MANUEL OPÉRATOIRE

Pour arriver aux ovaires 1l existe deux voies différentes : le cul-de-sac postérieur du vagin et la paroi antérieure de l’abdomen, l’incision abdominale elle-même pouvant être faite soit latéralement dans les flancs, soit sur la ligne blanche.

La voie vaginale était celle suivie par Battey, pour ses castrations analoésiques. Elle peut être indiquée lorsque les annexes ont gardé leurs rapports normaux ou sont procidents ; encore faut-1l même dans ces cas-là qu’ils soient facilement isolables et abaissables. Or, ce concours de circonstances fait presque toujours défaut ; et la peine que l’on à à trouver les ovaires par suite des modifications apportées par la tumeur dans le rapport des organes du petit bassin, la difficulté que l’on éprouve à les extirper par le fait

MO

d’adhérences pathologiques sont précisément les principales causes d’insuccès dans la castration pour fibromes.

C'est pourquoi, à‘part quelques essais de A. Martin, on n’a jamais tenté dans les cas qui nous occupent l’ablation des annexes par la voie vaginale.

Lors de ses premières opérations, Hégar faisait une double incision abdominale dans les flancs, espérant ainsi arriver plus directement sur l'ovaire souvent très rejeté en dehors par la saillie de la tumeur. Mais dans la suite il y a renoncé à cause de certains Inconvénients: nécessité d’une double plaie, vascularité plus grande des tissus à ce niveau ; de plus, suivant le précepte donné par Tissier, toute castration pour fibrome doit commencer par une laparatomie exploratrice et c’est l’incision médiane qui répond le mieux aux diverses éventualités qui peuvent se produire. Aussi l’incision sur la ligne blanche est-elle aujourd’hui la seule pratiquée.

Voici le manuel opératoire auquel s’est arrêté M. Laroyenne. Il fait plus ou moins au-dessous de l’ombilie, selon la hauteur à laquelle il suppose que le corps fibreux a porté les annexes, une incision de six à huit centimètres. Lorsque le péritoine est sectionné on le fixe au moyen de pinces hémostatiques aux autres plans abdominaux. Une large éponge montée sur une pince est introduite dans la cavité péritonéale au niveau de l’angle supérieur de la plaie pour refouler l'intestin et l’épiploon. La main de l'opérateur va dans l’abdomen sur l’un des côtés de l'utérus à la recherche des annexes et les attire au niveau de la

plaie abdominale. On place aussitôt une pince de Richelot sur le pédicule et on sectionne l'ovaire au ras de la pince après s’être bien assuré qu'il n'existe pas de prolongement de la glande dans l’intérieur du pédicule. On passe alors dans le milieu de celui-ci un double fil de soie qui va assurer l’hémostase défimitive après enlèvement de la pince ; si le pédicule est étalé, 1l sera préférable de faire une ligature en chaîne. Reste à accoler soigneusement, par une suture au catgut fin, les bords du péritoine de manière à recouvrir complètement le pédicule d’un capuchon séreux. Cette opération terminée d’un côté, on agira de même pour le deuxième ovaire. Enfin, après une toilette rigoureuse du péritoime, à l’aide d'éponges montées, on fermera la plaie abdominale par trois plans de suture au caigut ou au crin de Florence. Dans certains cas, la recherche des ovaires est très pénible et très longue, on pourrait peut-être alors être amené à placer à la partie inférieure de la plaie un draînage de Mickuliez avec fils d'attente selon le procédé de M. Laroyenne (1).

La difficulté de trouver les ovaires peut aller parfois jusqu’à l'impossibilité.

‘est alors que certains chirurgiens, suivant les conseils de Von Antal (2) et d'Hofmeier (3), jettent sur les vaisseaux qu'ils présument se rendre à l'ovaire des ligatures atrophiantes. Terrier (4) s’en

(4) Fabre. Annales de gyn. et d'Obs. oct. 1893,

(2) Von Antal. — Centr. f. Gyn., 1882, n° 30, p. 465.

(3) Hofmeier. — Zeitsch. f. Geb. und Gyn., 1880, p. 106. (4) Terrier. — Soc. de chir., mai 1888.

ETS

est déclaré partisan. Segond (1) les accepte comme pis-aller lorsqu'on ne veut pas refermer le ventre sans avoir fait quelque chose. Cette opération n’est point sans danger — la malade de Terrier est morte — et ses résultats en sont bien problématiques.

C’est parfois d’un seul côté que la recherche des annexes est difficile ; ainsi, peut-on se trouver conduit à faire une castration unilatérale. Ces ablations unilatérales d’annexes ont, sans qu’on puisse bien s’en expliquer la raison, donné de bons résultats à L. Tait (2)et à Second (3), soit au point de vue douleur, soint au point de vue hémorrhagie. [Inutile de dire que ces opérations incomplètes ne doivent jamais être qu'un pis-aller.

Hégar se bornait à pratiquer la castration ovarienne sans toucher à la trompe. EL. Tait (4), au contraire, regarde l’ablation de la trompe comme absolument nécessaire, et cela non pas tant à cause de la trompe elle-même que d’un nerf passant entre celleci et le ligament rond, nerf qui tiendrait sous sa dépendance la périodicité de la fonction menstruelle.

M. le professeur Laroyenne n’attache, au contraire, aucune importance à l’ablation de la trompe ; ilne complique pas l’opération pour l’obtenir, mais comme le pavillon adhère à l'ovaire ou le coiffe, ces deux organes se trouvent enlevés en même temps.

(4) Segond. — Soc. de chir., mai 1888.

(2) L. Tait. — Brit. med. journ., 1880.

(3) Segond. — Soc, de Chir., 16 mai 1888.

(4) L. Tait. — Brit , med. journ.

EN en