DU LAVAGE DES CHAMBRES OCULAIRES

dit plus haut, quand il s'agit d'éliminer les débris du cristallin. Quels sont les cas dans lesquels l'opérateur a le devoir d'eu profiter?

Il semblerait que là où une cataracte mûre se présente au couteau de l'opérateur, le lavage devrait être superflu. « On a opéré avec succès pendant tant d'années sans ce secours, pourquoi donc foire naître de nouvelles difficultés, employer de nouveaux appareils pour une opération qui exige déjà un tel nombre d'instruments? » Une telle objection est bien probable. Mais il ne faut pas oublier la grande différence qui existe assurément entre la chirurgie ocuhstique avant la découverte des insignes propriétés de la cocaïne et la chirurgie oculistique après cet important événement, qui a fait époque dans les annales de notre art, différence que je démontrerai brièvement, pour autant qu'elle touche à l'opération des cataractes.

On sait, et je l'ai déjà signalé plus haut, que la cocaïne appliquée à l'œil en dose suffisante, cause très fréquemment, outre l'effet anesthésique, une très forte dépression de la tension intrabulbaire. Bien que cette vertu de la cocaïne, si elle ne dépasse pas dans son effet une certaine mesure, puisse être considérée dans la technique opératoire comme un avantage positif, principalement parce qu'elle prévient la perte du corps vitré, elle a non moins son côté négatif, parce qu'elle rend très difficile la sortie des couches corticales du cristallin après l'enlèvement du noyau.

Tandis qu'opérant sans cocaïne on peut, à l'aide des frictions exercées sur la cornée par la paupière, éliminer dans certaines conditions plus ou moins les débris, pourvu que l'opérateur ne manque pas de patience, cette qualité ne lui sera bonne à rien une fois que l'œil est sous l'influence d'une forte dose de cocaïne, qui fait que la cornée est enfoncée et que la bulbe paraît comme sans contenu. Alors il est tout à fait impossible d'expulser ces restes, et celui qui oserait le faire risquerait de rompre la membrane hyaloïde.

Aussi vaut-il bien mieux, au lieu d'exposer l'œil à ce danger si grave et si pénible dans ses suites, passer de suite, quand il est nécessaire, à l'irrigation, qui débarrasse en peu de temps la pupille par l'éloignement de tous les restes du cristallin.

Mais, même lorsque la tension intrabulbaire après l'emploi de la cocaïne n'est pas trop affaiblie, des difficultés insurmontables

8 MÉMOIEES ORIGINAUX. - D>- BOL. WICHERKIEWICZ. IDeuvent se présenter à rélimination de ces débris par les frictions sur la cornée, surtout si la capsule n'a pas été suffisamment ouverte et si une grande partie du cristallin est restée dans la capsule. L'irrigation facilitera dans ces cas le nettoyage de la pupille.

S'il s'agit de cataractes totalement ou partiellement liquides, le contenu de la capsule se dégage ordinairement sans aucune difficulté de l'intérieur de l'œil, mais, si la tension intrabulbaire est diminuée, il peut arriver qu'une partie du cristallin reste dans la chambre; alors encore une irrigation, bien que moins indispensable, peut faciliter et améliorer le procès de la guérison, en éliminant tous les résidus pathologiques qui, laissés dans l'œil, pourraient irriter celui-ci.

Si l'irrigation peut nous rendre un service important dans l'opération des cataractes mûres , elle en rend un bien plus grand encore par l'élimination des cataractes non mûres, qui, quand on les opère trop tôt par la même manière que les cataractes mûres, peuvent devenir souvent la cause d'inflammations chroniques et de résultats insuffisants, rendant nécessaire une seconde opération.

Je ne parlerai point ici de l'importance de l'opération des cataractes non mûres, ayant eu déjà l'occasion de traiter ce point autrefois {Qazeta Lehar sha, 1885).

Nous nous trouvons dans les mêmes conditions quand il s'agit de cataractes traumatiques toutes fraîches et d'opacités partielles du cristallin (cataractes zonulaire, axiale, partielle).

Quant aux premières, nous savons que les parties corticales du cristallin se gonflent quelquefois très rapidement après une lésion de la capsule, et qu'en remplissant la chambre antérieure elles peuvent, en empêchant la circulation des liquides intra- ■ bulbaires, causer les symptômes du glaucome secondaire.

Par une ponction de la cornée, on peut éloigner en partie cette matière corticale et faire disparaître en même temps les symptômes glaucomateux pour un certain temps; mais bientôt le danger revient par le gonflement de parties corticales jusque-là diaphanes.

En tout cas, le malade reste longtemps inactif et soumis au traitement indispensable. Gomme les gens qui en soufl'rent appartiennent pour la plupart à la classe ouvrière, nous devrions tâcher d'autant plus de les rendre valides dans un délai

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aussi court que possible. Nous le pouvons, en éliminant d'un seul coup, par l'irrigalion, non seulement les parties opaques du cristallin, mais aussi celles qui sont restées diaphanes.

J'ajoute que je n'entreprends l'irrigation que dans les cas où la plaiedelacapsulc est grande, avec une opacification étendue du cristallin, car il est connu que dans les petites lésions de la capsule la plaie se cicatrise, pourvu que les conditions soient favorables, et que l'obscurcissement des parties corticales voisines disparaît en peu de temps ou bien reste circonscrit après la cicatrisation de la plaie capsulaire.

Ce serait une faute d'éliminer prématurément un cristallin légèrement atteint, mais encore capable d'une fonction optique que l'on aurait l'espoir de conserver.

De plus, il faut s'abstenir du lavage d'une cataracte traumatique, si l'œil se trouve dans un état trop irrité.

Il convient donc d'éloigner d'abord ou du moins d'apaiser l'inflammation aiguë avant de procéder à l'irrigation.

Nous savons que les opinions sont partagées au sujet des moyens d'améliorer la vue dans les cas de cataractes zonulaires et axiales. Les uns voudraient se contenter d'une iridectomie ou d'une opération semblable, les autres sont pour la cUscision du sac capsulaire, pour soumettre son contenu à une lente résorption. Ce n'est pas le lieu de discuter quel procédé a plus de chance de succès. D'ailleurs on ne peut guère établir pour ces cas des règles absolues ; ce sont les diverses conditions et circonstances qui décident tantôt en faveur d'un procédé, tantôt en faveur d'un autre.

Celui pourtant qui voudrait éliminer des cataractes pareilles pourrait croire, d'après ce que j'ai dit, qu'on peut l'obtenir d'un seul coup par le lavage. Dans beaucoup de cas cela peut réussir sans doute ; mais pourtant l'expérience m'a appris qu'il vaut mieux produire d'abord le gonflement du cristallin par la discision de la capsule et ne procéder qu'une semaine ou deux après à l'irrigation du cristallin, d'après les règles indiquées pour les cataractes traumatiques.

J'aborde maintenant la question du meilleur appareil pour une irrigation suffisante, sous le rapport de la technique et de l'asepsie, des chambres oculaires.

Cet appareil doit être léger, facile à manier et produire un

10 MÉMOIRES ORIGINAUX. — D'' BOL. WICIIERKIEWICZ. courant d'eau tantôt fort, tantôt faible, suivant les besoins; il doit être assez grand pour que la quantité du li(iuidc qu'il contient suffise au nettoyage complet de? chambres et à l'expulsion de tout leur résidu. Il ne doit pas laisser entrer l'air dans l'œil et d'autre part ne pas en aspirer de liquide, car dans ce cas il peut se bouclier par l'aspiration des débris corticaux, et par-là ne rendre aucun service.

Et puis (c last but mt least », l'appareil doit toujours facilement et sûrement être gardé en €tat aseptique parfait.

Nous n'allons pas analyser les appareils inventés jusqu'à présent ni démontrer tous leurs côtés défecti:eux, mais nous nous bornerons à mentionner les plus importants. Ainsi l'appareil de de WecJier, d'ailleurs très ingénieux, a le défaut d'introduire de l'air dans l'œil ; la même chose arrive avec l'appareil d' Uhle, composé d'un ballon en gomme élastique.

En outre, les appareils de de Wecler, Hoffmann et en partie celui de Mac-Keowii ne sont pas recommandables comme trop petits et contenant une insuffisante quantité de liquide. De tous, c'est l'appareil de M. Qliodin [Westnik opkt., 1887) qui me paraît le mieux répondre à nos buts ; c'est un entonnoir uni par un tube élastique avec une canule plate ressemblant aux canules employées dans les instruments cités auparavant. En abaissant ou en élevant l'entonnoir on peut graduel' la pression. Ce qu'on pourrait pourtant objecter à cet appareil, c'est que le liquide destiné au lavage de l'œil doit passer par un long tube élastique sur la propreté duquel, dans le sens de la chirurgie moderne, il est difficile d'avoir une certitude complète.

Après avoir essayé ces divers appareils et reconnu leurs défauts, je suis resté fidèle à mon appareil, qui répond le mieux, d'après mes expériences, aux conditions mentionnées ci-dessus. Je n'ai aperçu qu'un seul inconvénient, c'est que le courant d'eau jaillissant de mon appareil n'était pas toujours suffisamment fort pour tous les cas. C'est pourquoi j'ai changé cet appareil de manière qu'on peut, comme le démontre la figure cijointe (fîg. 1), rattacher à l'orifice, par lequel on verse le liquide, un petit ballon élastique; par ce moyen oh peut, à volonté, augmenter la force du courant. Pour faciliter l'inlerruplion subite du courant, il y a un petit trou du côté droit de l'appareil, que j'ai appelé ondine.

DU LAVAG-E DES CHAMBRES OCULATEES.

L'opérateur prend l'ondine de la main droite, fermant l'orifice avec l'index, tandis que l'assistant tient tout prêt le ballon élastique déjà ajusté. L'opérateur introduit la canule dans la chambre antérieure en soulevant l'index de l'orifice sur le côté de l'ondine. i\.ussitôtjaillitunfaible courant de l'ondine inclinée vers l'œil. Si l'opérateur observe que le courant est insuffisant pour éloigner les résidus, il ferme de nouveau la petite ouverture avec l'index et donne un signe à l'assistant pour pomper l'air avec précaution; aussitôt le courant augmente et nettoie la pupille. Le but une fois atteint, l'opérateur soulève l'index; l'équilibre de l'air comprimé dans l'ondine avec l'air ambiant une fois rétabli, le courant s'affiiiblit aussitôt.

Néanmoins, il est nécessaire que l'assistant comprime le ballon lentement et faiblement et qu'il interrompe l'insufflation de l'air aussitôt le signal donné. Autrement l'eau jaillit même après l'ouverture du ventilateur latéral, et tombant sur la figure de l'opéré, elle peut provoquer des mouvements réflexes. Jusqu'à présent je n'ai jamais eu cet inconvénient, mais il n'est pas inutile de se souvenir de cette précaution, si on veut se servir de mon appareil.

J'ai accepté trois formes de canules qu'on fixe par une vis au bout de l'ondine; elles diffèrent selon la position des résidus lenticulaires que nous voulons ou devons éliminer: la f?^ première (fig. 2) a un large orifice par-devant et je \| rcmploi(i le plus souvent quand j'ai réussi à exciser une 'i grande partie de la capsule. Il suffit alors d'introduire la ;,|' canule dans les lèvres de la plaie et à la partie supérieure de la chambre antérieure, car le courant du liquide, tournoyant dans la partie inférieure des chambres, raréfie les résidus et les entraîne dans un reflux. J'opère ordinairement en faisant le lambeau cornéen en haut. ^ig. 2.

Fig. 1.

12 MÉMOIRES ORIGINAUX. — Dr BOL. WICIIERKIEWICZ.

Si nous avons réussi seulement à exciser une petite portion de la capsule, il vaut mieux employer la seconde canule (fig. 3)

10Ù l'orifice se trouve sur la face supérieure (comme dans le premier modèle). Kous introduisons cette canule avec précaution derrière l'iris, et en la remuant légèrement, nous diluons les résidus que le courant rétroversif emporte par la plaie au dehors. Si enfin nous observons que les parties corticales (surtout d'une cataracte non mûre) sont restées sur les côtés de la pupille, il vaut mieux employer la troisième canule (fig. 4) avec un canal 3. en cul-de-sac et deux ouvertures latérales longues de quelques millimètres, en direction inverse. En introduisant cette canule à l'intérieur de la chambre, l'eau rejaillit sur les côtés et déblaye en peu de temps tous les résidus de la capsule.

Les opérateurs un peu craintifs devraient se borner à l'emploi de la première canule (fig. 2), à l'aide de laquelle on peut toujours, par un courant plus fort, faire une irrigation, sinon de tout le sac capsulaire, au moins de son centre, par quoi le 'résultat de l'opération pour la vue est assuré.

Fig- 4. J'ai entendu plus d'une fois V objection que le maniement de mon ajjpareil serait difficile pour les opérateurs et dangereux. Je suis forcé de protester contre cette objection, supposant que, si elle n'est pas purement théorique, comme elle me semble l'être, ne peut provenir que de ceux qui ne se sont pas encore appropriés la technique nécessaire. Et il est si facile de vaincre ces difficultés techniques !

L'application de l'appareil peut avoir des inconvénients seulement si l'opéré est très agité, ou s'il a des orbites profondes et peu garnies de tissu adipeux, de sorte que les rebords orbitaires sont trop proéminents. Cette dernière difficulté peut être désagréable, mais elle peut quand même être facilement vaincue si le malade tourne l'œil en bas. Quant au premier inconvénient, il faudrait chloroformer le malade, ce dont j'ai pu me passer jusqu'à présent; ou bien il faut, dans le cas d'une susceptibililé trop grande et imprévue de la part du malade, ôter de suite le blépharostat, cocaïniser une seconde fois et faire l'irrigation lentement et avec circonspection. Il va sans dire qu'on n'introduit alors le bout de la canule qu'entre