CHAPITRE VI

EX4MEN COMPARATEF DE L4 VALEUR DES SIGNES PHYSIQUES ET DES SIGNES TIRÉS DES AUTRES ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC DANS LES MALA- DIES DU COEUR.

Dans les chapitres précédents j’ai fait le compte détaillé de ce que donne chacune des méthodes physiques pour la connaissance des maladies du cœur. Il me reste , en considérant le diagnostic de ces maladies dans l’ensemble de ses données, et comme un total , si je puis parler ainsi , à rechercher pour combien les signes physiques d’une part, d’autre part les divers troubles fonctionnels, entrent dans cette somme. On aura ainsi la valeur séméiologique réelle de Tenseinble des signes physiques.

On a vu l’inspection ne donner que des signes vagues , et tellement infidèles pour la plupart, que, considérés isolément, ils n’ont pu conduire à la connaissance d’aucune altération. La palpation n’a pas fourni des signes beaucoup plus constants ni plus précis; mais la percursion , aidée d’une mensuration exacte, a conduit à d’importants résultats : d’un côté, elle a permis de distinguer en général, si une affection siégeant au côté gauche de la poitrine appartient aux plèvres , aux poumons ou au cœur. L’affection siégeant au cœur, elle a permis de décider si elle tient à un épanchement quelconque dans le péricarde, ou à une altération propre du cœur ayant entraîné une augmentation ou une diminution dans le volume de ce

viscère; de décider si les changements survenus dans les dimensions du cœur portent principalement sur le volume des parois, ou sur l’étendue des cavités intérieures; si le cœur est également altéré dans toutes ses parties, dans une de ses moitiés seulement, ou même dans une seule de ses cavités, etc.

D’un autre côté, la percussion a donné aux phénomènes vagues, inconstants, tirés des examens antécédents, une valeur et une précision qui en ont fait des éléments utiles pour la confirmation des données plessimétriques.

Avec ces données, sans doute, on n’a pas la connaissance des lésions premières, cause réelle des changements apparents; mais on touche aux altérations organiques qui sont les premiers effets directs de ces lésions.

L’auscultation fait pénétrer plus avant dans la connaissance des altérations; elle met à nu des phénomènes plus profonds, et initie non seulement aux changements anatomiques, mais encore aux changements physiologiques qui résultent de ceux-ci. Au reste, la manière dont on arrive à la véritable signification des phénomènes montre bien cette nécessité du mutuel appui que doivent se prêter les méthodes physiques ; ainsi les signes tirés de l’auscultation perdent une partie de leur valeur dès qu’ils ne sont plus établis sur les données de la percussion médiate. L’auscultation seule fait découvrir des bruits anormaux divers : elle détermine s’ils ont leur siège dans le péricarde, ou dans le cœur; s’ils sont dus à des lésions organiques des orifices ou à une altération du sang; si les lésions des orifices ont déterminé des rétrécissements ou Tinsuffisance valvulaire. ^ Mais pour arriver à des notions plus précises , pour savoir, par exemple, dans beaucoup de cas , si l’altération siège dans le cœur droit ou dans le cœur gauche, aux orifices artériels ou aux orifices auriculo-ventriculaires , rauscullation a besoin d’èlre assise, pour ainsi dire, sur la percussion médiale, la palpation et rinsj)cclion. Combinés, par

exemple, avec certains faits d’auscultation , le frémissement cataire ^ le pouls veineux , etc. , dont nous avons vu le peu de valeur particulière, deviennent des éléments utiles pour le diagnostic. On arrive ainsi à des notions sur le siège, l’étendue, quelquefois même la nature des altérations, qui sans les signes physiques, se seraient dérobées toujours à l’observation clinique.

Mais la connaissance d’un épanchement péricardique et de son étendue n’apprend pas tout ce que le médecin a besoin de connaître. Quelle est la nature du liquide épanché? ce liquide est-il le produit d’une phlegmasie aiguë du péricarde, d’une phlegmasie chronique ? est-il l’effet d’un dérangement mécanique ou autre dans l’absorption, etc. ? On le voit, des notions de la plus haute importance pour le praticien sont encore à trouver. Or, ces données se tirent de l’état général, de la réaction fébrile, des commémoratifs, du début, de la marche delà maladie, etc.

Prenons un autre exemple. Il est une maladie dont l’histoire est sortie récemment de l’étude comparée des altérations cadavériques et des signes physiques : je parle de l’endocardite. Voici ce que donnent à cet égard les méthodes exactes : Quelquefois une légère voussure , l’ébranlement de la région précordiale par la violence des battements qui repoussent fortement la main appliquée sur cette région; quelquefois un frémissement vibratoire; une matité plus étendue qu’à l’état normal, un bruit de soufflet ou de râpe, simple ou sibilant; la fréquence des battements que M. Bouillaud a vu s’élever jusqu’à cent quarante et cent soixante par minute ; quelquefois ces battements , irréguliers, inégaux, intermittents, accompagnés de tintement mélailtique. Cet ensemble de phénomènes physiques révèle clairement sans doute une maladie du cœur, et le médecin y reconnaîtra les traits essentiels de l’endocardite ; mais la plupart de ces phénomènes peuvent manquer, et l’on peut n’avoir d’autres signes physiques qu’un bruit de souffle, avec une matité plus ou moins notable. Or,,

ces deux signes indiquent seulement une altération des orifices et une augmentation dans le volume du cœur. Pour que le médecin arrive à savoir qu’il a affaire à une inflammation aiguë de l’endocarde, il faudra qu’il consulte encore l’état fébrile , l’invasion des symptômes, leur marche jusqu’au moment où il observe, etc. S’il veut aller plus avant, savoir si l’endocardite est franche, comme on dit, ou si elle est liée à une fièvre typhoïde, à un état gangréneux du cœur, à une phlébite (que ces nouvelles maladies aient pu agir comme causes, ou soient des complications), évidemment il faudra qu’il cherche encore eu dehors des données purement physiques; et cependant ce qui reste à apprendre embrasse une grande partie de ce qu’est la maladie par rapport au praticien. Je dirai plus, si dans le cours d’une endocardite ou d’une péricardite, il se produit des concrétions polypiformes dans l’intérieur du cœur, accident moins rare qu’on ne l’avait cru, et qu’il estsi importantile reconnaître dèsie début, comment porter un diagnostic certain avec l’exploration seule de la région précordiale, et même avec l’élat du pouls? MM. Delaberge et Monneret ont dit avec raison que «pour arriver à un diagnostic non pas précis, mais probable, il fallait prendre en considération les autres symptômes qui résultent de la gêne que les polypes apportent dans la circulation cardio-pulmonaire. » M. Bouillaud a pensé de même, et le docteur Hope insiste à son tour sur la nécessité de se guider d’après les troubles généraux , tels que « l’exaspération excessive de la dyspnée, sans autre cause qui puisse l’expliquer ; le froid glacial des extrémités et bientôt de tout le corps; la lividité croissante de la face , des nausées, des vomissements , etc. »

Je pourrais ainsi parcourir toute la série des maladies du cœur, et de même que l’on a vu le diagnostic des altérations organiques résulter de la combinaison des signes physiques entre eux , de même je pourrais montrer la connaissance que nous avons des maladies, c’est-à-dire des altérations avec toutes leurs conséquences et tous leurs

effets sur l’organisme, se complétant par la combinaison des signes physiques avec les autres signes et avec les phénomènes fonctionnels.

Ce n’est pas connaître une maladie que de savoir qu’il y a un épanchement, une hypertrophie, un rétrécissement, une insuffisance. Par de là ces altérations, effets plus ou moins éloignés de la lésion primitive, il y a , je le répète, une grande partie de ce qu’il serait le plus utile de savoir pour la pratique, ce qui constitue la nature du mal, c’est-à-dire la manière dont l’altération est née, le mécanisme mystérieux à l’aide duquel elle se développe, s’aggrave ou peut guérir ; sur tout cela, les signes physiques n’apprennent rien*, les troubles fonctionnels, l’état général n’apprennent pas davantage; mais c’est par eux qu’on juge du degré d’inlluence que les altérations locales exercent sur les fonctions, de la manière dont réagit l’organisme; or, c’est là une partie importante de la maladie.

Mais si les méthodes physiques nous laissent encore loin de la lésion première, ûufondôeh maladie, si seules elles ne nous montrent que des phénomènes isolés dans l’organisme, sans nous découvrir leur origine et leur fin, c’est à elles qu’il appartient d’avoir, en révélant le siège, l'étendue, le degré des altérations des organes, créé comme autant de points fixes autour desquels le médecin groupe aujourd’hui l’ensemble des phénomènes morbides, sans risque de s'égarer dans des espaces sans limites. Si l’on ne sait pas tout encore avec les signes physiques, que savait-on sans eux autrefois? On ne savait pas même distinguer les maladies du cœur entre elles; on attribuait au cœur ce qui appartenait aux poumons, ou à des névroses des plexus et des nerfs cardiaques, et, d’un autre côté, on attribuait à des dérangements vitaux, pour lesquels on créait mille hypothèses, les effets matériels, directs des altérations du cœur.

Qu’on ne cherche donc pas à donner une valeur isolée dans les maladies aux signes tirés des altérations matérielles, et qu’on sache

tenir compte de ceux que fournissent les troubles fonctionnels : les uns fixent mieux l’esprit du médecin, les autres, rattachés aux premiers, achèvent d’éclairer ses déterminations; les uns donnent des faits positifs; les autres établissent entre ces faits des liens nécessaires : tous ensemble, ils forment pour la médecine clinique un double soutien sans lequel elle ne marcherait que d’un pied boiteux.

Le diagnostic exact ne se fait pas avec le sthétoscope ou le plessimètre seuls; il se fait encore moins à vue 'd'œil. On a présenté souvent l’art de connaître les maladies comme une sorte d’illumination presque divine accordée seulement à un petit nombre de prédestinés en réalité, le coup d’œil médical, c’est l’art d’observer, qui suppose trois conditions , la patience , des sens exercés, un esprit pénétrant.

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