les parois abdominales ne débordent pas l'épine iliaque.

La palpation fait découvrir une tumeur dure au-dessus de la symphyse du pubis, tumeur qui a de la tendance à faire saillie en avant de la symphyse; à 15 centimètres environ au-dessus de la symphyse, on perd cette tumeur qui paraît nettement séparée du reste de l'abdomen par un sillon oii l'on enfonce le bord du doigt.

Sur le côté gauche de l'abdomen on déprime difficilement la paroi abdominale ; par une pression brusque, on n'arrive pas à sentir une tumeur sous-jacente, mais la paroi abdominale paraît glisser sur un plan résistant.

Sur le côté droit de l'abdomen, on déprime plus facilement la paroi abdominale, mais par la pression brusque, on ne butte sur aucune tumeur, si ce n'est cependant quand on se rapproche de la ligne médiane, où l'on retrouve la tumeur sus-pubienne dont nous avons parlé. La percussion est mate dans toute la partie de l'abdomen située au-dessous de l'ombilic, si ce n'est sur les parties latérales déclives où l'on retrouve quelques points à peu près sonores, A la partie supérieure, la ligne qui sépare la sonorité de la matité décrit une courbe dont la concavité regarde en haut.

Par le toucher vaginal, on trouve que les culs-de-sac postérieur et latéral gauche sont libres et d'une capacité plus grande qu'à l'état normal. Le col de l'utérus est l'emonté derrière la symphyse du pubis, du côté droit. On ne peut atteindre le cul-de-sac supérieur. Le doigt sur le col perçoit des pulsations artérielles très-énergiques, il perçoit en outre des mouvements lorsqu'on déplace la tumeur sus-pubienne.

16 février. A la suite du toucher vaginal, la malade a eu des pertes sanguines, assez abondantes qui ont duré cinq ou six jours; aujourd'hui elles ont diminué, mais le ventre est douloureux. On sent du côté droit des frottements péritonéaus très-nets.

Le 23. L'état général est toujours satisfaisant, mais le poids de l'abdomen occasionne des tiraillements douloureux à l'épigastrc. l'o/.zi 5

y mars. On pratique l'opération de l'ovariotomie en ville, à dix heures du matin.

On fait une première incision qui, partant de l'ombilic, s'arrête à quatre travers de doigt au-dessus du pubis, sur la ligne médiane. Cette incision, pratiquée à travers un tissu cellulaire œdémateux, donne issue à beaucoup de sérosité et à très-peu de sang; c'est à peine si on place quatre ou cinq pinces hémostatiques. Quand les lèvres de l'incision sont exsangues, on fait une petite ouverture au péritoine et on l'incise ensuite sur la sonde cannelée; à ce moment, il s'écoule du liquide ascitique. Une incision faite avec le bistouri, à travers la paroi du kyste, donne issue à un liquide gommeux et coulant difficilement. A ce moment, on saisit le kyste avec de fortes pinces, et on l'attire au dehors. Le chirurgien introduit sa main dans la cavité kystique, et déchire de nombreuses cloisons qui divisaient le kyste, en une multitude de petites poches.

Malgré cet écoulement de liquide, malgré de fortes tractions, le kyste ne cède que difficilement ; on agrandit l'incision de la peau, et on la fait remonter jusqu'à trois travei's de doigt au-dessus de l'ombilic, tandis qu'un aide presse fortement sur la partie supérieure du kyste, de façon à le chasser au dehors; tandis que deux aides s'opposent à l'entrée du liquide dans le péritoine, le chirurgien saisit de nouveau le kyste ; à ce moment, de gros sinus veineux parcourant la paroi kystique se déchirent en plusieurs points, mais l'hémorrhagie est promptement arrêtée avec des pinces hémostatiques. Une adhérence très-résistante au grand épiploon, retient encore le kyste dans la cavité abdominale ; on excise cette adhérence après avoir préalablement passé une ligature au-dessus et au-dessous du point excisé.

En quittant l'abdomen, le kyste entraîne avec lui l'utérus et ses annexes. Cet utérus est très-volumineux : à sa face externe, sont appendus, quatre polypes fibreux, sous-péritonéaux, dont le plus gros égale le volume d'une grosse noix. Le simple toucher indique la présence de plusieurs corps fibreux interstitiels. On se décide à faire l'excision de tout l'appareil génital. A l'aide d'un serre-nœud, on enserre l'utérus à un centimètre au-dessus des insertions vaginales. On passe un deuxième serre-nœud un peu plus haut. Audessous de ces deux ligatures métalliques, on passe deux aiguilles en croix, on coupe ensuite l'utérus à trois centimètres au-dessus de la dernière ligature, en sorte que c'est le col qu'on maintiendra an dehors ; c'est lui qui nous servira de pédicule. On fait les sutures métalliques profondes, en ayant soin d'adosser le péritoine à

lui-même. On fait ensuite avec des épingles des sutures superficielles. Des éponges, montées et introduites jusque dans les profondeurs du petit bassin, ne ramènent qu'un peu de sérosité rougeâtre.

On porte la malade dans son lit, on touche le pédicule avec du perclîlorure de fer, et oh recouvre l'abdomen d'ouate, en exerçant une légère compression.

L'examen du kyste ne révèle rien de particulier : des poches nombreuses, en plusieurs points un tissu auréolaire contenant un liquide gélatineux : poids 35 à 40 livres.

L'examen de l'utérus nous révèle en outre huit corps fibreux interstitiels, dont le plus gros atteint le volume de la moitié du poing, et le plus petit celui d'une petite noisette.

L'ovaire droit est le siège de deux petits kystes, gros chacun comme un gros pois. La trompe droite est dilatée et bleuâtre.

Soir. On a administré des pilules d'opium de 1 centigr. toutes les deux heures. La malade a pris plusieurs grogs à l 'eau-de-vie et sucé de la glace. Elle a uriné seule plusieurs fois. Les deux premières fois, la miction a été douloureuse, mais en ce moment elle ne l'est plus. Elle se plaint de cuisson dans le ventre.

Le 10. Température axillaire, 38°; 110 pulsations. La nuit a été bonne; elle a pris dix pilules de 1 centigr; les deux dernières ayant été suivies de vomissements, on les suspend. Elle a pris des bouillons, du Bagnols. Elle urine souvent, mais sans douleur, et ses urines sont normales.

A 11 heures du matin, le ventre commence à se ballonner. Aussitôt on recouvre tout l'abdomen de coUodion, et on applique deux vessies de glace. On badigeonne le pédicule au perchlorure de fer.

Soir. Le ballonnement a diminué. 116 pulsations, pouls plein ; la peau est bonne, le faciès est excellent.

La malade a pris plusieurs bouillons et deux biscuits trempés dans du vin de Bagnols.

On badigeonne de nouveau avec du collodion. La malade se plaint que l'odeur d'éther qui s'exhale, pendant qu'on la badigeonne, lui donne des nausées; la garde ouvre la fenêtre et la malade prend froid.

Le il. Température, 37°,8. 96 pulsations. Nuit excellente : pas de douleur, pas de vomissements ; miction régulière, un peu fréquente; nouveau badigeonnage au collodion. Application de glace; on permet des potages.

Soir. — Etat général excellent. Le ballonnement du ventre a

presque disparu. On ajoute du coUodion sur les points seulement où la couche s'est rompue et où la paroi abdominale fait hernie. Aucune espèce de douleur.

Le 12. Température axillaire, 37", 2; 90 pulsations. Nuit excellente, demande à manger : on permet des potages et un peu de poulet ; on ne maintient plus la glace continuellement sur le ventre ; mais on ne la suspend pas complètement.

Soir. — On a lavé les parties génitales externes et les cuisses à l'eau chaude. L'état général est toujours excellent ; le ventre est très-souple, indolore; mais elle a toussé plusieurs fois par quintes.

Le 13. Température axillaire, 3T°,4; 100 pulsations. Nuit excellente, sauf un peu de toux; on permet une côtelette.

Soir. — On nous dit que la malade a déjeuné avec appétit, vers midi. A deux heures, les quintes de toux sont devenues plus violentes ; on était obligé de l'asseoir, car les quintes de toux s'accompagnaient de dyspnée. Expectoration peu abondante.

A quatre heures elle accuse une légère douleur dans le masséter et se plaint de ne pouvoir ouvrir complètement la bouche. La déglutition est également difficile et la parole un peu gênée.

A sept heures, on administre ti grammes de chloral en lavement, 2 grammes en potion, et une injection hypodermique de chlorhydrate de morphine de 0,05 centigr. dans la région sterno-* cléido-mastoïdienne. Aussitôt après, la malade s'endort complètement; elle commence use réveiller àonze heures dusoir; aussitôt on lui administre de nouveau 6 grammes de chloral en lavement, 2 grammes de chloral en potion et une injection hypodermique de 0,05 centig. de chlorhydrate, de morpliine. La malade retombe immédiatement dans le coma; ses pupilles se rétrécissent, deviennent pônctiforraes et insensibles à la lumière; on remarque également que sa respiration s'est ralentie : on compte 6 à 7 respirations par minute, 120 à 126 pulsations; le pouls est bon; mais la température des extrémités a baissé. Les râles trachéaux sont plus abondants et rendent sa respiration très-bruyante.

A o heureson compte 11 à 12 respirations par miiiute. La température axillaire est de 37", 2; les pupilles sont toujours très-serrées et insensibles à la lumière.

A o heures, la respiration est plus fréquente; ou compte 16 à 16 à 17 i'espirations à la minute; le pouls est plein et plus ibrt; il est à 120 pulsations; la malade se couvi'e de sueurs.

A 8 heures. La malade fait ([uelques mouvements; sa respiration est Irès-gOnée; elle fait signe qu'on lu soulève |)Our (ju'elle

puisse vider ses bronclies : elle rend par deux fois des "rachats blancs.

Température axillaire, 40». Sueurs abondantes. La respiration va en s'accélérant ; elle fait quelques efforts pour cracher. On veut lui faire prendre un peu de bouillon, mais une partie du liquide passe dans les bronches; l'asphyxie se prononce de plus en plus. Les pupilles se dilatent tout à coup ; ses lèvres et sa face se décolorent. Mort à 9 heures.

Autopsie. Les surfaces péritonéales juxtaposées sont en partie réunies ; on ne trouve pas la moindre trace d'inflammation ; pas de liquide dans la cavité péritonéale.

On coupe le vagin au-dessus du pédicule, et on peut s'assurer que le serre-noeud étrangle le vagin au-dessus du col de l'utérus, de façon que celui-ci se trouvait complètement hors de la cavité abdominale.

Orb. IV, V, VI. — Trois cas heureux d'extirpation do tumeurs librocystiques de l'utérus, par Thomas Keith, M. U., F. R. G. S. {The Lancet, may IT), 1875.)

1°' cas. En décembre 1873, Miss S..., âgée de 22 ans, consulta le j)r Perry, de Glasgow, pour une tumeur abdominale dont elle venait de constater l'existence. Le D'' Perry diagnostiqua une petite tumeur fibreuse de l'utérus, et lui dit que cette production suivrait la marche qu'on observe ordinairement pour les fibromes survenus à cet âge et ne donnerait lieu qu'à des désordres nuls ou de peu d'importance. Deux mois après, j'exprimai une semblable espérance, ajoutant cependant, que si la malade craignait quelque affection cancéreuse et que si sa santé venait à être sérieusement compromise, une opération pourrait être tentée pour établir une cure radicale. La tumeur s'accrut rapidement, et en juin , six mois après son apparition, elle montait au niveau de l'ombilic; elle était nettement kystique.

La santé générale de la malade fut alors troublée; après un séjour de deux mois à la campagne, elle avait repris uA peu de force, et désirait qu'on intervînt, avant l'hiver, pendant lequel elle était obligée de garder la chambre depuis l'époque où elle . avait été atteinte d'une bronchite tenace. Ayant de la répugnance à enlever les petites tumeurs fibreuses de l'utérus, je la remis de mois en mois. Elle revint me voir à la fin du mois d'octobre dernier avec de la toux et du catarrhe bronchique. La malade est

d'une bonne complexion, mais anémique, très-amaigrie, d'apparence débile; elle est le plus jeune enfant d'une famille composée de douze frères et sœurs; elle n'a jamais été bien forte. A 16 ans. elle eut une pleurésie grave, à la suite de laquelle le côté droit de la poitrine s'est rétracté. Ce côté est très-aplati, et la saillie des côtes est surtout déprimée le long de la colonne vertébrale.

Cet aspect contraste singulièrement avec le développement de l'abdomen. La tumeur atteint le bord libre des côtes droites. L'ascite est considérable. Les parois abdominales étant minces, la fluctuation est très-distincte sur le côté droit de la tumeur. Sur ce point existe une cavité kyMique de la grosseur d'une tête. Une partie de la tumeur s'enfonçait dans l'espace de Douglas, et, sur ce point, elle était kystique et non adhérente. Le col de l'utérus était aminci, nullement élargi, occupant une situation centrale relativement abaissée dans le petit bassin. Les mouvements imprimés à la tumeur retentissaient légèrement sur le col , comme cela arrive dans un grand nombre de tumeurs ovariennes entourées de liquide. On ne lit pas l'examen plus circonstancié pour le moment, car je ne doutais pas alors que la tumeur fût de nature ovarique. Je pensais que nous avions affaire à un de ces cas communs dans lesquels certains kystes ont jeté du liquide dans l'abdomen par rupture, déterminant ainsi une péritonite chronique En pareil cas , j'ai depuis longtemps pris pour règle d'opérer plus tôt que lorsque les kystes ne sont pas accompagnés de liquide libre dans le péritoine, l'expérience m'ayant appris que l'opération est moins heureuse après une longue expectation. En outre, il existe une autre raison d'opérer rapidement de pareilles tumeurs, car le résultat des opérations faites, depuis quelque temps, par le D"" Foulis, a montré que les productions épithé liales secondaires peuvent naître dans le péritoine aux dépens d'éléments épithéliaux rejetés dans la séreuse par les kystes rompus, d'où la production d'une péritonite consomptive.

Vers le 2 novembre dernier, la malade fut éthérisée, la tumeur mise à nu, le liquide ascitique évacué, et le grand kyste proéminent ponctionné.

11 sortit quatre ou cinq pintes de sérosité sanguinolente. En exerçant des pressions, on fit sortir encore du liquide. L'ouverture fut élargie de façon à admettre la main, et la portion kystique de la tumeur, située dans le bassin, fut ponctionnée. On s'aperçut alors que le liquide kystique se coagulait rapidement à l'air ; en outre, la tumeur tenait à l'utérus, l'incision fut encore élargie, et la tumeur

fut attirée au dehors avec l'ovaire gauche, qui présentait la grosseur d'un œuf de poule. On vit alors l'utérus émerger d'une masse kystique, le col ayant répaisseur du bras et beaucoup trop gros pour être enserré dans un clamp. Après avoir rejeté la vessie en arrière, une ligature métallique fut placée autour de la partie inférieure du col, juste au-dessus du vagin, à l'aide de l'instrument de Kœberlé. L'ovaire droit était saisi et ne fut pas enlevé. La tumeur fut alors sectionnée au niveau de la ligature métallique, la cavité de l'utérus fut ouverte. Elle contenait un petit polype, et ses dimensions étaient probablement moindres qu'à l'état normal. La plaie fut suturée tout autour du col de l'utérus, une aiguille forte et flexible le traversant de part en part et garantissant toute disjonction, bien que les parois abdominales fussent minces et relâchées, le pédicule se rétracta du côté du sacrum, la tumeur était un véritable fibro-kyste de l'utérus et pesait onze livres.

La malade guérit et retourna à Glasgow trente-trois jours après l'opération,

cas. Une femme célibataire, âgée de 44 ans, fut admise en février 1874 à rintirmerie royale, où je la vis, à la demande du D'' Matliews Duncan. Elle était pâle, maigre, paraissant faible de santé; elle avait de la conjonctivite granuleuse, et d'anciennes inflammations cornéennes l'avaient rendue presque aveugle. Elle portait au cou des cicatrices de ganglions suppurés.

Au mois de juin dernier, sa santé avait été assez bonne; à cette époque, elle fut obligée de quitter son état de cuisinière à Londres, où elle avait vécu depuis plus de vingt ans. La menstruation avait toujours été régulière et normale. Cinq semâmes avant son admission, on avait découvert une tumeur abdominale. Elle était dure, élastique, fixe et remontait jusqu'à l'ombilic. Le col de l'utérus était déjeté à gauche. On pouvait à peine l'atteindre avec le doigt et le sentir au milieu de la tumeur.

On ne pouvait douter qu'on eût affaire à un fibroïde utérin. Après deux mois de séjour à l'hôpital, elle fui congédiée, toute intervention chirurgicale ayant été repoussée.

Dans le courant de l'été, elle écrit plusieurs fois pour dire qu'elle avait grandement souffert, et que la tumeur s'était considérablement accrue ; la malade était devenue impotente et réclamait du soulagement. Bien qu'on l'eût avertie que le cas n'était pas opérable, elle revint au commencement de septembre. La tumeur avait grossi, était devenue três-proéminente du coté

droit, déjeiant le rein en dehors. Le sentiment d'élasticité était moins marqué dans la [tumeur, qui était devenue sensiblement fluctuante, s'accompagne d'un certain degré d'ascite. Les rapports dans le bassin étaient restés les mêmes. Elle remplissait tout le grand bassin. Malgré la présence du fluide ascitique, la tumeur était fixe sur tous ses points et impossible à déplacer.

Le 5 septembre, on fit une ponction au niveau de l'ombilic. Le liquide retiré était d'un brun sombre, déposant par le repos une petite quantité de sang; il contenait des globules rouges et des globules blancs en grand nombre, ainsi que quelques éléments cellulaires ressemblant à ceux du pus.

Une irritation considérable suivit cette ponction; le liquide ascitique s'accrut. Dix jours après, lekyste était de nouveau distendu. On retira alors 60 onces de liquide semblable au précédent; la douleur fut amoindrie par cette opération, et la malade fut de nouveau congédiée. Elle revint presque immédiatement après, réclamant l'opération à quelque risque que ce fût, à cause des douleurs qui lui rendaient la vie intolérable. Le kyste était de nouveau distendu, et toute la tumeur allait croissant rapidement; on résolut d'essayer d'enlever la tumeur, la malade comprenant d'ailleurs parfaitement que cette tentative pourrait rester infructueuse.

Le 12 décembre, la tumeur fut mise à découvert par une large incision. Elle était d'une couleur brun sale, recouverte d'énormes veines et solidement adhérente à la fosse iliaque droite, à la région lombaire droite et en partie à la paroi abdominale.

Ces larges adhérences rendaient parfaitement compte de l'extrême fixité qu'avait présentée la tumeur.

On ne put passer la main au-dessous de la tumeur pour pénétrer dans le bassin, et environ 60 onces de sérum rougeâtre et sale furent extraits du kyste sans diminuer sensiblement les dimensions de la tumeur ; mais on put passer alors la main derrière la tumeur et, en employant toute la force du bras, on arriva à rompre toutes les adhérences, puis l'incision étant élargie, la tumeur fut extraite de l'abdomen en même temps que l'ovaire gauche. En peu de minutes, la malade fut prise d'une syncope complète, occasionnée par la perle rapide du sang qui coulait sur une large surface à la périphérie de la tumeur. Le pédicule, c'est-à-dire le col de l'utérus, fut sectionné comme dans le cas précédent. Les ligaments larges étaient extrêmement vasculaires. Seul, l'ovaire gauche fut r;ompris dans la ligature. Le pédicule restant put être placé dans l'angle inférieur de la plaie avec une moindre traction que dans le

cas précédent, à cause de l'élévation préalable du col de l'utérus. Un certain nombre de points saignants, situés au voisinage du bord postérieur du foie, an niveau des adhérences les plus supérieures, furent liés avec plus de difilcultés. La première partie de l'opération fut faite en quelques minutes, et ce ne fut qu'au bout d'un peu plus de deux heures que la plaie put être fermée. On laissa un drain de verre plongeant dans la partie la plus déclive du bassin. La malade était sans pouls quand on la reporta dans son lit. Les pulsations ne reparurent à la radiale gauche qu'au bout d'une demi-heure. Cette opération fut donc très-laborieuse, à cause de la quantité exceptionnelle de sang quela malade perdit.

Il est inutile de donner les détails de la convalescence, qui fut longue. On enlevait d'heure en heure, de la cavité pelvienne, un sérum rougâtre, dont la quantité n'excéda pas 3 onces dans les trois premiers jours. La malade les eût certainement résorbés facilement. Dans la deuxième et latroisièmesemaine, il se produisit du météorisme à un haut degré, et l'on craignit une obstruction intestinale. L'espèce de canal formé de lymphe plastique qui, au bout de quelques jours, s'organise au bout du tube à drainage, paraissait avoir adhéré à l'intestin et l'avoir aplati en le repliant, d'oii les accidents précités. Comme dans le cas précédent une eschare se forma tout autour de la ligature et laissa après son élimination une excavation assez considérable, qui fut complètement cicatrisée en cinq semaines.

Six semaines après l'opération, la femme retourna chez elle, d'où elle m'écrit maintenant qu'elle est rétablie complètement.

2'' cas. Cette malade était âgé de 40 ans, et m'avait été envoyée par leD'' Millar, de Lon donderry .11 s'agissait d'un libi>ôme cystiq ue mou, à développement rapide, déterminant de la douleur et 9e l'hé"morrhagie. La diagnostic fut fait avec le plus grand soin. L'utérus et les deux, ovaires furent enlevés ainsi que de nombreux kystes des ligaments larges. Bien que parfaitement rétablie, la malade n'est pas encore retournée en Irlande. Le compte-rendu de ce cas sera publié ultérieurement.

Obs. vil. — Fibro-myxôme développé dans la paroi antérieure d'un utérus bicorne. Extirpation de la matrice et des deux ovaires Mort, par Eug. Bœckel. Observation recueillie par M. E. Tourneret interne du service. Gaz. méd. de Strasbourg (l'i^juin 1875).

Kutmat (Marie), âgée de 44 ans, non mariée, sans enfants, entre ù la salle 34 de l'hôpital civil, le 9 mars 1874. Elle est adressée à M. le professeur Bœckel, par le D'' Adam de Wentzenheim. C'est une femme petite, d'une assez bonne constitution, d'un tempérament lymphatique. Elle n'accuse aucune maladie antérieure ; il y a huit ans, elle s'aperçut que son ventre était le siège d'une tumeur, qui pouvait avoir la grosseur d'une pomme quand elle la sentit pour la première fois. Sa sœur, dit-elle, portait aussi une tumeur remplie d'eau dont elle mourut ; une tumeur semblable est également en voie de développement chez une de ses cousines. Oepuis huit ans, avons-nous dit, elle remarque que son ventre grossit et elle prétend que la tumeur a débuté à gauche et un peu au-dessus de l'ombilic. Malgré cela, elle se portait bien et n'éprouvait aucune douleur, aucun trouble des appareils digestifs, respiratoires ou urinaires.

Actuellement le ventre, au niveau de l'ombilic, mesure 84 centimètres de circonférence; son centre est occupé par une tumeur assez arrondie, saillante, située exactement sur la ligne médiane, remontant en haut à 12 centimètres au-dessus de l'ombilic (3 centimètres plus bas que l'appendice xyphoïde du sternum), atteignant en bas le pubis. Cette tumeur est mobile, se laisse remuer assez facilement et présente quelques bosselures peu accentuées ; elle n'est point fluctuante, mais est élastique dans la moitié droite, dure et paraissant compacte à gauche, et en haut et en bas vers le pubis, on sent une petite loge secondaire, fluctuante; par le toucher vaginal, on constate la présence de l'hymen; le col est presque effacé tout à fait à gauche, renversé en arrière et difficile à atteindre. Dans le cul-de-sac antérieur, on sent une partie molle et fluctuante, les mouvements imprimés à la tumeur se communiquent facilement au col.

Diagnostic. — M. le professeur Bœckel croit devoir porter le diagnostic de kyste ovarique multiloculaire ; néanmoins, la position de la tumeur sur la ligne médiane et la dureté de certaines parties lui font admettre la possibilité de se trouver en présence d'une tumeur libro-cystique de l'utérus,

La femme Kiitmat demande impérieusement à cire opérée, l'o» pération est fixée au 12 mars.

La température jusqu'à ce jour ne dépasse pas 37o3. Le 12 mars. La malade est opérée.

Après avoir vidé la vessie et réduit une hernie crurale gauche aperçue chemin faisant, M. Kaitenthaler administre lechloroforme jusqu'à résolution. Le professeur fait ensuite sur la ligne médiane une incision commençant à trois centimètres au-dessous de l'ombilic et aboutissant un peu au-dessus de la symphyse pubienne ; cette incision comprend d'abord la peau et le tissu cellulaire souscutané. Quelques pinces à pression arrêtent le suintement sanguin. Le bistouri, porté sur la ligne blanche, pénètre un peu à gauche de cette dernière dans l'aponévrose du muscle grand droit de l'abdomen qui est à son tour divisé. Le péritoine est ainsi mis à nu et, immédiatement au-dessous de lui, on aperçoit la tumeur sur laquelle il glisse dans les mouvements respiratoires. Toute hémorrhagie étant arrêtée, une petite ouverture est pratiquée sous la séreuse, puis celle-ci est divisée de haut en bas par la sonde cannelée. Cette section comprend aussi un paquet de graisse souspéritonéale.

Une partie de la tumeur est mise à nu, et la loge flu-ctuante sentie au niveau du pubis, ponctionnée avec un gros trocart ; il s'en échappe 350 gr. d'un liquide sanguinolent ; mais, malgré cette ponction, la tumeur ne semble pas avoir diminué de volume, et elle ne fait point saillie à travers l'ouverture abdominale. Ne voulant pas ponctionner les deux ou trois autres petites loges secondaires, et persuadé qu'il a devant lui une tumeur tîbro-cystique de l'utérus, M. Bœckel se décide à agrandir l'incision. Cette dernière est prolongée en bas jusqu'au pubis, et en haut elle arrive jusqu'à deux centimètres au-dessous de l'appendice xyphoïde du sternum ; sur les points saignants on place des pinces à pression ; à droite sur la plaie on aperçoit la partie la plus déclive active du bord inférieur du foie, à gauche, l'estomac; les intestins et l'épiploon qui ont de la tendance à sortir au-dessus de la tumeur sont maintenus à l'aide de la main, tandis que la tumeur est attirée au dehors. Toutes les précautions que l'on prend pour arrêter le sang n'empêchent pas un suintement assez fort sur les lèvres de l'incision qui sont très-vasculaires.

Grâce à la longueur donnée à l'incision, la tumeur peut facilement être attirée au dehors; sur ses côtés on aperçoit les ligaments larges, les ligaments ronds, les vaisseaux utéro-ovariens, la trompe de Fallope et les ovaires qui y sont accolés; qi^anÇ [lU pé-

dicule, il est large, dur, situé sur la ligne médiane ; on reconnaît qu'il n'est autre que la ligne do séparation du corps et du col de l'utérus. L'idée de tumeur fibro-cystique est donc ainsi confirmée.

Au niveau du pédicule, on sent nettement deux noyaux néoplasiques, dont le supérieur atteint le volume d'un œut'^ tandis que l'inférieur n'est guère que de la grosseur d'une noix. C'est entre ces deux noyaux que M. Bœckel cherche à pédiculiser la tumeur, A cet effet un trocart courbe y est enfoncé, de façon à diviser le pédicule en deux moitiés ; la pointe du trocart pénètre assez difficilement dans les tissus; une fois passée, on la retire, et à travers la canule on enfonce deux fils de fer doubles dont on adapte ensuite deux à deux les extrémités sur des serre-nœuds. Chacun de ces lils renferme dans son anse la moitié du pédicule, le périqui la recouvre, les vaisseaux utéro-ovariens, le ligament rond, et enfin une partie du ligament large ; la plus grande partie de ce dernier, les trompes de Fallope et les ovaires restent compris dans . la tumeur.

Le péritoine qui recouvre cette dernière est alors incisé en un point, puis décollé avec la sonde cannelée, et finalement coupé circulairement avec des ciseaux. Pendant ce temps de l'opération, les vaisseaux utéro-ovariens sont liés à droite et à gauche avec de forts fils de soie, puis le péritoine décollé jusqu'aux serrenœuds, de façon à former une manchette qui recouvrira la surface de section nu pédicule.

Cette manchette est réclinée, puis !a section du pédicule, commencée au bistouri, est terminée avec des ciseaux. Mais à peine estelle terminée, que le fil de fer de gauche s'échappe au dehors et aussitôt les vaisseaux utéro-ovariens donnent un jet de sang, qu'on ne parvient à arrêter ([u'à l'aide d'une ligature faite avec un fort fil de soie. Un autre fil de fer, attaché à celui qui s'est échappé, est attiré à travers la ponction au trocart et adapté sur le serrenœud, puis, tandis que le pédicule est saisi et attiré au dehors, à l'aide d'une pince de Museux, le fil est poussé aussi bas que possible et l'anse resserrée. L'iiémorrhagie s'arrête, mais les fils des ligatures ayant glissé, on est obligé de faire des nouvelles ligatures. Après avoir épongé le sang qui s'est répandu dans la cavité abdominale, on aperçoit encore un point saignant au niveau d'une plaie faite au péritoine, en dehors et à gauche du pédicule : deux su tures à fils perdus arrêtent l'hémorrhagie.

Les bords de la plaie abdominale continuent à laisser suinter

du sang eu assez grande abondance; pour mettre un tenue à ce suintement, et en même temps pour achever l'opération, M. Bœckel, après avoir remis en place les intestins et l'épiploon, commence à faire, à la partie supérieure de l'incision, une première suture profonde à élau ; il en fait cinq autres plus bas et réunit l'aponévrose du grand droit au moyen de trois sutures entrecoupées. Il ne reste plus, à la partie inférieure de l'incision, qu'une ouverture de 3 à 4 centimètres de diamètre, par laquelle sortent les serre-nœuds et la pince de Museux, fixée par précaution sur le pédicule.

Au-dessous de l'appendice xiphoïde, il reste encore une éventration assez considérable, à laquelle on remédie en appliquant une suture profonde, simple, métallique. La réunion superlicielle est faite à l'aide de 18 épingles; mais, au niveau de l'ombilic, au lieu d'épingles, on se sert de trois fils de soie; une fois toutes ces sutures achevées, le suintement sanguin s'arrête.

La durée de l'opération a été de deux heures, l'incision qui, avant les sutures, mesurait 23 centimètres environ de longueur, n'en mesure plus que 19 ; cette différence est due aux serre-nœuds qui, au lieu de pendre sur le pubis, sont attirés dans l'abdomen par le pédicule et écartent ainsi notablement les bords de la partie inférieure de l'incision qui n'ont point été réunis.

On fixe de chaque côté de la plaie les fils qui ont servi aux ligatures, puis on entoure les serre-nœuds de la pince de Museux d'une compresse ; on en place ^îgaîeraent de chaque côté delà réunion, et on les recouvre d'ouate line sur laquelle on applique un peu d'ouate phéniquée.

Quant aux prescriptions à suivre, M. le professeur Bœckel recommande d'éponger les liquides qui s'accumuleront dans la plaie et de faire prendre à l'opérée :

Glace contre les vomissements ;

Champagne frappé, s'il y a de l'affaissement ;

Injection morphinée contre les douleurs.

Examen de la tumeur. — A l'examen de la tumeur on reconnaît, au niveau de la surface de section, l'ouverture de la cavité utérine : une incision verticale faite de bas en haut sur la paroi postérieure, laisse apercevoir un utérus bicorne; la corne droite est plus large et plus développée que la gauche ; leur largeur moyenne est dô 32 millimètres ; toutes deux ont leurs parois supéro-antérieurcs formées par une couche de tissu utérin d'un centimètre à

1 1[2 centimètre d'épaisseur; c'est entre ces deux lames que la tumeur s'est développée : celle-ci n'est autre qu'un fibrorayxôme avec des loges liquides. Sa plus grande longueur, mesurée depuis le point de ponction des parois antéio-supérieures des cornei au fond de l'utérus, est de 11 centimètres environ. La tumeur a 20 centimètres de longueur, et la circonférence étalée de la cavité utérine au niveau de la section est.'.de 5 centimètres.

C'est surtout la paroi antérieure de l'utérus qui a été envahie, mais antérieurement elle est lisse, régulière et ne présente que la piquîire du trocart.

Sur la paroi postérieure, avant la naissance des cornes, se trouve une tumeur (tibrôme) qui atteint à peu près la grosseur d'un œuf de poule; c'est au-dessous de ce librôme que les ûls de fer ont été appliqués.

A gauche, l'ovaire aplati est dégénéré; adroite, il est plus petit, mais aussi dégénéré. De ce dernier côté, le ligament large présente trois petits fibromes, dont le plus grand a environ le volume d'un œuf de pigeon; un kyste de même volume existe près de la trompe de Fallope, en dehors de l'ovaire. Le poids total de la tumeur, y compris les 350 grammes de liquide retiré par ponction, est de 2,700 grammes.

Après l'opération les effets du chloroforme se font sentir : l'opérée a de fréquentes envies de rendre, et à 1 heure du soir, dans un de ces accès, des anses intestinales et de l'épiploon sortent par la plaie, entre les serre-nœuds. On les rentre et les maintient à l'aide de deux compresses pliées, qui absorberont en outre les liquides.

A 4 heures du soir, la température est de 37", 5; le pouls est bon. Ventre non ballonné, indolore à la pression ; la plaie seule est un peu douloureuse; il s'y fait un suintement séro-sanguinolent assez fort ; on sonde l'opérée et on resserre un peu les fils. Bouillon troid.

13 mars, M. T. 37<',5; le pouls est bon ; la nuit a été assez calme, malgré un ou deux vomissements; envies de rendre fréquentes*, aucunes douleurs.

Champagne. — Bouillon. — Café noir.

S. T. 38°, 6. Quelques vomissements bilieux dans la journée. Injection morphinée de 15 divisions.

14 mars. M. T. 370,8. Nuit calme. Vomissements, vers le matin, et dans l'intervalle de ceux-ci, éructations gazeuses fréquentes.

Aucune douleur; pas de ballonnement du ventre; un peu de matité autour de la plaie.

L'opél'ée ui'iiie volontairement, mais elle n'a pas eiicore eu de selles, et aucun gaz ne s'est échappé par l'ofifice anal ; le rectum conlientdes matières fécales.

On enlève les épinsles et, àla partie inférieure de la réunion, ou place des' bandelettes de mousseline coUodioniuâes, pour empêcher la désunion.

S.T.'38",1 ; pouls petit à 132. L'opérée s'affaisse et prend un teint subictérique, en même temps ses yeux sont excavés.

On enlève la pince de Museux et, faisant un peu de place dans la plaie, on y enfonce quatre drains, puis ou injecte du sulfite phéniqué : il s'écoule un liquide noirâtre, d'une odeur assez pénétrante; une fois la plaie nettoyée, on resserre les tils, puis on la recouvre de charpie et de ouate phéniquée, par-dessus lesquelles on met une compresse pour maintenir le tout.

Après ce pansement, l'opérée semble plus éveillée.

On renouvelle le pansement deux fois dans la nuit et on fait une injection de morphine de 15 divisions.

15 mars. M. T. 39,2. Pouls à peine sensible ; on ne parvient pas. à le compter.

La nuit a été assez mauvaise; malgré l'injection, à partir de minuit, les vomissements n'ont presque pas cessé ; les matières vomies sont verdâtres et répandent une odeur fétide.

Le ventre est toujours indolent, très-peu tendu. Pas de selles jusqu'ici.

On répète le pansement. Au niveau de la deuxième suture profonde on remarque un peu de rougeur. La hernie crurale s'est reproduite; on la z-entreet on la maintient à l'aide d'un sac de sable.

Lavement purgatif.

Ce lavement reste sans effet.

Vers midi l'affaissement augmente ; les vomissements sont presque continus. L'opérée commence à délirer ; vers 2 heures elle s'éteint.

Autopsie faite le 17 mars. Les parois abdominales sont un peu distendues, mais la réunion est complète.

Cœur petit, un peu infiltré de sang à gauche.

Le péricarde et les plèvres renferment un liquide rougeâtre.

Poumon droit adhérant au diaphragme. Poumon gauche pré sentant en arrière des noyaux jaunâtres, qui laissent écouler à la coupe un liquide de même couleur. Un peud'œdème; coagulations sanguines dans les Veines pulmonaires.

En ouvrant la paroi abdominale, on trouve un peu d'extravasion sanguine sous-séreuse, se continuant le long- des bords de la plaie; le petit bassin contient du liquide sanguinolent en petite quantité.

La rate est très-petite, pâle, molle, et laisse voir de nombreux points où la substance est tiès-ramollie.

).ies deux reins sont petits, très-adhérents à leurs capsules et présentent d'assez nombreuses eccl)ymoses.

Le t'oie est petit et montre intérieurement des points pâles.

La vésicule bilaire contient un liquide incolore et deux calculs, l'un dans le fond, l'autre dans le canal cystique.

L'estomac et l'intestin grêle sont dilatés; ils renferment des gaz et un mucus gris, dans lequel nagent des flocons noirâtres. Petites érosions dans la petite courbure de l'estomac.

Quelques anses intestinales sont rouges, portent des ecchymoses; les plus inférieures adhèrent, ainsi que le péritoine, à la partie inférieuie de la plaie; en décollant ce dernier, on tombe dans une cavité contenant un liquide noirâtre.

C'est dans cette cavité que plongent le serre-nœud et les lils à ligatures; la cavité péritonéale ne communique pointavec le vagin.

Dans la fosse iliaque droite, le péritoine est passablement infiltré de sang; les intestins y adhèrent un peu. Liquide rougeâtre dans l'espace de Douglas.

Le vagin est très-étroit, rempli d'un liquide rougeâtre, sirupeux. En y enfonçant une sonde cannelée, on peut la faire pénétrer, à travers l'ouverture du col, dans la cavité qui renfermait du ])us ; la distance qui sépare l'ouverture du col de cette cavité est de 63 millimètres.

Le col est normal, d'une coloration blanchâtre, mais noire au niveau des fils de fer; à sa partie supérieure, il porte un petit librôme du volume d'une noix, senti pendant l'opération.

Obs. VIII. — Tumeurs iibreuses de l'utérus. Marche progressive. Douleurs presquecontinuelles. Pas de troubles intestinaux. Hystérotomie. Mort trois jours après de péritonite.

(Communiquée par le D'' Ollicr ^de Lyon}.

X..., femme de chambre, habitant Grenoble, âgée de 33 ans, mariée depuis quatre ans, vit, quelques mois après son mariage, l'abdomen se développer; on crut pendant quelques temps à une i;i'os>-e.^sc, les règles d'ailleurs n'avaient p:is (Uc cu.iiplètemeiit

interrompues. La malade eut recours à divers traitements palliatifs, mais la tumeur grossissait toujours et les douleurs devinrent tellement fatigantes, que la malade ne pouvait que difficilement faire son travail. Elle vint en juillet et en août 1874 demander à M. Ollier de la débarrasser de sa tumeur.. M. Ollier refusa d'abord, considérant l'opération comme trop dangereuse et espérant que la marche progressive de la tumeur pourrait être enrayée, mais tout fut inutile.

Li malade revint, demandant l'opération avec d'autant plus d'insistance qu'elle se voyait incapable de gagner sa vie. M. Ollier se décida alors à intervenir et opéra avec l'assistance de MM. les D" Viennois, Tripier et A. Poncet.

Voici l'état de la malade au moment de l'opération :

Tumeur dure située sur la ligne médiane, plus grosse que deux tètes d'adulte, bosselure principale en haut et sur la ligne médiane, bosselui'e grosse comme une tête de fœtus, sentie par le toucher rectal et vaginal. Col normal dans la portion sous-vaginale ; la tumeur ou plutôt les tumeurs paraissaient mobiles sur l'utérus, mais ce n'était là qu'une illusion, elles étaient mobiles seulement sur le col dont la portion sus-vaginale était hypertrophiée. Le cathétérisme utérin, pratiqué avec la sonde utérine en métal, donnait une profondeur de 8 centimètres. En tenant compte de ce fait et des rapports de la tumeur, M. Ollier diagnostiqua un myorae utérin, ayant pris naissance dans le tissu du segment postérieur de l'utérus, près le bord supérieur de l'organe, et s'élant ensuite développé dans la cavité péritonéale. La tumeur principale avait une telle mollesse, que M. Ollier crut à la formation de kystes, à une dégénérescence kystique secondaire du tissu utérin hypertrophié.

L'opération fut pratiquée le 15 novembre 1874, chez les Sœurs de Sainte -Marthe. L'incision péritonéale fut de 15 centimètres. Tout d'abord, M. Ollier espérait réduire par une ponction la masse principale qui présentait une fluctuation vague, mais deux ponctions n'ayant donné lieu à l'issue d'aucun liquide, on fut obligé de porter progressivement à 23 centimètres l'incision du péritoine. Pas d'adhérences; l'utérus est renversé hors delà cavité péritonéale et traversé au-dessous de la masse hbreuse par des fils de fer qu'on serre avec le serre-nœud de Cintrât. On sectionne ensuite la tumeur et l'on fixe dans l'angle inférieur de la plaie l'utérus préalablement traversé par deux longues aiguilles pour empêcher tout déplacement.

Pozzi. (j

Cette opération fut faite sans perte notable de sang, il n'y eut pas la moindre complication opératoire; il n'existait aucune adhérence avec l'intestin ; tout paraissait donc devoir aller pour le mieux, mais à son réveil, la malade accusait des douleurs à l'angle inférieur de la plaie. Le soir, il y eut des vomissements qu'on pouvait èncore attribuer à l'éther, le lendemain le pouls s'élèva, et trois jours après la malade mourait avec tous les signes d'une péritonite.

A l'autopsie de la tumeur, on constate que les tumeurs sont, en effet, de nature fibreuse, développées dans le tissu de l'utérus, et on se rend compte de l'impossibilité de diminuer le volume de la tumeur principale par la ponction. Elle contenait cependant des kystes ; ces kystes nombreux et petits renfermaient à peine 1 à 2 grammes de liquide. Ils étaient disséminés; dans la tumeur qu'ils divisaient par cela même en lobules plus ou moins mobiles les uns sur les autres; c'est ce qui donnait lieu à cette sensation de fluctuation.

Le point le plus intéressant que nous ayons à signaler dans la disposition de l'utérus, c'est la déviation de la cavité utérine due à la flexion de la partie supérieure du corps sur la partie inférieure. La cavité utérine était coudée en cet endroit, M. Ollier la catéthérisa à deux reprises et obtint, dans les deux cas, 8 cent.

A l'autopsie, en rapprochant la partie enlevée de l'autre portion de l'utérus, on trouve comme longueur de la cavité utérine, 15 cent., au lieu de 8, qu'avait donnés l'hystéromètre à deux reprises, du vivant de la malade.

Le seul moyen d'éviter cette erreur d'appréciation dans l'hystérotomie est de combiner le catéthérisme par une soijde flexible avec le catéthérisme par le procédé ordinaire.

Obs. IX. •— Hystérotomie dans le cours d'une ovariotomie par le professeur Howitg (Danemark), inédite, envoyée par M. Levison (d'Edimbourg) à M. Péan.

(Communiquée par M. Péan. — Résumé.)

Cette observation est relative à une ovariotomie où Ton ne fit l'hystérotomie que parce qu'il fut impossible de séparer la tumeur ovarique de l'utérus. Celui-ci, est-il dit, fut trouvé considérablement hypertrophié, mais on n'indique pas s'il y avait des corps fibreux.

Une circonstance intéressante est la suivante: « Au moment de

Ja constriction du clamp, survinrent des symptômes de syncope. » Mort le lendemain par choc.

Observation X. — (•2" de Howitg). Même opération. (Communiquée par M. Péan. — Résumé.)

Femme de 62 ans : la menstruation cessa, il y a douze ans, après des pertes abondantes. Ovariotomie pour un kyste de l'ovaire plusieurs fois ponctionné. « Par le toucher, on avait grand'peine à atteindre l'utérus qui était remonté et auquel se propageaient tous les mouvements de la tumeur abdominale. » Santé très-ébranlée. La dernièi'e ponction avait donné 14 litres d'un liquide jaunâtre et opaque (comme un potage purée).

Opération le 17 mai. Incision de 4 pouces, peu d'ascite. Une adhérence à une anse de l'intestin grêle et une adhérence à l'épiploon turent facilement détachées, mais le kyste était si fortement attaché à l'utérus, qu'il était impossible de les séparer. L'utérus était un peu hypertrophié (?) et rétréci au niveau de l'orifice interne. L'utérus et ses annexes furent pris par le clamp courbe de Spencer Wells, au niveau de l'orifice interne et tout fut coupé un peu au-dessus du clamp. Pendant la constriction du clamp, la malade devint très-pâle et eut des symptômes de collapsus de courte durée. L'opération dura à peu près vingt minutes.

Le morceau enlevé de l'utérus était long de 2 pouces IjS, large de 3 pouces 1[2 au fond de Torgane. L'ovaire sain fut enlevé avec l'utérus.

Peu de fièvre et de douleurs. Seize jours après l'opération, le clamp se détache de lui-même et on voit une perte de substance granuleuse ayant la forme d'un entonnoir, au fond duquel on ne peut distinguer le pédicule des parois de l'abdomen.

Quatre semaines après l'opération, la malade sort guérie de l'hôpital; il ne restait qu'un peu de tiraillement de la cicatrice.

Obs. XI. — Ovariotomie et hystérotomie, par M. Stadfeldt (Danemark),

Observation inédite envoyée par M. Levison (d'Edimbourg) à M. Péan. (Communiquée par M. Péan.)

Mlle A..., âgée de 56 ans, vierge, bien portante et régulièrement menstruée de 16 à 53 ans^ Depuis longtemps elle a observé à la partie inférieure de l'abdomen une tumeur qui n'a pris un notable développement que depuis quatre ans. Cette*tumeur fut reconnue pour un kyste de l'ovaire; elle fut ponctionnée et

donna issue à J5 litres 1]2 de liquide. Après cette opération, la santé et les forces de la malade s'améliorèrent , mais la tumeur reprit bientôt son volume primitif. Au mois d'avril, au moment où le professeur Stadfeldt vit la malade, l'abdomen mesurait -108 cent, au niveau de l'orabilic.

Le 43 avril 1874-, ovariotomie dans une petite maison de santé privée. Incision abdominale de iO cent. Peu d'ascite; ponction du kyste, évacuation de 18 litres d'un liquide opaque et grisâtre. La tumeur était formée par l'ovaire droit, le pédicule était excessivement court. On lia et on coupa une très-forte adhérence à la paroi abdominale antérieure.

Au-dessous de la tumeur ovarienne , on aperçut une autre tumeur d'une consistance un peu plus ferme, mais qui donnait cependant une sensation de fluctuation; elle avait le volume d'une tête de fœtus. Vu l'accolement de la tumeur ovarienne à l'utérus et l'apparence kystique de cet organe, l'opérateur se décida à l'enlever. On plaça plusieurs serre-nœuds et deuxclamps, l'un comprenant le ligament large droit, l'autre l'utérus et le ligament large gauche; ils furent serrés avec les précautions nécessaires pour ne pas blesser la vessie.

L'arrangement des deux clamps fut difficile et gêna beaucoup la réunion de la plaie autour du pédicule; cependant on réussit à l'opérer avec des sutures de fil d'argent. Le moignon du pédicule fut imbibé d'une solution de perchlorure de fer. — Pansement antiseptique avec l'huile phéniquée.

Pendant les premiers jours, lièvre sans symptômes locaux bien nets. Température oscillant de 39o,7 à 400,4 (centigr.). La malade mangea et but bien ; constipation.

Le 20 avril, le pansement et les sutures furent enlevés, les clamps étaient profondément enfoncés; toute la plaie au-dessus d'eux était complètement réunie.

La malade tomba ensuite dans le coUapsus; la température monta à 41°, 5. Mort le 2âavril à midi, neuf jours après l'opération.

L'autopsie, faite par le Dr Levison (d'Edimbourg), ne montra pas de grandes altérations. L'incision abdominale n'avait pas contracté d'adhérences avec le pédicule, ot après l'enlèvement des -clamps, celui-ci se retira dans la cavité abdominale. La vessie et le moignon de l'utérus étaient sains. 11 en était de même du péritoine, dans la cavité duquel il n'y avait pas de liquide. Dans le ligament large droit était un petit abcès contenant environ une petite cuillerée de ))us.

La tumeur de l'ovaire droit était un kyste multiloculaire.

La tumeur de l'utérus était un gros corps fibreux large et contenant beaucoup de suc, qui occupait la paroi antérieure et droite de cet organe. Dans la cavité utérine était un autre corps fibreux en train de se pédiculiser.

La masse solide enlevée pesait en tout 2300 grammes.

Il semble, ajoute M. le professeur Stadfeldt, que l'issue funeste de ce cas ait été causée par les défauts de l'appareil instrumental, qui a empêché la réunion des bords de la plaie au pédicule.

Obs. XIL — Ablation d'un fibro-myôme volumineux du fond de l'utérus par la gastrotomie (Med. Times and Gaz., 1864, p. 563). Communication de M. La\YSon-Tait à la Royal mod. and chir. Society.

La tumeur abdominale existe depuis cinq ans, grossissant rapidement dans les derniers mois, pendant lesquels les règles ont été Irès-abondantes et les douleurs très-grandes à cause de la compression sur les organes pelviens. Des symptômes, d'obstruction s'étant déclarés à plusieurs )'eprises, et la malade exprimant le désir le plus grand d'être débarrassée, l'ablation de la tumeur fut décidée et l'opération exécutée le 14 janvier 1873. L'opération fut faite comme pour l'ovariotomie ; les difficultés principales se montrèrent dans l'extraction de la tumeur et l'application du clamp, la tumeur occupant le fond de l'utérus tout entier.. La plaie fut fermée par cinq sutures profondes et trois superficielles. Les forces furent relevées par l'administration du vin de pepsine de Morson, et la convalescence marcha sans interruption. L3 clamp se détacha le huitième jour après l'opération, la blessure guérit rapidement, et tout ce qui reste de l'utérus est un petit bouton représentant le col attaché à la cicatrice abdominale. La tumeur une fois enlevée pesait 11 livres.

Obs. XIII. — Tumeur fibro-cystique pédiculée de l'utérus. Extirpation par gastrotomie. Guérison. Résumé. Heer, Inaug. Dissert. Zuricli. 1874.

48 ans, trois enfants. — Début de la tumeur il y a dix ans, la malade est reçue à la Clinique le 4 août 1873. A travers les parois abdominales amincies on sentait une tumeur dure en bas, molle et nettement fluctuante en haut, mate à la percussion et laissant libres les deux hypochondres. Elle faisait saillie dans les culs-desac vaginaux. Utérus long de sept centimètres. On crut à des kystes multiloculaires de l'ovaire et, à cause de la dyspnée, on se

décida à opérer. — Après l'incision, on fit écouler le liquide par une ponction : on déchira alors les adhérences, fort nombreuses, et on lia les- vaisseaux. On retira peu à peu la tumeur et on arriva ainsi sur le pédicule adhérent à la paroi gauche du fond de l'utérus. Les ovaires et les trompes étaient normaux. La tumeur parut un fibro-kyste. On sectionna le pédicule. Durée de l'opération : deux heures; peu d'hémorrhagie. La convalescence fut longue et entravée par des complications graves (vomissements, fièvre, météorisme, etc.).

La tumeur pesait 643 gr. Elle était essentiellement composée de tissu fibreux et musculaire. On y trouvait un kyste rempli de six litres de liquide brun, sanguinolent : la cavité du kysle se prolongeait jusques dans le pédicule. On trouvait en quelques points des cellules sarcomateuses, peu de tissu cellulaire et élastique. (?)

Obs. XIV. —Martin. (Monat.Schrift fur Gebiirtsk ,, XXXIII, p. 242.) Extirpation d'un myôme utérin par la gastrotomie. Mort.

Le ^6 juillet 1867, on reçut à la Clinique gynécologique de Berlin une o.uvrière de 27 ans, chlorotique depuis longtemps et portant, depuis 4866, une tumeur dans le bas-ventre avec douleurs très-vives. Le canal utérin avait 8,5 cent.

Le corps de l'irtérus paraissait indépendant de la tumeur, grosse comme une tête d'adulte, qui occupait le bassin.

Le 7 août, incision à la ligne blanche, depuis l'ombilic, que l'on prolonge ensuite au-dessus de l'ombilic à cause des adhérences. Les adhérences étaient riches en vaisseaux : le pédicule qui réunissait la tumeur à l'orifice utérin était gros comme le pouce : on y mit un clamp, puis on lia et sectionna le pédicule. La tumeur enlevée on lit des sutures profondes et superficielles.

L'amélioration fut passagère : le soir il y eut des vertiges, un grand malaise, des vomissements, et la mort survint au milieu de signes d'hémorrhagie interne.

La tumeur pesait 12 livres 3;4; elle était complètement enveloppée de péritoine, essentiellement musculeuse, avec beaucoup de vaisseaux. Les trompes étaient épaissies, allongées, remplies de sérosité limpide. Le lio^ament large était épaissi, élargi, réuni en quelques pomts à 1 utérus et au rectum.

Obs. XV. — Gastrotomie pour l'extirpation d'un fibrome utérin sessile, par Pasquale Sandi (Lo Sperimentale, XXVIII, p. 21 (1871). Obs. résumée.

31 ans. Tumeur au bas-ventre, datant de neuf ans, ayant acquis depuis un an le volume d'une tête d'enfant et causant de vives douleurs et de la dysménorrhée. En 1870, le diamètre du ventre était dé 80 cent. On y sentait une tumeur ronde, fluctuante, atteignant l'ombilic. Matité à la percussion. A l'auscultation, souffle isochrone au pouls. Col de la matrice normal. Longueur du corps, 4 centim. Le diagnostic fut incertain entre une tumeur de l'ovaire et de l'utérus. Pas de complications.

Opération. — Le 30 mars. Incision de 10 centimètres au-dessous de l'ombilic. Ponction qui amène l'issue de quelques gouttes de sang. La tumeur, sans adhérences, était recouverte de veines. On allongea l'incision de 8 centimètres en haut, de 3 en bas. On put alors facilement retirer la tumeur. Le pédicule adhérait au fond de l'utérus. Les deux ovaires étaient indépendants de la tumeur, le droit hypertrophié. A la section du pédicule, hémorrhagie arrêtée par le clamp de Baker-Brown et le fer rouge. La plaie fut fermée par la suture métallique de Kœberlé. La perte de sang s'éleva à 100 gr.

Deux heures après l'opération, signes de péritonite; la mort survint le l'^ï' avril.

La tumeur pesait 3,ol5i gr. L'examén de la tumeur montra que c'était un fibrome utérin.

Obs. XVL — Fibrome utérin. Laparotomie. Mort. Vogt (Norsk. Magaz. f. Lâgevid, R. 3, Bd. 2, 665).

31 ans. Début il y a un an. Rapide développement dans les derniers mois. Tumeur s'élevant à 24 centim. au-dessus de la symphyse et remplissant l'espape compris entre les épines iliaques antéro-supérieures. On la prend pour une tumeur ovarienne. Gastrotomie. La tumeur adhérait au fond de l'utérus par un pédicule et présentait des adhérences nombreuses aux parois abdominales. Hémorrhagie pendant et après l'ablation de la tumeur. Mort par épuisement.

La tumeur pesait 2,050 grammes : c'était un myôme kystique très-volumineux.

Ors. XVII. — Hystérotomie, par M. Gayet (Lyon médical, no 5, 1869),

Elisabeth Moulin, âgée de 38 ans, mariée, entra dans le service de M. Gayet le l"'' juillet 1863, portant une tumeur solide siégeant dans le bassin.

Cette femme, d'un bon tempérament, ressentit, en 1867, pendant un fort rhume qui dura deux mois, des douleurs localisées à peu près au niveau de l'anneau inguinal interne, apparaissant et disparaissent avec la toux. Mettant alors la main sur le point douloureux, elle reconnut la présence d'une tumeur du volume d'un poing qui, depuis lors, s'est accrue progressivement d'abord, puis irrégulièrement; surtout depuis deux mois elle a grossi plus rapidement, et la malade a maigri d'une manière sensible à partir de cette époque. Ses règles, qui avaient toujours été normales, étaient depuis quelque temps devenues moins abondantes et devançaient un peu l'époque de leur apparition régulière.

L'examen de l'abdomen révèle une tumeur solide, proéminente en avant, mobile en tous sens, indépendante de la paroi abdominale antérieure, adhérente par la trompe qui se perd dans les tumeurs de l'utérus déjeté à gauche dans une direction oblique de dedans en dehors. A droite, on sent le ligament rond qui se tend dans la traction de la tumeur en produisant les douleurs nnnoncées par la malade, ce qui fait porter le diagnostic : tumeur fibreuse ovarique ou en connexion avec la surface péritonéale du côté droit de l'utérus, mais ne contr'indiqumt pas, dans l'un ou l'autre cas, l'opération. Pas d'adhérence avec le péritoine.

L'état général de la malade, qui permettait de penser qu'elle supporterait bien l'opération, décide M. Gayet à se rendre à sa demande après l'avoir informée de la gravité d'une intervention chirurgicale.

Aussi opère-t-il le 22 juillet. Pendant toute l'opération, qui dura cinq lieures et demie, l'éîhérisation fit dormir la malade d'un sorùmeil qui ne laissa rien à désirer.

Incision simple delà paroi abdominale et du péritoine allant du pubis à 0,03 centim. au-dessus de l'ombilic. Le diagnostic porté empêche touie surprise à la vue d'une tumeur ovoïde du volume d'une tête d'enfant, d'un blanc rosé, cintrée en arrière par le ligament de l'ovaire droit, en avant par le ligament rond, surmontée parla trompe, accolée par sa petite extrémité à la paroi latérale de l'utérus, en un mot enveloppée complètement par le ligament large.

On lie 1er ligaments ovarien et road, et on les sépare de la tu meur; mais l'écoulement d'un peu de sang et la crainte d'héraorrh agie par suite de la présence de deux énormes sinus veineux et de la grande vascularisation qui existe, font alors pencher pour l'écrasement : c'est pourquoi on exerce des tractions pour amener la tumeur plus en dehors, et au moyen de deux écraseurs on élreint le fond de l'utérus et un pédicule de 0"',08. Au moment où l'écraseur de droite a fini son œuvre, hémorrhagie produite par l'utérine, promptement arrêtée par une ligature, et légère cautérisation au gaz de la plaie utérine. L'écraseur de gauche achève alors promptement son rôle. Cette manœuvre opératoire a duré deux heures et demie. La tumeur est aussi enlevée, mais il reste une petite partie du fibrome qui s'énuelée facilement et presque sans hémorrhagie. Pendant toute l'opération, les intestins ont été maintenus à une température de 40" à l'aide de compresses deflanelle. La plaiedel'utérus et la surface d'énucléation précitée forment une surface cruentée à laquelle est adossé le péritoine; on assujettit toute cette surface à l'angle inférieur de la plaie, de fngon k permettre à celle-ci desup- , purer au dehors, tandis que la partie supérieure de la plaie sera fermée en même temps que la cavité péritonéale. On procède alors au pansement ; on replace les intestins, on ferme la cavité péritonéale en maintenant au dehors les fils liant le ligament ovarien, qui serviront à pomper les liquides s'il s'en forme. La malade est reportée dans son lit avec un pouls qui a à peine baissé, une ipeau chaude et une perte de sang qui ne dépasse pas d50 gr.

De 7 heures à 11 heures du soir, état parfait, pouls à 96. Faciès calme, voix bonne; dans l'intervalle, besoin d'uriner, on la sonde; soif, on lui donne un verre de vin.

A partir de minuit, pouls irrégulier de plus en plus faible, faciès très-prostré. Un peu de vin, un peu de, bouillon, paraissent la ranimer un peu, mais l'état de prostration prenant le dessus, la malade meurt à 2 heures du soir.

La rapidité de la mort ayant empêché tout état inflammatoire de se produire, on ne découvre rien à la nécropsie. Pas une goutte de sang dans le petit bassin.

La tumeur est dure, fibreuse, bosselée, du poids de 1 k, 300, développée entre l'aileron postérieur et le moyen, ovoïde, à grand diamètre transversal. La grande circonférence mesure 0™,J3, la petite G",!!, Elle est accolée par sa petite extrémité au bord latéral de l'utérus, avec lequel elle semble avoir des connexions.

Le sang écoulé hors de la tu-meur ne permet pas de voir les vaisseaux qui s'y distribuent.

Obs. XVIII. Ablation de Putérus et des deux ovaires par la section abdominale. Mort par c/102 en trois heures, par le professeur A. Pope, {Saint-Louis médical and surgical journal, 1866, p. 293).

II y a quelques mois, avant la publication de sa très-intéressante et très-remarquable brochure sur « l'ablation suivie de succès de l'utérus et des deux ovaires par la section abdominale, » je reçus une lettre du professeur H. R. Storer, de Boston, qui me demandait si j'avais jamais pratiqué cette opération, ou si j'en connaissais d'autres cas que ceux publiés par Clay, Kimball, Burnham. Kœberlé, etc. Tout en lui répondant négativement, je le priai de me faire connaître les détails du cas qui l'occupait, car je craignais d'avoir dans ma clientèle un cas presque analogue , et d'être appelé à l'opérer dans un délai assez court. Ma crainte n'était que trop fondée : le 12 avril j'enlevai l'utérus et les deux ovaires par la section abdominale ; malheureusement ma malade mourut par suite de choc, trois heures après l'opération.

Voici l'histoire de cette malade : Mme L., âgée de àl ans, mère de trois enfants, dont le plus jeune a quinze ans, a joui d'une santé suffisamment bonne, sans être toutefois d'une forte constitution. 11 y a plus de vingt-cinq ans^ et un mois seulement après l'un de ses accouchements, elle a fait deux milles (environ trois kilomètres) à pied, par une grande chaleur, pour aller voir une de ses amies, Depuis cette époque, elle n'a cessé de se plaindre de troubles utérins plus ou moins marqués. Il y a environ vingt ans, elle remarqua une tumeur dans la région iliaque gauche; cette tumeur était de la grosseur d'un œuf de poule, et elle augmenta progressivement de volume. En octobre 1864, elle remarqua du côté droit une seconde tumeur qui grossit plus rapidement et dépassa bientôt par son accroissement le volume de la tumeur du côté opposé. J'ai vu pour la première fois Mme L... ii y a cinq mois. Sa santé était faible : elle paraissait chloro-anémique. Elle se plaignait d'une grande gêne résultant de l'augmentation de volume de l'abdoraea : cette augmentation de volume était déterminée par une tumeur irrégulière (ou par plusieurs tumeurs) remplissant les trois quarts de la cavité abdominale, plus marquée du côté droit que du côté gauche, présentant au niveau de la ligne blanche un sillon ou dépression qui s'étendaiten haut et àgaucheetcorrespon-

dait à l'intervalle formé par l'utérus entre les saillies latérales. L'utérus, exploré par le vagin paraissait augmenté de volume, irrégulier, et dépourvu de mobiliié. On sentait de chaque côté de Tutérus des grosseurs volumineuses, arrondies, plus considérables à droite qu'à gauche, grosseurs formées par les prolongements pelviens de la tumeur abdominale.

Ayant appris par d'autres chirurgiens qu'elle n'avaitde soulagement à attendre que d'une opération, la malade désirait s'y soumettre immédiatement. Je l'avertis franchement du danger de cette opération, danger qu'elle me parut peu disposée à admettre . je lui laissai le temps de la réflexion, en l'informant que si, après y avoir bien songé, elle persistait dans son désir, je céderais ù sa demande et pratiquerais ropératioi>..

Je ne revis plus la malade de quatre mois ; au bout de ce temps, son mari me pria d'aller la voir. 11 m'apprit que pendant ces quatre mois, sa femme avait insisté pour me voir, mais qu'il avait sans cesse retardé ce moment, en lui disant que j'avais conseillé de différer cette opération. Sitôt qu'elle s'aperçut qu'elle avait été trompée, elle résolut de venir chez moi, peine que je lui épargnai en allant chez elle. Je la trouvai moins amaigrie et moins affaiblie que je ne m'y attendais; elle avait des nausées etdes vomissements, causés par la compression qu'exerçait la tumeur ; ses pieds et ses jambes étaient le siège d'un œdème considérable. Elle me demanda très-instamment de la soulager par une opération, si c'était possible, déclarant que si je refusais, elle tenterait de s'opérer ellemême avec un rasoïV. Sur ma demande, le M. -M. Pallen examina soigneusement la malade à deux reprises, à cinq mois d'intervalle, et chaque fois il fut d'avis que, bien que ce fiît un mauvais cas, l'opération était cependant convenable et suffisamment justifiée. La malade, avec le courage qui, en pareil cas, gagne la sympathie et excite l'étonnement du chirurgien, fixa elle-même la date de l'opération au 12 avril, et cette détermination, une fois prise, elle parut plus calme d'esprit et pleine de confiance dans le résultat.

Les préparatifs ordinaires ayant été faitu, et la malade placée sous l'influence de chloroforme, assisté des docteurs, MM. A. Pallen, Gregory et Anderson, je fis une incision le long de la ligne blanche, depuis l'ombilic jusqu'au pubis : une grosse veine ayant été ouverte et donnant beaucoup de sang, je portai une ligature sur chacun des bouts, j'arrivai au péritoine, que je divisai de façon à pouvoir prendre en main et explorer les tumeurs. Il y avait quelques adhérences superficielles dont je vins facilement

à bout, mais je trouvai beaucoup de résistance à la partie postérieure: je reconnus facilement que l'utérus établissait une sorte de connexion entre les deux tumeurs jumelles que formaient les ovaires augmentés do volume et malades. M'aperc*;vant que la tumeur était beaucoup trop volumineuse pour passer par l'incision externe, je pris un gros trocart et une canule, et ponctionnai le sac du côté droit : j'en retirai une quantité considérable do liquide peu consistant, puriforme ; mais, par suite de l'obstruction du tube, il me fut impossible de vider le sac : je fis donc, avec le bistouri, une incision suffisamment large pour permettre l'issue d'un grand nombre de gros flocons et de concrétions librineuses. Je pratiquai aussi la ponction du sac gauche, dont le liquide épais et purulent exhalait une odeur fétide et nauséabonde. La masse générale, bien qu'elle fiit alors fort réduite, ne pouvait encore être extraite par l'ouverture externe ; aussi l'incision de la ligne blanche dut-elle être prolongée jusqu'à deux pouces et demi au-dessus de l'ombilic. Dans la dépression située entre l'utérus et l'ovaire gauche, l'intestin grêle était fortement adhérent, ainsi que l'S iliaque du côlon, et cela dans une grande étendue. Avec quelques coups de bistouri, mais principalement avec les ongles et par arrachement, je réussis à rompre les adhérences. Il en résulta une petite hémorrhagie en nappe qui fut peu considérable et que l'on arrêta facilement. Mais les adhérences les plus fortes se trouvaient en arrière et en bas : j'essayai de les vaincre autant que cela me fut possible; mais, comme les tumeurs plongeaient profondément dans le bassia etque la malade devenait très-faible, je pensai qu'il valait mieux enlever ce que je pouvais, et, une fois débarrassé de la grosse masse, détacher alors, s'il était possible, la portion restante des kystes.

Avec quelque difficulté, j'engageai dans la longue chaîne d'un écraseur à extrémité recourbée, ce qui me permettait d'embrasser les parties plus bas que je n'aurais pu le faire avec un instrument droit, V épaisse masse de tissus, dont le col {car il n'y avait pas de pèdicnh') avait presque le diamètre du bassin. Tout en introduisant la chaîne dans le fond de la cavité pelvienne, j'attirai dans l'anse de l'instrument, autant que je le pus, les parties inférieures des sacs; mais je m'aperçus qu'il était impossible de les saisir entièrement, et je dus en laisser une petite portion de chaque côté. Je divisai alors lentement avec la chaîne tous les tissus que j'avais pu saisir, et je trouvai cette masse si volumineuse et si résistante, que je dus porter 4a force de V instrument presque à son maximum. Il n'y eut pas d'hé-

morrbagie. Débarrassant alors les cavités pelvienne et abdominale, et détachant autant que possible les petits restes des sacs, dont l'un adhérait fortement à la vessie, je remis en place les intestins qui avaient fait saillie et causé quelque gêne pendant l'opération ; puis je rapprochai et je réunis soigneusement les lèvres de la plaie extérieure à l'aide de sutures métalliques. Un large bandage de corps fut placé autour de l'abdomen et la malade fut replacée sur son lit. Les effets du chloroforme ne tardèrent pas à disparaître, et la malade parut supporter cette formidable opération aussi bien que la plupart des mes ovariotomisées. Je prescrivis de l'eau-devie avec quarante gouttes de laudanum. Quoique très-faible, elle causa av(;c son mari et parut encore pleine d'espoir. J'informai toutefois M. L., que je ne m'attendais pas le moins du monde à la guérison et que la mort pouvait survenir très-promptement. Il ne se produisit aucune réaction, malgré les stimulants et les applications chaudes à l'extérieur, et la malade continuant à s'affaiblir, mourut trois heures après l'opéi-ation. Je ne fus pas autorisé à faire l'autopsie.

En examinant la masse que j'avais enlevée, je trouvai l'utérus complet, à l'exception d'une très-petite portion du col. Ses parois, considérablement épaissies, étaient occupées par de nombreuses tumeurs fibroïdes, dont la grosseur variait depuis celle d'un pois jusqu'à celle d'une grosse noix. Une de ces tumeurs siégeant au niveau du fond de l'utérus et grosse comme un petit œuf de poule était presque entièrement calcifiée. La cavité utérine avait subi peu de changements et était occupée par un petit polype muqueux aplati, attaché au fond. Les deux sacs adhéraient étroitement aux côtés de l'utérus; leurs parois avaient un quart de pouce d'épaisseur, et la membrane qui les tapissait présentait l'apparence d'un tissu raucoïde, ou plutôt pyogénique, particulièrement du côté gauche. La masse totale, tumeur, sacs et contenu, devait peser de vingt à vingt-cinq livres.

En considérant ce cas, je dois dire que si j'avais pu en prévoir exactement la naturo et les difficultés, je n'aurais certainement pas opéré. Mais dans des cas identiques ou analogues, il est impossible même au chirurgien le plus expérimenté de prévoir toutes les complications.