CHAPITRE IV

SIGNES PHYSIQUES TIRÉS DE l’eXPLORATION MÉTHODIQUE DU CœUR.

J’ahorde l’histoire des véritables signes physiques des lésions cardiaques, des signes dont la découverte a régénéré cette partie de la pathologie. Les phénomènes qui viennent d’être passés en revue ont la plupart une signification pathologique très multiple, et par conséquent une valeur séméiologique faible et secondaire. Il n’en est plus ainsi du moment que le stéthoscope et le plessi mètre , promenés sur la région précordiale, dénotent avec précision de nombreux changements dans l’état anatomique et physiologique du cœur.

Je vais examiner ces signes d’après l’ordre que l’usage et la logique ont tracé pour l’application des procédés d’exploration; je supposerai connus, d’une part, le manuel opératoire de chaque procédé, d'autre part, les caractères anatomiques des diverses lésions que je nommerai.

§ I". — Signes physiques tirés de Cinspeclion de la région précordiale et des régions voisines.

Un premier coup d’œil jelé sur le thorax peut, d’après la conliguralion générale el les dimensions de cette cage osseuse, donner une idée approximative du volume que devrait normalement offrir le cœur. Le plessimètre donnera la contre-épreuve de ce premier indice.

Voussure. Dirigée vers la région précordiale , Y inspection dénote assez souvent un changement dans la configuration, qui peut en général et à part les cas où il serait en rapport avec une déviation de la colonne vertébrale ( Piorry ) , être considéré comme un indice de maladie du cœur ou du péricarde : je parle de la voussure i]ue M. Louis a signalée le premier dans la péricardite, M. Bouillaud, dans l’hypertrophie et dans l’endocardite intense, où elle est en général peu marquée, et qu’on observe aussi dans les dilatations considérables du cœur. Peut-on convertir immédiatement ce phénomène en signe propre à l’une ou à l’autre de ces lésions? On tomberait, en l’essayant à l’aide de caractères minutieux, dans des distinctions peutêtre trompeuses, et peu importantes d’ailleurs, en raison des signes plus certains que les autres procédés vont fournir. Il faut remarquer seulement que là voussure , dans les hypertrophies bornées au cœur droit ou au cœur gauche, se montre souvent assez bien limitée aux points correspondants à chac une de ces parties. M. Piorry a rem irqué encore que la voussure, dans Y hypertrophie du cœur, occupe un espace plus éloigné à gauche de la clavicule. , f|uc dans les épanchements péricardiques.

Dans quelques cas éY Hydropéricarde , M. Piorry a nuté que l’épigastre était plus saillant à gauche qu’à droite; mais il reconnaît que de nouveaux faits sont nécessaires pour se prononcer sur ce ca-

nclère, dont la valeur sera toujours subordonnée aux autres signes jDhysiques de l’épanchement péricardique.

D’après une observation de M. Barth ( 4rchiï>. Gén. de Méd. , octobre 1835), la péricardite pourrait quelquefois entraîner à sa suite, comme la pleurésie, un affaissement de la paroi thoracique correspondante à la séreuse enflammée.

Soulèvement de la paroi précordiale. — Les côtes, le sternum lui-même et la région épigastrique, sont plus ou moins fréquemment soulevés par les battements du cœur. L’œil perçoit ce phénomène; mais peut-on mesurer ainsi le degré d’énergie des battements ? peuton surtout en tirer un signe touchant les conditions particulières du cœur avec lesquelles ce phénomène est lié ?Op doit au moins être fort circonspect. Des circonstances nombreuses , telles que la configuration du thorax plus ou moins dilaté suivant ses différents diamètres , l’épaisseur des parois costales, le volume de la lame de poumon interposée entre le cœur et les côtes, le refoulement’ du diaphragme en haut , etc. , influent tellement sur le degré du soulèvement’ qu’on ne peut , à moins qu il ne soit très prononcé, en tirer aucune conclusion. S’il est considérable et étendu , peut-on admettre , avec la plupart des auteurs, qu’il indique l’hypertrophie ventriculaire? On comprendra encore notre réserve , lorsqu’on présence de l’opinion générale on voit le docteur Corrigan affirmer (1) que, « malgré une hypertrophie considérable (des ventricules)* l’impulsion a été toujours (dans les cas observés par lui) moindre que dans l’état normal, et que, chez quelques malades , on ne pouvait pas sentir les battements. »' En France, M. Andral a fait (2) des observations analogues, et il faut ajouter que, d’après la théorie de M. Beau, qui compte aujourd’hui de zélés défenseurs , surtout d’après les relevés

(1) Voyez Archives Gén. , 10 décembre 1852. •

(2) Cliniq. Méd , t. 3, 3® éd.

d’oLservaiions médecin et depuis par MM. Hardy et

Béhier'.'crnllt'pas l’hypenrophie veniriculaire , mais dans

'^eule ou jointe à celle des ventricules ,

ause de la force plus grande

l’hypertrophie des oreillettes o que l’impulsion devient exagérée, à v.

avec laquelle le sang est alors chassé dans 'entricule, dont la pointe, d'après M, Beau, vient frapper le thorax penj^»» diastole, et non pendant la systole veniriculaire.

On a voulu assigner aux battements épigastriques une valeur séméiologique, et Sanders les a donnés comme un signe de l’adhérence du péricarde au cœur, lorsqu’ils se montrent dans le côté gauche de l’épigastre. Cette opinion a trouvé des parlisans en Allemagne; mais en France, Laennec et M. Bouillaud en ont vainement cherché la confirinalion. Dans Pétât présent de la science, ce phénomène » si peu de valeur pour les maladies du cœur, que je ne m’arrêterai pas rechercher minutieusement comment il peut-être séparé des autres baUenî“*'^^ épigastriques qui proviennent des troncs artériels voisins. La*Imiion et l’état de r-'cuité de l’estomac, qui font retomber le cœur vers l’abdomen, suffisent pouT apparaître mo-

mentanément des battements épigastriques, indépemi^’^^l’^^'^^ toute lésion. L’absence de battements visibles n’a pas une valeur plus grande; ainsi, pour me résumer, l’inspection isolée ne fournit aucune donnée positive sur l’état anatomique du cœur.

^11. — Signes tirés de la palpation de la région précordiale .

Laennec pensait que la palpation n’a de véritable utilité que pour l’appréciation d’un signe physique sur lequel il insistait beaucoup, \q frémissement cataire. En reconnaissant d’une manière gé-

(i) Archives Méa., 40 décembre 1835.

nérale le va«ue des sensations perçues par la main appliquée sur la région précordiale, il faut reconnaitre cependant que la main convenablement dirigée fait mieux apprécier que l’œil, la force, l’étendue, la fréquence, la régularité des battements du cœur. Ainsi, en ayant soin de placer la pulpe des doigts dans les espaces intercostaux écartés ou non par le soulèvement des parois , de presser sur les parties molles, on peut en général constater assez bien le degré d’énergie avec lequel le cœur se contracte. A cela près, toutes les causes d’incertitude qui ont été indiquées pour l’appréciation des battements par l’œil se représentent ici.

Pourrait-on arriver à des indications séméiologiques plus précises, en substituant à la palpation immédiate la palpation médiate? On sait que, lorsqu’on pratique l’auscultation, on voit la tête de l’observateur soulevée avec plus ou moins d’énergie, soit à chaque pulsation du cœur, comme cela a lieu le plus souvent,- soit à chacun des deux battements, comme l’a remar(jué plusieurs fois M. Bouillaud. Dans un cas meme, ce clinicien a ^enlî nettement un des chocs se doubler, en sorte (pie la tête soutenue par le stéthoscope, ou la main directement appliipiée, éprouvaient un triple .'Oulévement pour chaque pulsation artérielle. En employant de la même façon des instruments gradués, on pourrait peut-être arriver, dans certains cas, à .:des données assez précises; mais ce qui enlevera toujours presque ■toute importance à ce mode d’exploration, ce sont les circonstances si nombreuses qui font varier le retentissement des impulsions>sur les parois pectorales, et surtout les avantages qu’on trouve pour arriver aux mêmes résultats, dans les procédés dé la percussion et de l’auscultation.

Je reviens à la sensation de tremblement, de bruissement, de frémissement vibratoire, que Laennec a comparée à celle que fait éprouver le contact d’un chat à la main qui le caresse. Corvisart avait déjà parlé d’un bruissement sensible à la main appliquée sur

îa région précordiale, «provenant sans doute, disait-il, de la difficulté qu’éprouve le sang à passer par un orifice qui n’est plus proportionné à la quantité de fluide à laquelle il doit donner passage. » En 1823 {Arch. gén. de méd., cahier de septembre), M. Bouillaud rapportait des cas où ce bruissement , ainsi que le bruit de soufflet, accompagnait le rétrécissement de l’un des orifices du cœur ; il rattachait ces phénomènes aux frottements de la colonne sanguine contre les bords de l’orifice rétréci. Depuis lors , M. Ândral,. M. Piorry et d’autres observateurs ont constaté la corrélation du frémissement cataire avec les rétrécissements des orifices, avec des végétations simples, des incrustations calcaires, des ossifications du cœur agissant sans doute comme cause de rétrécissement. D’autre part, des faits incomparablement plus nombreux ont démontré que, dans la très grande majorité des rétrécissements cardiaques, ce signe n’existe pas, d^où il suit que son absence n’implique nullement Tabsence d’un rétrécissement.

Mais la présence de ce frémissement vibratoire est-elle un indice constant de rétrécissement? Sans doute on peut admettre avec M, Bouillaud, qu’une grande étroitesse des orifices, et avec M. Piorry, ([ue cette étroitesse combinée avec un certain degré de vitesse imprimée à la colonne sanguine, sont les éléments principaux de la production de ce phénomène; mais MM. Hope, Stokes, Forgel et M. Bouillaud lui-mème, ont trouvé un frémissement cataire très prononcé dans la péricardite, surtout dans des cas où les parois opposées du péricarde étaient devenues inégales et rugueuses. Par ces lésions physiques, on peut se rendre suffisamment compte des vibrations que perçoit la main appliquée sur la région précordiale, de môme que du frémissement vibratoire très marqué que M. Bouillaud a perçu, en 1834, au coté gauche de la poitrine, dans un cas de pleurésie avec exsudation plastique épaisse sur la plèvre, et des bosselures proiluites à la surface du poumon par des masses tuber-

culeiises; mais peut-on conclure que le frémissement cataire indiquera toujours, sinon un rétrécissement, du moins des modilicalions physiques analogues aux précédentes? Assurément non*, et, sans s’arrêter à cette hypothèse gratuite de Laennec, que le frémissement cataire peut tenir à une modification particulière de l’innervation , ni même à l'opinion de Hope, qui admet l’inüuence d’un mode particulier de contraction des fibres du cœur, on est conduit à soupçonner qu’il est, comme le dit M. Bouillaud, certaines conditions du sang, ainsi que des parois du cœur, qui favorisent la production du mouvement vibratoire; mais on est forcé d’avouer que ces conditions nous sont entièrement inconnues.

La seule proposition qui se puisse rigoureusement soutenir, c’est que toute condition morbide propre à déterminer un frottement considérable, soit à l’intérieur, soit à l’extérieur du cœur, peut produire le frémissement cataire. C’est l’opinion à laquelle s’est arrêté M. Bouillaud; c’’est là, en effet, que s’arrête aujourd’hui la science.

D’après cela, le frémissement cataire ne saurait avoir isolément qu’une faible valeur séméiologique. J’ai insisté cependant sur ce phénomène, parce qu’on a émis à son égard des opinions très différentes.

§ III. — Signes tirés de la percussion pie ssimé trique.

Avant l’application de la percussion médiate, on s’accordait à regarder la percussion comme un moyen de diagnostic faible et très secondaire dans les maladies du cœur. Bien que Corvisart assure « être arrivé souvent à distinguer avec exactitude (l’ouverture des cadavres l’ayant prouvé) le degré de dilatation du cœur, en le mesurant pour ainsi dire sur l’étendue des parois de la poitrine,* où la percussion faisait entendre un son nul , ou seulement obscur, » cette délimitation ne pouvait être rigoureuse et passer dans la pratique

qu’à l’aide de la percussion médiale. Aussi deux ans avant la publicalion du premier ouvrage de M. Piorry sur ce sujet (dS28), M. Rosian avouait encore « que la percussion si utile, dans les affections du poumon, ne donnait, dans celles du principal organe de la circulation, que des signes bien peu certains. » (2’r. de Diagn., t. 1, p. 352.) On reconnut, sans hésiter, les avantages offerts par la percussion plessimétrique appliquée à l’exploration des viscères abdominaux , et aujourd’hui, après vingt ans de discussions, personne ne saurait sérieusement contester l’importance de ses données relativement aux lésions thoraciques. Pour le cœur en particulier, il est incontestable que sans la percussion médiate il est impossible de limiter exactement le volume de ce viscère, de déterminer les points du thorax qui correspondent aux cavités droites et gauches, d’apprécier les nuances de son qui permettent de séparer le cœur du foie, de l’estomac ou des intestins; de le découvrir sous une lame pulmonaire ; enfin, de limiter l’aorte thoracique dont les dilatations sont si étroitement unies à certaines lésions du cœur. Il faut bien le dire, si plusieurs de ces déterminations, dont l’exactitude est démontrée à ceux qui ont fait une étude suivie de la percussion médiate, restent suspectes à un certain nombre de médecins, c’est que, malheureusement, la percussion plessimétrique exige un long et assez pénible apprentissage. Il faut que les doigts qui agissent et l’oreille qui écoute, aient reçu une certaine éducation. Ces conditions existant, personne ne pourra contester l’exactitude des faits qui vont être passés en revue.

A l’étal normal , le cœur touché à la partie interne de la paroi thoracique dans une étendue qui varie de 4 à 6 centimètres carrés , et la région précordiale percutée donne, dans une étendue correspondante , une matité prononcée. Autour de cet espace, une percussion plus forte fait encore percevoir un son mat, lequel correspond à la portion du cœur qui , en raison de la convexité de ce viscère, va s’éloi-

gnant des parois pectorales. La percussion dénote clairement les points où cesse celte seconde matité, et des lignes menées autour de ces points traduisent à l’extérieur les limites mêmes du cœur. L’espace entier circonscrit par ces lignes varie à l’état normal de 10 à 12 centimètres carrés. Sur la totalité de cet espace , à droite , vers le sternum , le son est moins obscur, et il n’y a pas de résistance au doigt, ce qui indique la présence des cavités droites; plus à gauche, au contraire, dans les points correspondants au ventricule aortique, on rencontre une matité marquée et de la résistance au doigt.

Tel est l’état normal que des lésions nombreuses, soit du cœur, soit des autres organes intrathoraciques, viennent modifier.

Ainsi, il arrive qu’en percutant les points qui correspondent au cœur, on trouve la résistance au doigt plus ou moins modifiée, et l’obscurité du son, la matité, étendue notablement au-delà des limites normales. De cette simple donnée on peut conclure, *ou bien que le cœur est plus volumineux qu’à l’ordinaire et qu’il s’applique dans une plus grande étendue contre les parois pectorales, ou bien que ce changement est produit par une tumeur, par une matière quelconque, solide ou liquide existant dans le péricarde, le médiastin, les plèvres ou le poumon. Considérée absolument, la matité ne signifie que cela; mais si l’on analyse les particularités de ce phénomène , on arrivera bientôt à en tirer des notions plus précises.

Si, limitant le niveau de la matité, on voit ce niveau changer de place, et les sons devenir tour à tour clairs ou obscurs suivant la position du malade, on peut conclure déjà que la matité est produite par un liquide qui suit les lois de la pesanteur. Au contraire, s’il n’y a pas de déplacement, si la matité se limite par des lignes arrondies, on sera conduit à penser que c’est le cœur qui a augmenté de volume.

Dans les cas où la matité va se déplaçant, deux suppositions peuvent être faites : le liquide qui donne lieu au son mal peut être contenu*

dans la plèvre ou dans le péricarde; la percussion suffira pour établir la distinction : si le liquide est dans la plèvre, la matité débordeia non-seulement la région précordiale, mais s'étendra en arrière, et surtout vers la base du thorax; si l'épanchement a lieu dans le péricarde, on trouvera les phénomènes suivants liés à la quantité du liquide épanché : 1° si ce liquide est très abondant, la matité occupera un espace pyramidal dont la base correspond à la région du cœur et le sommet à la partie supérieure du sternum ; 2° si la quantité de liquide est médiocre , la matité se déplacera plus sensiblement lors des changements de position du malade, mais seulement dans un espace compris entre les points qui correspondent au cœur : ainsi, dans le décubitus droit, la matité occupera le bord droit du sternum ; dans le décubitus gauche elle se rencontrera en dehors du boid gauche.

Mais divers déplacements des gros vaisseaux de la poitrine ne pourraient-ils pas en imposer pour un épanchement péricardique? M. Piorry , auquel on doit presque tous les signes qui viennent d’être donnés, a craint cette cause d’erreur, et indiqué un moyen de s’en préserver. Ce moyen consiste à rechercher à gauche, vers le point qui correspond à la bronche gauche, un son très clair qui s’y trouve à l’état normal : si ce point est mat lorsque le malade est couché sur le ventre, il y a tout lieu de croire, suivant M. Piorry , qu’il s’agit d’un épanchement péricardique.

11 reste à savoir quelle est la nature du liquide épanché dans le péricarde. La percussion ne peut rien apprendre à cet égard. Les données nécessaires pour éclaircir ce point n’appartiennent pas aux signes physiques proprement dits.

Ainsi, l’on peut poser comme règle générale qu’il est possible, à l’aide de la percussion seule, de constater l’existence, l’étendue d’un épanchement péricardique, et de suivre assez exactement les changements dans la quantité de liquide épanché.

Dans les cas où, par la configuration de l’espace qu’occupe la matité et par le caractère de la résistance au doigt, on s’assure que le son mat ne dépend pas d’un épanchement péricardique, est-on fondé à conclure rigoureusement que la matité est due à une augmentation du volume du cœur?

M. Piorry a reconnu que, dans quelques cas rares, une tumeur quelconque, développée dans le médiastin antérieur, surtout un anévrysme de l’aorte, le thymus hypertrophié, une portion de poumon indurée, pourraient donner lieu à une matitéqui serait attribuée au cœur lui-môme. Il ajoute « que presque ^OMyoi/r5 alors, entre les espaces occupés par les matités du cœur et des tumeurs, on trouverait quelques points sonores suffisants pour limiter ces diverses parties. » Il cite deux cas où ces distinctions ont été faites. On comprend néanmoins l’existence de cas où elles seraient impossibles, et, pour ces cas, c’est sur l’auscultation et sur l’étude des symptômes et des causes que reposerait le diagnostic.

Hypertrophie et Dilatation. Ces cas mis de côté, peut on, le cœur étant reconnu être la cause de la matité pathologique, reconnaître, par la percussion, si ce viscère a augmenté de volume dans sa totalité, ou seulement dans une de ses parties; si la matité tient à une augmentation de volume de sa substance charnue , ou à la présence d’une plus grande quantité de sang dans ses cavite's dilatées?

Dans l’hypertrophie, suivant les remarques de M. Piorry, le son est plus obscur, ressemble davantage à celui de la matité normale que dans la dilatation du cœur; dans celle-ci, la surface où se trouve le son mat affecte une configuration plus arrondie et présente une résistance au doigt moins marquée. Mais cos nuances, souvent délicates à saisir, suffisent-elles pour établir une distinction? Je ne l’oserais admettre, si les modifications qui surviennent dans les deux cas , sous l’influence des émissions sanguines, n’ajoutaient un indice précieux. C’est en effet un des plus intéressants résultats donnés par la

plessimélrie appliquée à la région précordiale , que d’avoir permis de suivre du doigt ^ pour ainsi dire, la prompte diminution que les pertes de sang font éprouver au cœur. M. Piorry a vu cette diminution arriver rapidement à plusieurs pouces. «Souvent même, dit-il, le degré de diminution , observé à plusieurs reprises dans le cœur, correspondait à la quantité de sang qu’on avait tiré. »

Dans l’hypertrophie, au contraire, la matité diminue très peu à la suite d’une saignée. Le diagnostic de cette affection, lorsqu’elle est simple, se complète ordinairement par l’adjonction de signes dont on a vu précédemment le peu de valeur absolue, mais qui , rapprochés des données de la percussion, prennent de l’importance. C’est un des exemples qui se reproduisent sans cesse , et qui montrent que la valeur véritable des signes est toujours relative , et se tire surtout du rapprochement des signes entre eux.

L’hypertrophie, au lieu d’être générale, peut ne correspondre qu’à une des parties du cœur, et M. Bouillaud déclarait, dans la dernière édition de son Traité des Maladies du Cœur, «que dans l’état actuel de la science, il ne croyait pas possible de déterminer d’une manière bien précise les signes propres à l’hypertrophie des oreillettes en général, et à l’hypertrophie de chacune d’elles en parliculier. » Cette assertion était émise en 1841 , l’année même où MM. Piorry et Mac-Carthy se livraient aux expériences dont il sera bientôt question, et qui venaient offrir un moyen de diagnostic applicable à ces cas et à d’autres encore.

Quant à la distinction de l’hypertrophie isolée de l’un des ventricules, M. Bouillaud a montré qu’on y arrive avec plus de certitude que ne l’avait cru Corvisart; mais il faut à la fois pour cela le concours des signes physiques et des autres symptômes. Le summum d’intensité de la matité, de la voussure et des battements dans la région des cinquième, sixième , septième ou huitième côtes, indique le ventricule gauche hypertrophié; l’état de la circulation et l’état général donnent

le complément du diagnostic; ainsi le pouls est fort, tendu, vibrant, le visage vermeil, les yeux sont animés; le sujet éprouve par intervalles des bouffées de chaleur vers la tête, des étourdissements, des saignements de nez, etc.

Les battements, la matité, la voussure, se prononçant surtout à la partie inférieure du sternum, se rapportent à l’hypertrophie du ventricule droit. Le pouls ne présente plus la force et les autres caractères indiqués pour le côté gauche. « Les malades, dit M. Bouillaud , sont sujets à des congestions sanguines actives des poumons, et quelques-uns expectorent, de temps en temps, une certaine quantité de sang pur et vermeil. » Enfin le pouls veineux se présente fréquemment. Je reviendrai sur la valeur des battements dans l’hyertrophie.

J’indique tous ces pbénomènes , plus ou moins nécessaires au diagnostic, pour donner un exemple de la manière dont les signes physiques se complètent en se combinant avec les autres symptômes.

Peut-on aller plus loin à Paide de la plessimétrie ? Peul on , ainsi que le pense son inventeur, arriver à déterminer par ce seul moyen , les états anatomiques qui peuvent donner lieu , soit à l’hypertrophie, soit à la cardiectasie? Ces affections, on le sait, ne sont pas ordinairement simples : la dilatation se lie très souvent avec des rétrécissements aortiques ou auriculo-venlriculaires, et c’est ordinairement la cavité située derrière le rétrécissement ({ui est dilatée; mais, dans ces cas, un degré plus ou moins considérable d’hypertrophie coïncide avec la dilatation. Or, comment distinguer ces cas mixtes des cas simples? Comment apprécier la lésion qui les produit ?

La plessimétrie ne peut donner ici (jue des lumières indirectes, mais ces lumières sont précieuses pour éclairer l’auscultation. C’est la plessimétrie, en effet, qui, en permettant de dessiner sur le thorax la figure exacte du cœur , permet de fixer rigoureusement le siège des bruits anormaux dont j’examinerai plus loin la valeur séméiologique. Les médecins ont depuis long-

temps senti la nécessité de déterminer d’une manière exacte les points du thorax auxquels correspondent les diverses parties du cœur, et en particulier les orifices. Le docteur Hope (.4 Treat. of lhe dis. of the hearty etc., 1839) s’est livré à des recherches multipliées dans ce but, et si l’on se fiait aux figures qu’il a placées en tête de son ouvrage, il faudrait admettre ; 1“ que l’origine de Partère pulmonaire correspond au bord supérieur de la troisième côte ; 2“ que la pointe du cœur est située dans le cinquième espace intercostal, à cinq ou six centimètres au-dessous du mamelon; 3° que le bord droit du cœur déborde en partie le bord droit du sternum, au-delà duquel on trouve Poreillette droite presque tout entière; 4” que le bord gauche est éloigné de sept à neuf centimètres du bord gauche du sternum ; 5° qu’une ligne verticale tirée le long du bord gauche du sternum, laisse à droite une portion du ventricule droit et de l’oreillette droite, et à gauche le reste du cœur, c’est-à-dire environ les deux tiers de l'étendue de ce viscère; 6® qu’une ligne horizontale tirée le long du bord supérieur de la troisième côte passe un peu au-dessus de la base des valvules sigmoïdes pulmonaires, et du sommet des valvules aortiques, situées à un centimètre environ plus bas que les premières. M. de Castelnau, qui a répété les expériences de Hope, est arrivé à des résultats un peu différents, et il est certain qu’on chercherait vainement dans les rapports du cœur avec la paroi pectorale des points rigoureusement fixes, que les changemens de position du cœur, indépendants de toute maladie, ne permettent pas d’assigner. Pour trouver des points fixes, il faut chercher dans le cœur lui-même, et c’est ce que M. Piorry a fait en 1841, avec le concours du docteur Mac-Carthy, son clève. D’abord la figure du cœur et de ses diverses cavités a été déterminée sur douze cadavres par la plessimétrie. Celte figure a été rapportée sur le papier, et elle s"est toujours trouvée exactement semblable à celle queprésentaitla face antérieure du cœur mise à découvert. Or, l’examen

des cœurs ainsi dessinés , a appris que l’orifice Iricuspide correspondait au point où se réunissaient les figures de roreillelle et du ventricule droits ; que l’orifice mitral se rencontrait à gauche et en haut du cœur près de sa base j que l’orifice de l’aorte se trouvait plus en bas et un peu plus à droite. Ces faits établis, il restait à obtenir sur le vivant une semblable figure à l’aide de la plessimétrie , pour déterminer sur celte figure les memes points fixes. Cette détermination exigera toujours certainement une assez grande habileté dans le procédé opératoire, mais celte condition remplie, on ne saurait contester la possibilité des résultats signalés par iM. Piorry.

Le dessin plessimétrique de l’aorte et de l’artère pulmonaire peut encore aider de la môme façon au diagnostic différentiel des rétrécissements de l’orifice aortique et de l’orifice pulmonaire. .le reviendrai sur ces points trop peu recherchés dans la pratique, et qui doivent toujours se combiner avec les données de l’auscultation.

Atrophie. Depuis les observations de Kerkringius et de Riolan, l’anatomie pathologitiue a prouvé que le cœur peut diminuer de volume jusqu’au point d’olfrir les dimensions d'un œuf de poule. (Slorck.) Cet état, qui ne constitue presque jamais d’ailleurs une lésion primitive, était si peu connu, qu’en 1834, M. Chomel croyait devoir le révoquer en doute comme état accidentel ; il peut exister pourtant, et les recherches de iM. Bouillaud le démontrent sans réplique. Il reste à en rechercher les signes sur le vivant; avant rauscultation et la plessimétrie, ces signes n’existaient pas. Il sulfit de dire que J. Frank indi(jue comme symptôme principal de l’atrophie du cœur, qu’il observait chez des vétérans de la garde impériale de Vienne, l’aridité de la langue, une soif inextinguible, la sécheresse de la peau, etc.; mais la plessimétrie a donné des notions plus positives, en permettant de dessiner le cœur et de comparer ainsi le volume de cet organe aux dimensions du thorax et au volume des muscles. « En général, dit M. Piorry, quand sur

un homme adulte, et d’une bonne constitution, le cœur a d’un côté à l’autre moins de trois pouces trois quarts, et lorsque sur des sujets faibles et des femmes il varie de deux pouces et demi à trois pouces, on peut considérer le cœur comme moins volumineux qu’il ne doit l’être. » {Traité de Méd.prat. Monograph. , t. 1, p. 139.)

La diminution de volume peut porter sur la masse charnue du cœur, ou sur la capacité des cavités 5 et ici, pour avoir des lumières suffisantes, ce n’est pas trop de recueillir les signes fournis par toutes les méthodes à la fois. Ainsi , d’après M. Bouillaud , le bruit qui accompagne les battements du cœur est d’autant plus faible que les cavités sont plus étroites et les parois relativement plus épaisses par suite de leur retrait. D’après le même auteur, le pouls est petit, mince, étroit, assez dur dans V atrophie concentrique; mou, faible, mais assez large dans Vatrophie excentrique ; plus les parois sont minces, plus est faible la résistance au doigt et l’impulsion du cœur. La lenteur et la faiblesse de la circulation , et les phénomènes généraux qui en résultent, complètent les symptômes de l’atrophie; et s’il est difficile de se prononcer sur la valeur absolue de chaque phénomène, on n’est pas moins en droit d’affirmer qu’ici la part principale, celle sans laquelle le diagnostic ne peut s’établir, appartient à la plessimétrie.

Ces particularités, relatives à l’atrophie, me ramènent à Thypertrophie, afin de savoir si les conditions anatomiques analogues, que Bertin a étudiées, et dont il s’est servi pour démontrer que le cœur peut s’épaissir en se dilatant, sans se dilater, ou en perdant de sa capacité intérieure , peuvent être dévoilées par l’exploration physique. En d’autres termes , peut-on distinguer, sur le vivant comme sur le cadavre, si l’hypertrophie est excentrique , simple ^ ou concentrique ? La plupart des auteurs ont négligé ce point, qui est principalement du ressort de l’anatomie pathologique.

Déplacemenls. Si l’on ne peut fixer avec une rigoureuse précision les points du iliorax avec lesquels correspondent normalement les divers points du cœur, il y a cependant des limites au delà desquelles le cœur ne peut se rencontrer sans qu’on ne soit fondé à admettre qu’il a éprouvé un déplacement.

Les déplacements ou eclopies du cœur, à droite, à gauche, en haut, en bas, soit que ce viscère occupe encore en partie la région précordiale, ou qu’il l’ait abandonnée complètement, ont pour causes ordinaires de vastes épanchements dans le côté gauche de la poitrine , des tumeurs, le passage accidentel des viscères abdominaux dans le thorax (Chaussier). Pour les anciens, ces déplacements restaient presque toujours inaperçus, et de nos jours ils échappent très souvent aux médecins qui négligent l’examen physique et méthodique des malades. D’autre part , il est évident que non seulement ils ne peuvent point échapper à l’examen plessimélrique, mais que cet examen permet de mesurer, de dessiner le lieu occupé par le cœur déplacé.

On sait enfin qu’un certain déplacement ou du moins un changement de direction du cœur, accompagne l’hypertrophie; que l’on trouve quelquefois le cœur placé presque entièrement en travers sur le diaphragme. La plessiraélrie suit ces changements et apprend aussi que la matité ordinaire de l’hypertrophie offre son plus grand diamètre dans le sens horizontal.

Pneumo péricarde, hydro-pneumo péricarde. Après les cas dans lesquels la région précordiale a perdu sa sonorité normale, je dois mentionner ceux dans lesquels celte sonorité est augmentée. L’interposition d’une lame pulmonaire plus ou moins épaisse, surtout si le poumon est emphysémateux , suffit pour remplacer la matité normale par de la résonnance ; on est éclairé dans ces cas par les signes propres à l’emphysème ; mais il arrive dans des circonstances , rares il est vrai, que le péricarde lui-même se laisse distendre par

des gaz , et alors la région précordiale percutée résonne comme un ballon. Quelquefois des liquides se mêlent à ces gaz. « On pourra percevoir alors, dit Laennec, un bruit de fluctuation déterminé par les battements du cœur et les fortes inspirations. « Dans un cas pareil , M. Bricheteau a entendu un bruit qu’il compare a celui de l’eau agitée par une roue de moulin. Tout ce qu’on sait touchant ces deux étals, dont les causes et la nature sont inconnues, on le doit à la palpation, à la percussionel à l’auscultation. Les signes qu’elles donnentsont dans \e pneumo-péricarde la voussure, la résonnance, les battements insensibles à la main, l’éloignement des bruits; dans Vh/dropneumo péricarde , à peu près les mêmes signes, plus, la fluctuation sous Pinfluence des battements du cœur.

On vient de voir ce que donne la plessimétrie seule ou associée aux méthodes (}ui doivent précéder son application; je vais rechercher les signes que Pausculialion vient ajouter à ces données.

§ !V. — Signes tirés de l'Auscultaiion.

On peut dire, dans un sens physiquement vrai, que pour les médecins des siècles passés le cœur souffrait en silence; il a cessé d’être muet, grâce au pénétrant génie de Laennec. Hippocrate approchait déjà son oreille de la poitrine et écoutait (n ôpt V0U7WV. Ed. Foës, sect. V. p. 41.), et ce n’est qu’en 18 16 que l’auteur du traité de V Auscultation médiate a non seulement écoulé, mais entendu, distingué, compris. Appliquant son oreille armée sur la région précordiale, Laennec a étudié, analysé les battemens et les bruits du cœur; il en a apprécié la force, l’étendue, le rhylhine, en un mot toutes les qualités, avec celte subtile finesse et celle précision qui demeurent l’inimitable cachet de tous les ouvrages de ce grand homme.

J’étudierai les bruits pathologiques suivant Vétendue dans laquel le on peut les entendre avec ou sans le stéthoscope, suivant leur siége^

timbre, leur caractère intensité suivant le rhythme d’après lequel ccs divers bruits se succèdent.

Les bruits physiologiques forment le point de départ et en même temps le terme de comparaison. J’en dirai peu de mots, et je supposerai connues les théories qui, depuis Laennec, se sont multipliées sans éclaircir pleinement ce mystérieux mécanisme qui met en jeu avec le sang les principaux ressorts de la vie. Sans doute la médecine clinique recevrait d’utiles renseignements de la connaissance exacte des causes des bruits normaux et anormaux du cœur. Des données physiques peu contestées expliquent très bien pourquoi les bruits sont forts dans l’hypertrophie excentrique, faibles dans l’atrophie, clairs dans la dilatation des ventricules avec amincissement des parois, obscurs dans Phypertrophie concentrique, etc. On ne saurait néanmoins tenter encore d’’adapter avec une grande rigueur les faits pathologiques aux théories des bruits normaux. Heureusement l’observation clinique, éclairée par les autopsies, a fourni, en dehors des explications embarrassées de la physiologie, des éléments précieux; ce sont les seuls que j’emploierai avec assurance pour la solution des problèmes dont j’ai à m’occuper.

Bruits normaux du cœur . Ces bruits s’entendent surtout à la région précordiale; de là , ils se propagent en diminuant progressivement dans une étendue que diverses conditions physiques font varier. Chez un adulte d’un embonpoint moyen, ils sont perçus assez facilement au côté droit en avant; ils le sont moins à gauche en arrière, et le sont à peine au côté droit postérieurement. Laennec attachait une certaine importance à l’auscultation pratiquée sur celte dernière région, pour avoir une mesure exacte de Pétendue des bruits; il reconnaissait cependant que beaucoup de circonstances dépendantes de^l’élat des poumons ou des autres organes du thorax peuvent enlever toute \al( ur à cet examen : ainsi toutes choses égales quant à l’état du cœur, on sait nue les bruits seronl plus cirenus!

plus sourds chez un sujet emphysémateux, plus éclatants, plus étendus chez les phlhysiques ; chez des sujets chargés d’embonpoint et à large poitrine, ils seront plus faiblement perçus, plus limités; ils pourront s’entendre au contraire nettement à droite et en arriére chez des sujets très maigres , et dont le thorax est étroit.

Quant à leur nature, à leur timbre, à leur caractère particulier, les bruits du cœur, au nombre de deux, se produisent de manière à imiter assez exactement le tic-lac d’une montre. Le premier est généralement plus sourd , plus prolongé que le second ; il coïncide avec le choc de la pointe du cœur contre le thorax, précède immédiatement le pouls radial, et a son summum d’intensité à un pouce environ au-dessus du point où se perçoit le choc de la pointe, entre la quatrième et la cinquième cote, au-dessous et un peu en dehors du mamelon, Le second bruit, plus court, plus clair, plus superliciel , plus exactement comparable au claquement d’une soupape, à son maximum à peu près au niveau de la troisième côte , un peu au-dessus et à droite du mamelon, vers le bord gauche du sternum.

Ces bruits se répètent par couple, et chaque couple, avec les silences intermédiaires, constitue un battement; à chaque battement correspond une pulsation artérielle. La succession régulière des bruits, dans un temps donné, constitue \q rhylhme des bruits du cœur.

Les bruits normaux du cœur éprouvent, dans les maladies, des changements nombreux qui se rapportent d’une part au siège, à l’étendue, à l’intensité, au timbre, au rhythme, et d’autre part à la production de bruits anormaux qui s’associent aux bruits normaux , les masquent ou même les remplacent.

Changements dans le siège. Les deux bruits peuvent se montrer plus haut, plus bas, plus à droite, à gauche ou en arrière, que dans Lélat normal. Dans ces déplacements, ils peuvent perdre ou conserver leurs rapports entre eux. Les ectopies du cœur expliquent la plu-

pari de déplacemenls qui peuvent s’ajouter aux signes déjà donnés de l’hypertrophie avec dilatation ; l’écarlenienl des deux bruits l’un de l’autre peut se lier aussi à ces mêmes lésions.

Changements dans Vétendue. J’ai indiqué les causes qui empêchent de pouvoir rigoureusement tirer aucun signe de l'étendue des battements, ci qui obligent à recijercher d’autres données pour savoir si une diminution notabledans celte étendue peulètre un signe d’atrophie, d’hypertrophie concentrique, d’affaiblissement local du cœur ; son augmentation, un signe d’hypertrophie ou de surexcitation morbide de ce viscère. Quand une augmentation dans l’étendue des bruits tient à l’état des organes voisins, par exemple à des tubercules ou à une hépaiisaticn pulmonaire, à un épanchement pleurétique, la propagation dos bruits n’a pas lieu en tous sens, et avec la régularité qui s’observe à l’état normal.

Changements dans ïintensité. En général , il y a corrélation exacte entre l’étendue et l’intensité des bruits, et dans l’état pathologique luimême, ces deux phénomènes suivent, à part des exceptions indépendantes des maladies du cœur, une progression simuitatiée croissante ou décroissante. Ordinairement , en outre , ils sont proportionnés à l’impulsion , mais cette dernière corrélation se détruit par des causes propres au cœur: ainsi , dans les dilatations avec amincissement, les bruits, le premier surtout, sont intenses et éclatants , et l’impulsion faible.

Une lame épaisse de poumon emphysémateux entre le thorax et le cœur, un épanchement péricajdique, peuvent étouffer les bruits; mais la percussion faisant connaiire des conditions inverses dans les deux cas, la diminution des bruits en recevra une certaine valeur.

Corvisart, Laennec, M. Bouillaud, ont observé des cas dans les quels on pouvait entendre les bruits du cœur à quelque distance des parois thoraciques. Cette exagération n’a pas de signification précise

par elle - même ; Laennec cherchait à l’expliquer par une exhalation gazeuse clans le péricarde. O.n en donne généralement une explication plus conforme aux lois de la physi.que, en l’attribuant à l’ossification de la pointe ou de quelque autre partie extérieure du cœur : on n’a, du reste, rien tiré pour le diagnosticprécis , de l’existence de ce phénomène-

Changements dans le timbre et le caractère. L’épaississement des parois cardiaques influe sur le timbre des bruits, le rend plus sourd, de même que l’amincissement le rend plus clair. C’est pourquoi une augmentation dans le volume du cœur existant, le timbre sourd indiquera \' hypertrophie , le timbre clair la dilatation j mais il y a d’autres caractères anormaux qui semblent s’expliquer mieux par l’état des valvules que par celui des parois : « J’ai rencontré, dit M. Bouillaud, un grand nombre de cas où les bruits valvulaires avaient un timbre si sec, si claquant et si dur, qu’on croyait entendre le bruit que produiraient deux lames de parchemin en se choquant brusquement et fortement l’une contre l’autre. » Dans ces cas, lorsque le cœur a pu être examiné après la mort, M. Bouillaud a rencontré un état d’épaississement hypertrophique et de rigidité considérable des 'valvules gauches, de la valvule mitrale en particulier. D’autres fois, au lieu de ce bruit sec, dur et clair, M. Bouillaud a entendu un bruit âpre, étouffé, légèrement enroué, ou même tout à fait rauque. » Dans ces cas , on a trouvé généralement après la mort les valvules plutôt fongueuses, Loursoufllées , que véritablement hypertrophiées, et molles, flasques, au lieu d’être fermes et résistantes.

Peut-on conclure cependant avec certitude du bruit sec, dur, parcheminé, à l'hypertrophie, à la rigidité des valvules du cœur gauche? Du bruit étouffé, rauque, au boursoufïlement de ces valvules? C’est là une de ces questions aujourd’hui embarrassées de nouveau dans les discussions théoriques , depuis qu’on refuse aux

— -îî —

valvules toute part dans la production des bruits anormaux. Ces questions ne m’appartiennent pas, J^ajouierai, au reste, que, dans la dernière édition du Traité des Maladies du cœur, M. Couillaud déclare que le bruit étouffé, enroué, lui paraît se rapporter beaucoup moins au choc des valvules qu’au frottement de la colonne sanguine, et qu’entre le bruit de soufflet léger dont nous parlerons bientôt, et le bruit étoulfé, il n’existo peut-être qu'une dilfcrence de degré, et non de nature. « Ce qu’il y a de certain, dit-ii, c’^est que j’ai vu le bruit à timbre enroué ou étouffé s’élever jus(|u’au bruit de soulïlei , et j'ai vu celui-ci descendre, par une sorte de dégradation, au bruit étoulfé ou enroué. » En admettant l’exactitude de cette remarque, il reste à chercher une explication qui se concilier avec d’autres opinions qui seront exposées bientôt sur les causes du bruit de soulïlet.

Changements dans le rhythme, V accélération des battements et des bruits n’indique rien de spécial par rapport au cœur. Qu’elle tiennent aux palpitations nerveuses, à des altérations organiques, à rhypertroi)hie , il faut toujours que Texamen ait. fourni les autres caractères de ces états pour que l’on puisse avoir la signilicalion de la fréquence des bruits. 11 y a longtemps que M. Rostan a observé que les palpitations, liées à de graves lésions organiques, pouvaient être intermittentes comme les pai|)italions nerveuses, et M. Pioirv, qui a observé depuis dans les mêmes conditions (|ue M. Rostan, c’est-à-dire, sur des vieillards, a insisté de nouveau sur l’exaclilude de cette remarque. — Le ralentissement des battements et des bruits tient plutôt à l’influence des centres nerveux sur le cœur, qu’à l’état du cœur lui- même. Je dois signaler, en passant, la curieuse elficacité de la digitale pour amener ce ralentissement. — L'ordre de succession des bruits peut se déranger de diverses manières ; souvent on trouve le premier prolongé et quelquefois se confondant presque avec le deuxième. C’est un indice, mais non certain , d’hy-

pei trrphie avec rélrccissemenl des orifiees artériels. D’autrefois les bruits sont très brefs, et le grand silence, au lieu d’occuper à peu près le tiers de la mesure à trois temps que représente chaque battement du cœur, en absorbe une plus grande partie : on peut soupçonner, suivant plusieurs auteurs, un rétrécissement auriculovenlriculaire. Dans beaucoup de cas, les battements précipités un instant, se ralentissent ensuite : dans d’autres cas, ils éprouvent une suspension dont la durée égale celle d’un battement entier. Ces perversions, dont la première a reçu le nom d’irrégularité, la seconde, celui d'intermittence, sont rapportées en général, surtout lorsqu’elles sont permanentes, à des lésions organiques de nature diverse, de même que les perversions qui rendent les bruits confus, tumultueux et impossibles à analyser. Lorsque ces irrégularités sont passagères, momentanées, elles se lient le plus souvent à de simples troubles do l’innervation. Si dans le cours d’une maladie organique du cœur les l>at[ements deviennent tout à coup irréguliers et très fréquents (en môme temps que se produisent des accidens graves) , on peut, suivant une opinion empruntée à Laennec , diagnostiser la formation d’une concrélion polypiforme , surtout si le trouble a lieu d’un seul côté.

Le double bruit du cœur est quelquefois remplacé par un triple ou par un quadruple bruit, que M. Bouillaud a faits connaître le premier. Quelquefois c’est le premier bruit qui est répété, et l’on entend deux bruits sourds suivis d’un bruit clair , et ce triple bruit a été comparé par M. Bouillaud au bruit de rappel du tambour. Bien plus souvent, c’est le deuxième bruit qtii est double, et le triple bruit imite alors lerhylbme d’un marteau qui, a[)rès avoir frappé le fer, tombe et rel)ondit sur l’enclume. Ce qu’il est possible de dire à l’égard de ces altérations de rythme encore peu étudiées, c’est que le triple bruit a été rencontré dans quelques cas de rétrécissement des orifices , et dans quelques péricardilestouchant à leur fin. Tout le resteesten discussion.

Oii a petisü que le quadruple bruit reconnaissait pour cause, cio même que le triple bruit, un défaut de synchronisme dans l’action du cœur droit et du cœur gauche, defaut lié lui-même à des rétrécissements desorilices. Très souvent les bruits quadruples semblent résulter de la combinaison de bruits normaux avec des bruits anormaux; et dans l’étude de ces anomalies il est utile de noter avec soin les phénomènes offerts par le pouls des jugulaires, s’il existe, et par le pouls des artères , de la carotide en particulier.

Quelquefois le double bruit du cœur est , suivant l’expression de M. Büuillaud, comme absorbé par un seul bruit très fort. Dans ces cas, c’est le deuxième bruit qui semble avoir disparu; mais, ainsi que M. Bjuillaud l’avait soupçonné, et qu’il l’a démontré en tirant parti des effets connus de la digitale, runilé n'est qu’apparente-^ elle tient surtout à la fréquence des battements.

Bruits anormaux du Cœur. — J’indiquerai d’abord ici un phénomène que quelques auteurs ont décrit parmi les altérations dans le timbre des bruits du cœur : c’est une sorte de cliquetis argentin qu’on a nommé tintement ou bruit métallique, et que Laennec avait constaté plusieurs fois chez des sujets atteints de palpitations nerveuses, «surtout, dit-il, lorsque le cœur battant avec violence et vélocité, quoique sans une grande force réelle, la pointe seule vient frapper les parois thoraciques. »

La signification pathologique de ce bruit est encore peu précise : « Toutes les maladies aiguës ou chroniques, dit M. Bouillaud, dont le propre est de rendre les battements du cœur forts et fréquents, sont autant de causes du tintement métallique produit par le choc de cet organe contre la poitrine. * Cette signification est aussi celle que le docteur Hope a admise. D’autres auteurs, cependant, ne partagent pas cet avis, ou du moins invoquent d’autres causes. Laennec supposait la présence de quelques bulles d’air dans le péricarde. MM. Delaberge etMonneret, d’après quelques expériences faites dans le service de

M. Uostan, sur un malade oirrant des bruits tumullueuiet énergiques du cœur, ont conclu que le liiilernent qu’ils entendaient » provenait de l’agitation des liquides et des gaz eontenus dans le grand cul-desac de l’estomac, agitation qui provenait elle-même du mouvement éncrgi(|tie qui se passait à la région du cœur. » Des observations faites par M. Dechambre, à la Salpêtrière, conduisent à une explication analogue.

En résumé, le tintement métallitjue a une très faible valeur pour le diagnostic des maladies du cœur.

Les bruits anonnaux , dont il reste à déterminer la valeur , se produisent, soit dans le péricarde, soit dans les cavités cardiaques elles- mêmes.

Les bruits péricardiques forment un groupe particulier, sous le nom de bruits de ffollementÿ les bruits propres, intérieurs du cœur sont désignes sous le nom de bruits do souffle.

Bruits de froUemenl. M. Bouillaud a divisé en trois espèces les bruits divers que l’on désigne collectivement sous lenom de frotlement péricardique. La première est le bruit que Laennecavait désigné sous le nom murmur ascensionü el desceusionis , que M. Bouillaud appelle bruit àofroltemenl, de froissement , de frou-frou , et qu’il compare au bruit qu’on produit en frottant une étoffé de soie ou de taffetas; ce bruit est ordinairement double et isochrone aux mouvements du cœur, ce qui le distingue du frottement pleural qui est isochrone aux mouvements respiratoires; il est diffus , disséminé, périphérique , ce qui sulîii pour le distinguer des bruits valvulaires, qui ne sont jamais ainsi diffus, éparpillés, superficiels.

Une variété du bruit de frottement, que MM. Andral et Bouillaud n’ont rencontrée qu’un petit nombre de fois , est celle que M. Collin, le premier (1), décrivit sous la dénomination debruitou de craque-

(1) Des diverses niélhodes d’exidüialioi, de la poitrine, 1824.

ment ou de cuir neuf; ce bruit accompagne particulièrement la systole ventriculaire. Enfin, M. Bouillauda décrit un bruit qu’il compare au raclement produit contre la surface du péricarde par un corps très dur cartilagineux ou osseux.

M. Bouillaud disait, en 1842, que le bruit de frottement et le ^ruil de cuir wcm/' n'avaient jamais été entendus que chez des individus affectés d’une péricardite aiguë. A ma connaissance, cette assertion n’a été modifiée ou infirmée par aucun fait. Le bruit de frôlement apparaît en général dès le premier jour de la péricardite , lorsque l’exsudation est encore molle, mince, ou à peine rugueuse, et que la quantité de liquide est peu considérable. 11 cesse dès que le liquide distend le péricarde au point d’empêcher le contact de ses deux feuillets; il reparaît par suite de la résorption du liquide, pour disparaître définitivement dès que les adhérences sont établies.

D’après ces données générales , il est facile de se rendre compte des variations qu’éprouve le bruit, de sa rudesse, s’il se forme des fausses membranes épaisses, inégales , réticulées. Quant au bruit de cuirneuf^ M. Bouillaud pense que, pour sa production , il est nécessaire que les fausses membranes soient denses, résistantes, élastiques, et peut-être déjàtransformées en adhérences sans cesse soumises à un tiraillement plus ou moins brusque et violent pendant les mouvements du cœur. Enfin , d'après les faits observés parM. Bouillaud, le bruit de raclement serait le résultat de plaques ou concrétions osseuses, calcaires ou fibro-cartilagineuses, qui frottent contre la surface du péricarde pendant les mouvements du cœur.

En résumé, la valeur séméiologique bien reconnue des bruits de frottement péricardique en général , c’est de signifier la péricardite , de la même façon que le frottement pleural indique la pleurésie, et le frottement péritonéal, certains cas de péritonite.

Bruits de souffle. Les bruits de souffle du cœur sont de plusieurs espèces, et la plupart sont si connus, que je ne m’arrêterai pas à

rappeler leurs caractère. Tantôt c’est un bruit doux à l’oreille, qu’on nomme souffle doux, ou bruit de soufflet; tantôt c’est un bruit qui, par sa rudesse , sa dureté, offre une assez grande ressemblance avec le bruit d’«we râpe ou d’une lime à bois , ou même avec les sons aigus que donne le jeu d’une scie; d’autres fois enfin, le bruit anormal a quelque chose de sonore , de musical , qui le fait ressembler, au sifflement , au roucoulement , au piaulement de certains oiseaux , et quelquefois à des cris ou à des aboiements lointains.

Le bruit de soufflet , le plus fréquent des bruits anormaux du cœur, est généralement attribué aujourd’hui au frottement exagéré du sang contre les parois cardiaques. Mais quelles sont les causes qui ont entraîné cette exagération de frottement ? Assurément elles sont multiples et diverses : l’anatomie pathologique a démontré d’une manière péremptoire que ce bruit n’était pas nécessairement lié à l’existence des divers obstacles njatériels au cours du sang, auxquels on l’a tour à tour attribué: elle a prouvé qu’il se produisait en l’absence de toute lésion iriatérielle appréciable du cœui .

On l’a rencontré avec le rétrécissement des orifices, accompagné d’induration et d’épaississement des valvules, avec l’inflammation de l’endocarde, avec des dépôts pseudo-membraneux, des végétations faisant obstacle au cours du sang, avec le gonflement et l’épaississement des valvules devenues insuffisantes , avec des adhérences , des déchirures, des perforations ou la destruction complète des valvules , la dilatation des orifices auriculo-ventriculaires ou de l’orifice aortiques conditions qui toutes entraînent aussi l’insuffisance, avec des communications anormales entre les ventricules, avec l’hypertrophie ventriculaire simple, avec des épanchements péricardiques, etc. , etc.

En face de ce groupe déjà si complexe de maladies, il s’en présente un autre dans lequel le cœur est sans lésions apparentes. Seulement, les individus qui présentent le bruit de souffle sont épuisés par

des perles de sang, des cachexies, des fièvres intermittentes, etc. Ce phénomène se manifeste encore chez les chlorotiques , ou quelquefois même, au contraire, chez des pléthoriques. D’autre part, on le trouve dans des cas de tempérament nerveux très prononcé , chez des hypocondriaques, des hystériques, et enfin chez des femmes grosses (1) ou récemment accouchées.

Comment décider d’abord si le souffle tient au groupe des lésions matérielles du cœur ou à celui dans lequel ces lésions manquent, quel que soit d’ailleurs l’état général des sujets?

Dans les cas où on a observé des altérations organiques , le souffle avait indifféremment le timbre doux, ou rude et se rapprochant des bruits de rApe ou de scie; il existait au premier ou au deuxième temps, ou aux deux temps à la fois; il était presque toujours permanent; enfin, on avait constaté les principaux symptômes des ;dtérations organiques du cœur : irrégularité du pouls, dyspnée habituelle, œdème des membres inférieurs, etc.

Rien de pareil ne s’observe en général chez les sujets appartenant à la deuxième catégorie. Le timbre du bruit est ordinairement doux ; il se montreau premier temps; il est le plus souvent intermittent et fugace; on ne trouve pas l’ensemble des symptômes des altérations organiques du cœur.

Mais l’analyse des faits est allée plus loin : les altérations organiques qui sont accompagnées de bruit de souffle se subdivisent en deux groupes; les unes existaient avec le rétrécissement des orifices, les autres avec l’insuffisance des valvules.

Le bruit de souffle au premier temps , d’apiès les théories généralement reçues, indique un rétrécissement des orifices artériels, ou une insuffisance des orifices auriculo- ventriculaires ; mais l’observation ne s’accorde pas de tout point avec la théorie : elle prouve

(1) Jaqueinier, 1837, Thèse, n® 446.

(|ue le rélrécissemenl ventriculo-arlériel se traduit en effet par un souille plus ou moins râpeux, commençant avec ou immédiatement après le premier bruit normal ; elle établit encore que l'insuffisance auriculo - ventriculaire, peu fréquente d’ailleurs, se traduit aussi par un souille coïncidant avec le premier bruit, succédant immédiatement à ce dernier, et présentant en général un caractère plus doux que celui du souille lié au rétrécissement; mais elle prouve, d’autre part, qu’il existe des souilles au premier temps qui ne dépendent ni d’un rétrécissement venlriculo-artériel , ni d’une insuffisance auriculo-ventriculaire.

Depuis longtemps on avait observé quelques cas dans lesquels un bruit de souille au premier temps correspondait à un rélrécissemenl auriculo-ventriculaire avec ou sans insuffisance. Pour les cas dans les- (juels ces deux altérations existaient simultanément , on pouvait attribuer le souille à l’insuffisance seule, et dire avec MM. Barlh et Roger, par exemple, que la colonne sanguine, doucement chassée parl’oreilleite, avait pu traverser l'orifice auriculo- ventriculaire rétréci sans bruit de souille au second temps; mais M. Beau, en 1841 , et M. Fauvel, en 1843, ont cité des observations dans lesquelles le souffle , au premier temps, s’était produitavecrélrécissementauriculo-venlriculaire simple et sans insuffisance. Or, ces faits étant hors de contestation , peut-on distinguer ce bruit de souille au premier temps , des souffles dus aux rétrécissements artériels ou aux insuffisances auriculo- ventriculaires? La distinction serait possible d’après les observations de M. Fauvel : les deux dernières espèces de souffle suivraient le premier bruit normal plutôt qu’elles ne le couvriraient; au contraire, le souffle coïncidant avec le rétrécissement auriculo-ventriculaire, commencerait un peu avant ce premier bruit [souffle présystolique). La théorie de M. Beau est la seule qui s'adapte bien à ces faits pathologi- (jues.

Quant au bruit de souffle au second temps , il indique, d’après les

autres théories, une insuffisance des valvules sigmoïdes, ou un ré^ trécissement auriculo-ventriculaire. Mais l’observation a modifié encore ces données. A part un fait (1) rapporté par M. Andry, le bruit de souffle au deuxième temps n’a jamais été rencontré que dans les cas d’insuffisance ventriculo-artérielle.

Pour, distinguer si un bruit de souffle au premier temps se passe dans un des orifices veniriculo-artériels par suite d’un rétrécissement, ou dans un orifice auriculo-ventriculaire par suite d’une insuffisance des valvules mitrale ou tricuspide , on s’était fondé en grande partie sur le lieu ou se constatait le maximum d’intensité du souffle , et sur la direction suivant laquelle ce souffle se propageait : ainsi les bruits de souffle au premier temps rapprochés de la pointe du cœur, ne se propageant pas dans les gros vaisseaux , signifiaient une insuffisance auriculo-ventriculaire; au contraire, les bruits de souffle à ce même temps , naissant vers la base, se continuant sur le trajet des troncs vasculaires , indiquaient un rétrécissement artériel. Il ne restait plus à déterminer que le côté du cœur malade.

Il en était de même des bruits de souffle au deuxième temps: limités vers la pointe, sans prolongation dans les artères, ces bruits indiquaient un rétrécissement auriculo-ventriculaire; développés à la base, se continuant dans les artères, ils indiquaient une insuffisance ventriculo-artérielle.

La théorie de M. Beau , et jusqu’à un certain point aussi , les faits sur lesquels elle s’appuie , ont tout dérangé. Pour M. Beau , tous les bruits de souffle au premier temps ont lieu vers la pointe, c’est-à" dire sur le point du cœur qui, au premier temps, est en rapport avec la paroi pectorale ; tandis que les bruits de souffle au second temps ont toujours lieu vers la base, laquelle, d’après la théorie de ce médecin , est alors en contact avec cette paroi. Enfin, pour M. Beau ,

(1) Manuel de Diagn, des Maladies du cœur. 18.45.

les bruits anormaux , comme les bruits normaux, se propagent en rayonnant en tous sens, et non en suivant une direction spéciale.

Sans doute l’observation clinique, rapprochée de l’examen cadavérique des lésions, ne tardera pas à faire cesser ces discordances d’opinion; mais aujourd'hui trouve-t-on des données pathologiques suffîsantes pour se prononcer? En mettant de côté le fait publié par M. Andry, qui constitue une exception unique, on peut considérer comme démontré que le souffle au second temps est dû seulement à l’insuffisance ventriculo- artérielle. Mais, malgré les légères différences indiquées par M. Fauve! et par quelques autres auteurs , entre les souffles qui se groupent autour du premier bruit normal, peut-on décider qu’un souffle au premier temps dépend d’un rétrécissement ventriculo-artériel ou d’une insuffisance auriculo-veniriculaire, parce qufilsuivra le premier bruit normalplutôt qu’il ne le précédera, etqu’il dépend d’un rétrécissement auriculo-ventriculaire, parce qu’il anticipera légèrement sur ce dernier bruit? Il fiiut une observation plus longtemps soutenue pour faire entrer définitivement ces distinctions dans la pathologie. Une différence dans l’intensité et le caractère doux ou rude , paraît surtout un faible moyen pour savoir si lesouffle au premier temps est dû à un rétrécissement ventriculo-artériel ou à une insuffisance auriculo-ventriculaire. Enfin les opinions de M. Beau, qui assigne la pointe du cœur pour siège constant des souffles au premier temps, et la base pour siège de tous les souffles au second temps, sont -elles suffisamment établies, et peut on, avec ce médecin, nier la propagation spéciale de certains souffles le long des troncs artériels?

En attendant que l’observation soit mieux fixée sur ces points, on devra toujours chercher des lumières dans la détermination exacte du siège des bruits anormaux , que toutes les théories s*’accordeut à placer dans les orifices du cœur, rétrécis ou pourvus de valvules insuffisantes, Le dessin plessimétrique du cœnr, et les points de repaire

assignés par MM. Piorry et Mac-Caiihy , aideront à reconnaître si un souffle au premier temps siège à un orifice ventriculo-artériel , s’il est dû par conséquent à un rétrécissement; ou à un orifice auriculoventriculaire, lieu où il pourra dépendre d’un rétrécissement (souffle présystolique), ou d’une insuffisance (souffle doux suivant immédialement le premier bruit normal). Enfin jusqu’à de meilleures informations, étant donné un souffle au premier temps , plus ou moins râpeux, développé vers la base, se prolongeant sur le trajet des artères, on sera fondé à l’attribuer à un rétrécissement ventriculo-artériel ; si ce souffle doux ou rude se limite vers la pointe au contraire, on pourra le rapporter à l’orifice auriculo-venlriculaire.

Il reste un dernier point. Le rétrécissement ou \' insuffisance reconnus siégent-ils dans le cœur droit ou dans le cœur gauche? Ici la plessimétrie , l’exploration des artères et des grosses veines, et l’examen des troubles de la circulation devront être mis à contribution. On peut aussi rappeler un moyen que M. Littré avait proposé en se fondant sur la remarque faite par M. Rayer , que l’endroit où l’on entend le mieux le cœur droit sain (le cœur gauche étant malade), est la région épigastrique. M. Littré avançait que, dans les lésions du cœur gauche, le bruit de souffle, qui , à la région précordiale, masquait le bruit naturel du cœur droit , disparaissait à mesure qu’on s’éloignait à droite, et que l’on finissait par trouver le tic tac naturel; que dans les lésions du cœur droit , au contraire , c’était à gauche qu’il fallait chercher le bruit normal , et qu’enfin , si l’on trouvait loin du cœur, et en auscultant des deux côtés, un bruit morbide, il fallait admettre que les deux moitiés du coeur étaient affectées. MM. Barih et Roger ont déjà montré que théoriquement l’indication de M. Littré ne pouvait s’appliquer qu’aux altérations des orifices auriculo-venlriculaires , en raison même delà situation de l’orifice aortique, qui s’avance plus loin vers la droite que l’orifice artériel du cœur droit; mais M. Beau a fait plus, il a contesté au signe

dont nous parlons la valeur qu’on lui laissait pour le diagnostic des altérations des orifices auriculo-ventriculaires. PourM. Beau, on lésait, les bruits anormaux prennent naissance dans les orifices du cœur , mais non pas les bruits normaux : ceux-ci, quand des bruits anormaux paraissent , sont masqués au voisinage du bruit anormal , mais ils ne sont jamais détruits, et comme ils ont un retentissement plus étendu que les bruits anormaux, à mesure qu’on s’éloigne du siège du bruit anormal, ils commencent à reparaître, quelque soit d’ailleurs le sens suivant lequel on s’éloigne.

Quoi qu’il en soit, dans celte question, comme dans celle où il s’agit de chercher, si un souffle, à l’un ou l’autre temps, siège aux orifices artériels ou aux orifices aurico-ventriculaires, la plessimélrie qui permet, soigneusement pratiquée , de séparer entre elles les cavités du cœur, donnera des moyens de savoir si le souffle siège à droite ou à gauche. Mais outre la plessimélrie, l’examen des artères et des veines apportera des éléments de diagnostic ; jusqu’ici la prolongation du souffle, suivant le trajet de l’aorte et dans les carotides, est presque unanimement considérée comme une importante donnée pour séparer les lésions de l’orifice ventriculo-aorlique de celles qui siègent à l’orifice de l’artère pulmonaire ; dans ce dernier cas, le souffle ne se prolonge pas aux carotides , et il se porte plutôt à gauche vers les cartilages costaux que le long du sternum et à droite. M. Hope, entre autres, affirme que ces différences sont non seulement réelles, mais faciles à constater, et les raisonnements contraires de M. Beau, fondés sur les lois de la propagation des sons, sur le rapprochement des deux orifices artériels , sur les changements que les maladies du cœur impriment à la direction des vaisseaux , « ne sont pas très convaincants. Je citerai plus loin un cas dans lequel les résultats de l’exploration de l’artère pulmonaire ont permis à M. le docteur Bouley de reconnaitrequ’un bruit de souffle au premier temps, sec et bruyant, était dû à un rétrécissement de l’orifice de

l’artère pulmonaire, et non à l’orifice aortique, comme on Pavait diagnostiqué d’abord. Enfin, l’existence du pouls veineux, ou même la simple turgescence des veines jugulaires, accompagnées de symptômes de gêne dans lesystème veineux général, achèveront de caractériser les lésions des cavités droites.

Dans les lésions des cavités gauches, on tirera des lumières de l'état du pouls radial : faible, petit, relativement aux pulsations du cœur, il indiquera un rétrécissement; fort, bondissant, il signalera presque toujours l’insulïisance des valvules sigmoïdes de l’aorte.

Au lieu de n’exister qu'à l’un des battements du cœur, le bruit anormal peut couvrir les deux bruits normaux. Ce double bruit de souffle indique des lésions organiques des orifices, et la théorie, épuisant toutes les suppositions possibles, avait admis qu’il pouvait indiquer : 1" un rétrécissement avec insuffisance aux orifices ventriculo-artériels ; 2° une insuffisance avec rétrécissement auriculo-veniriculaires; 3“ un simple rétrécissement des deux orifices artériel et auriculo-ventriculaire ; 4° l’insuffisance valvulaire de ces deux orifices. L’observation a fait en partie justice de ces hypothèses, et l’on admet généralement que, dans la plupart des cas, ce double bruit de souffle se rapporte au rétrécissement d’un orifice artériel compliqué d’insuffisance des valvules sygmoïdes.

On peut rencontrer un souffle unique masquant les deux bruits du cœur; mais on arrive le plus souvent à décomposer ce bruit en deux bruits de souffle combinés. Pour M. Beau, il n’hésite jamais, ainsi que sa théorie l’exige, à reconnaître dans ce souffle unique deux souffles par le seul fait de l’existence de deux points où l’intensité du bruit anormal est plus marajuée, Pun à la pointe, représentant le premier bruit, l’autre à la base, représentant le second.

Les bruits de râpe^ de lime, de scie, se lient encore plus intimernent avec les altérations organi(|ues des orifices que les bruits de souffle

proprement dits: c’est pourquoi la permanence est un de leurs traits principaux. On admet qu’ils indiquent surtout des rétrécissements; que leur rudesse indique un frottement contre des surfaces dures, cartilagineuses ou osseuses; que les sons aigus du bruit de scie indiquent des valvules indurées déchirant, pour ainsi dire , par leurs aspérités , la colonne lancée par les ventricules.

Les hruüs àe sifflement, (\c piaulement, ne soni irè^ souvent, suivant M. Bouillaud, que le degré le plus élevé, le ton le plus aigu des bruits de soufflet, de lime et de scie. Le timbre musical se lie en effet principalement avec des rétrécissements considérable.s de l’orifice aortique, déterminés par des dépôts calcaires et par la dégénérescence osseuse des valvules. M. Chomel a trouvé cependant le sifflement musical chez deux sujets qui n’ont présenté à l’autopsie qu’une hypertrophie avec dilatation des cavités gauches, et M. Bouillaud, de son côté, l’a trouvé dans des cas de chlorose portés au plus haut degré (L. c. p. 214.)

Le bruit de soufflet peut dépendre d’une altération organique autre que celles qui produisent les rétrécissements et les insuffisances dont il vient d’être parlé. M. Bouillaud a signalé un bruit de soufflet lié à la péricardite, et il ne faut pas confondre ce bruit avec le frôlement péricardique qui se passe à l’extérieur du cœur, et qui n’a ni la fixité, ni en général la netteté des bruits de souffle proprement dits. On remarque souvent que ce' bruit de souffle diminue ou disparaît dans la porsition verticale du tronc. Quant à sa cause, M. Bouillaud l’attribue en général à une endocardite consécutive, ayant produit le boursoufflement des valvules, ou ayant donné lieu à la formation de caillots à l’intérieur du cœur. Ce dernier accident est, du reste, assez fréquent dans l’endocardite, et c’est pourquoi la manifestation subite du souffle dans le cours d’une maladie aigue du cœur, avec petitesse du pouls, doit faire soupçonner la lormation de concrétions polypiformes. M. Bouillaud admet enfin que la pression

exercée sur le cœur par un épanchement considérable peut gêner le cours du sang et produire un léger bruit de souille.

Le bruit de souffle peut accompagner une hypertrophie simple, avec dilatation; mais dans ces cas, il n’existe pas d’une manière permanente. 11 a semblé a M. Bouillaud que ce bruit n’avait lieu que lorsque le cœur se contractait avec plus de force qu’à l’ordinaire.

Parmi les lésions qui peuvent encore donner lieu au bruit de souffle, je dois mentionner les communications anormales entre les cavités droites et les cavités gauches, et l’on a vu que la cyanose était tout à fait insuffisante pour faire reconnaître ces communications; mais la cyanose, jointe à un bruit de souffle et à quelques autres phénomènes donne au moins des probabilités qu’un examen très attentif du cœur par la piessimétrie, et l’étude de la diicction des bruits anormaux, pourront changer en certitude. On trouve dans la thèse de M, Deguize un cas fort remarquable de cyanose déterminée par la persrstance du trou de Botal et par une communication entre les deux ventricules, probablement consécutive à un rétrécissement considérable de l’artère pulrnonah'e. Ce fait montre de quelle importance il est de distinguer si les souffles se prolongent dans les troncs artériels, et suivent la direction de l’aorte ou celle de l’artère pulmonaire. Chez la malade dont il s’agit , on entendit vers la ba.se du coeur un bruit de souffle au premier temps tout à fait cornparable à celui d\in soufflet de forge ; ce bruit n’était pas perçu vers la pointe du cœur, et semblait se prolonger dans l’aorte. On n’entendait rien dans les sous cladères ni dans les carotides. M. Deguize l’attribua à un rétrécissement aortique; et comme la cyanose existait depuis l’enfance, il admit aussi la persistance du trou de Botal. La malade fut successivement examinée par un grand nombre de médecins, qui diagnostiquèrent presque tous un rétrécissement aortique ou un anévrisme de la crosse aortique, peut-être avec communication des deux ventricules, peut-être avec persistance

du canal arlcricd, elc. Au milieu de ces hésilalions, M. le docteur Bouley, ayant exploré avec soin la région prccordiale, constata que le souffle se dirigeait de droite à gauche, et suivait non le trajet de l’aorte, mais celui de f artère pulmonaire . L’exactitude de ce fait vérifié, M. Honoré,ainsiqueM. Deguize se crurent fondésà reconnaître, avec M. Bouley, un rétrécissement de l’orifice pulmonaire , lequel , suivant les recherches de MM. Gintrac, Louis et Burguiéres , est fréquemment associé aux communications anormales, et s’accompagne presque toujours en outre d’hypertrophie du ventricule droit. Le diagnostic fut : persistance du trou de Botal, avec rétrécissement du ventricule droit. Ce diagnostic fut confirmé par l’autopsie, qui prouva qu’il existait en outre une communication anormale entre les ventricules. — J’ajoute, pour ne plus revenir sur ce sujet, que M. Louis a donné, comme signe pathognomonique de l’existence des communications anormales congénitales , une suffocation très marquée, revenant «par accès fréquents, à peu près périodiques (avec ou sans lypothymies et coloration bleue); mais un signe pareil ne peut point mener à un diagnostic certain : il doit être combiné avec plusieurs signes physiques, et surtout avec l’ensemble des symptômes et des antécédents. Sans doute, ainsi que M. Bouillaud l’a dit, les signes admis par M. Louis augmenteront de valeur s’il s’y joint un frémissement cataire , un bruit de soufflet dans la région précordiale et les signes d^une hypertrophie considérable du ventricule droit ; mais avec tout cela on manquera le plus souvent des éléments définitifs du diagnostic, et si on les trouve, ce sera dans la recherche des antécédents; elle apportera le complément le plus précieux, si elle apprend , par exemple, que la maladie date de la naissance ou des premiers temps de la vie du sujet , ainsi que cela avait lieu chez la malade dont M. Deguize a rapporté l’histoire avec une sincérité qui l’honore.

Je pourrais m’étendre davantage sur les bruits anormaux du cœur

liés directemenl à des altérations de ce viscère j mais je m’écarterais de mon but et prolongerais sans profit l’énumération de phénomènes sur la valeur desquels on est encore très loin de pouvoir se prononcer. Je viens à l’examen des bruits anormaux constatés à la région précordiale, et qui ne sont liés à aucune altération appréciable du cœur.

Ces bruits, comme je l’ai dit déjà , quelle que soit leur diversité de timbre et de caractère, ofirent ce trait commun de survenir au premier temps. La plupart des sujets chez lesquels on les constate sont des sujets nerveux, des femmes chlorotiques, des individus anémiques ou cachectiques. Ces données, tirées de l’état général, offrent ici une importance très grande, car elles mettent sur la voie de la cause du phénomène, ou du moins conduisent à la rechercher plutôt dans l’état du sang ou dans l’influence du système nerveux, que dans une lésion du cœur lui-même. Mais les méthodes physiques donnent un moyen assuré de déterminer que le bruit anormal n’est pas dû à une altération du cœur : ce moyen, c’est l’exploration des artères.

Cette partielle l’auscultation, à peineeflleurée parLaenncc, a fourni d’importantes notions sur certains états pathologiques du sang, caractérisés par une augmentation dans la quantité relative du sérum, et aussi par une diminution dans la proportion des globules et du fer contenus dans le sang; mais elle fournit encore d’utiles renseignements par rapport à l’état du cœur lui-même. On sait comment l’exploration des gros vaisseaux éclaire sur le siège de certaines lésions organiques des orifices ; et c'est de la même façon qu’elle fait connaître si les bruits de souffle au premier temps tiennent aux alté- rations du sang ou à des troul.des nerveux. Dans ces cas, en effet, le souffle doux et moëlleux ou musical, qu’on entendra au cœur, se prolongera à la fois dans l’aorte , dans les carotides et dans d’autres artères plus éloignées ; il présentera souvent des

caractères très remarquables : au lieu d’un souffle unique se répétant à intervalles égaux, au moment de chaque diastole artérielle, on aura un souffle continu tantôt simple, tantôt semblant résulter de Passociaiion do deux bruits et donnant la sensation d’un double courant; d’autres fois enfin il se composera d’une succession de sons modulés, appréciables surtout dans les intervalles du souffle intermittent , et qui ont fait donner par M. Bouillaud à cette variété le nom de chant des artères.

Dès que le souffle au premier temps s’accompagnera de ces bruits artériels, on n’a pas à en chercher la cause dans une altération du cœur. Ces souffles continus, ces murmures musicaux sont l'indice le plus certain d’une altération caractérisée, surtout par une diminution notable dans la proportion des globules. Lorsqu'on effet au lieu du chiffre normal (127), les globules tombent au-dessous du chiffre 80, M. Andral a vu ces souffles exister d’une manière constante. Ajoutons, en terminant, que lorsque le chiffre des globules s’est élevé au-dessus de la moyenne physiologique, M. Andral n’a plus observé le souffle , ou du moins celui - ci n’a pas semblé tenir à l’altération du sang. Je fais cette remarque pour montrer que le bruit" de souffle au premier temps, mentionné par quelques auteurs chez les pléthoriques, ne paraît pas devoir s’expliquer comme les souffles précédents, qu’il doit tenir plutôt à l’hypertrophie du cœur ou à d’autres conditions qui , jusqu’à ce jour, n’ont pas été déterminées.