V. — Indications tirées des accidents caucés par la tumeur

Les fibromes révèlent le plus ordinairement leur existence par des métrorrhagies, par des troubles urinaires ou par le volume anormal que leur développement fait prendre à l'abdomen. Si ce dernier accident existe seul et si l'accroissement de la tumeur n'est pas exagéré au point d'apporter une gêne très marquée dansles occupations habituelles de la femme, si surtout cet accroissement ne se produit pas d’une manière rapide, le plus sage est en général l’expectation. Si au contraire, le fibrome cause par son volume des accidents de compression qui peuvent deve-

ro nir un danger pour la vie de la malade on est bien alors obligé d'intervenir. La lenteur de la régression de la tumeur après la castration semble ne pas permettre à ces cas de relever de cette dernière opération ; l'ablation du fibrome, s’il est pédiculé, l'hystérectomic au cas contraire sont alors les traitements les plus habituellement employés.

Pourtant certains accidents de compression et notamment les troubles urinaires qui commandent si souvent une intervention immédiate, bénéficient parfaitement de la castration; nous avons rapporté ici trois observations parfaitement probantes à cet égard. Parfois, à la suite de la gêne circulatoire causée momentanément par l'opération, les phénomènes de rétention d’urine peuvent persister pendant les premiers jours mais ensuite ils ne tardent pas à disparaître en même temps que décroît la tumeur.

Cependant ce sont les métrorrhagies qui restent l'indication principale de l'ablation des annexes. C'est pour elles que l'on est mtervenu le plus habituellement dans les observations que nous rapportons (17 fois sur 20 castrations), Mais pour imtervenir, encore faut-il que l’on soit en présence d’hémorrhagies abondantes mettant en danger la vie de la femme ou faut-il que l’on soit assez éloigné de la ménopause pour qu’on puisse désespérer d’y amener naturellement la malade en combattant ses pertes sanguines par des moyens palliatifs, tels par exemple que les cautérisations intra-utérines aux crayons de chlorure

de zinc.

La plupart des auteurs distinguent des hémorrha-

gies périodiques ou ménorrhagies liées mtimement à la fonction ovarienne et des hemorrhagiesirrégulières survenant dans l'intervalle des règles, dépendant uniquement de lésions de la muqueuse utérime. Les premières seules seraient justiciables de la castration. Pratiquement, il est souvent difficile de séparer ces hémorrhagies les unes des autres et notre maître, M. le professeur Laroyenne, croit qu'il ne faut pas trop s’attacher à d'aussi subtiles distinctions; pour lui, peu importe la cause présumée du flux sanouin : lorsque les ovaires auront été complètement enlevés toute hémorrhagie devra cesser.

VI. — Indications tirées de l’état et de la situation des annexes.

Une des grosses difficultés de la castration, est souvent la recherche des annexes. C'est ce fait qui avait inspiré à Hégar la règle de conduite, de ne jamais chercher à enlever les ovaires avant d’avoir par le palper abdominal ou vaginal exactement déterminé leur situation. Mais, s’il fallait appliquer ce principe dans toute sa rigueur, combien de femmes perdraient le bénéfice d’une opération ! La règle posée par Hégar est cependant excellente d’une manière générale et l'exploration attentive des annexes doit toujours précéder la castration, car elle pourra nous donner des renseignements importants, non seulement sur leur situation, mais aussi sur leur état.

ro li —

On sait, en effet, la fréquence des altérations des annexes dans les cas de fibromes utérins.

Dans nos 19 observations, 10 fois on note une lésion macroscopique des trompes ou des ovaires, une fois seulement on spécifie qu'ils ne présentent rien d’anormal, et 8 autres fois il n’en est pas question. Nous ne possédons malheureusement les résultats d'aucun examen microscopique.

Sur 40 annexes examinés par Popow (1), 40 fois cet auteur a trouvé des lésions appréciables au microscope.

Mais d’autres fois ces lésions sont plus grosses et plus importantes à reconnaître.

C’est ainsi qu’on peut avoir affaire à des kystes, et l’indication de la castration se trouve alors doublée ; c’est ainsi également que l’on peut rencontrer des salpyngites suppurées, et l’on saisit de suite la gravité de l'intervention dans ces cas. Terrier (2) rapporte 2 observations de castration pratiquée par lui, pour des fibromes accompagnés de kystes assez volumineux des ovaires. Dans ces 2 cas l’opération fut suivie de succès. Au contraire, dans 2 autres cas, il trouva en même temps que des fibromes, une double salpyngite suppurée, dans ces 2 cas, 1l y eut décès. Dans nos observations nous avons cité 2 cas analogues à ces derniers avec 1 succès opératoire et 1

mort.

On conçoit aisément l'intérêt qu'il y avait dans

(4) Popow. — Centralbl. f. Gyn., 6 décembre 1890. (2) Terrier, — Com. à la Soc. de chir. de Paris, 23 mai 1888.

RERO

tous ces cas à arriver par une exploration attentive des annexes au diagnostic de leurs lésions ; n'oublions donc jamais cet examen avant la castration, mais si on n'arrive pas à sentir les ovaires, et le cas pourra se présenter souvent, ne mettons pas en pratique l’exclusivisme d'Hégar.

VII. Indications tirées de l’âge et de l’état aénéral de la malade

La question de l’âge des malades ne doit pas être négligée. Lorsque la femme sera très proche de la ménopause, en règle générale, on devra s’abstenir de toute intervention radicale, la seule nature devant bientôt remplir le rôle du chirurgien. Il faut pourtant tenir compte de ce fait bien connu que la présence de fibromes retarde souvent la ménopause. On comprend facilement, au contraire, que chez les femmes jeunes il ne faille pas trop se reposer sur la cessation sénile de la période génitale, et la castration la plus précoce alors sera souvent la meilleure.

La plupart des opérées sont des femmes de 32 à 45 ans. La plus jeune des nôtres avait 33 ans et la plus âgée 44. Lawson Tait a cependant opéré avec succès une malade de 52 ans pour un fibrome occasionnant des métrorrhagies abondantes.

À côté de l’âge, reste à envisager l’état général. Plusieurs de nos malades étaient trés anémiées lorsqu'elles ont subi la castration ; chez certaines d’entre

elles, la faiblesse était même si prononcée qu'il paraissait probable qu’elles ne pourraient pas faire les frais d’une nouvelle période menstruelle, et c’est précisément ce qui a décidé de la rapidité de l’intervention.

Mais c’est surtout lorsque l’on peut hésiter entre une castration ou une hystérectomie que l’on doit tenir compte du degré de résistance dont sont suscepübles les forces de la malade. La castration est, dans le cas particulier, celle qui donne le minimum de choc opératoire ; c’est donc elle qui devra avoir la préférence toutes les fois que l’on aura affaire à des femmes très débilitées.