CHAPITRE IL

ADÉNOPATHIES NON INFLAMMATOIRES.

Les adénopathies non inflammatoires sont caractérisées par la présence d’un élément de formation nouvelle dans le parenchyme de la glande, élément qui , en général , se trouve être de la même nature que celui qu’on rencontre dans la lésion pathologique initiale: telles sont les adénopathies de la syphilis constitutionnelle, des cancers, de la tuberculisation, de la mélanose, etc., adénopathies qui le plus souvent sont symptomatiques de ces différentes maladies, mais qui quelquefois peuvent être idiopathiques, comme les adénopathies tuberculeuses, crétacées, mélaniques, etc.

Les adénopathies symptomatiques non inflammatoires peuvent être précoces ou primitives, tardives ou secondaires. Nous allons exami-

ner successivement les signes diagnostiques que fournissent ces deux classes.

Ve CLASSE. — Adénopathies précoces ou primitives.

Le chancre induré et son adénopathie symptomatique constituent la première manifestation de la syphilis constitutionnelle. Ces deux phénomènes sont tellement liés dans leur évolution , qu’ils forment à eux deux un tout dont les deux moitiés sont solidaires et complémentaires l’une de l’autre. Ceci est tellement frappant, que nous nous sommes demandé pourquoi on ne les regarderait pas tous les deux comme l’accident primitif de la diathèse syphilitique. Quoi qu’il en soit, l’adénopathie syphilitique précoce présente des caractères propres qui ont la valeur la plus grande lorsqu’il s’agit de diagnostiquer les ulcères primitifs. Ces caractères consistent dans un développement insolite des ganglions situés dans l’atmosphère lymphatique du chancre induré ; ces organes forment des petites tumeurs multiples superficielles , d’un volume variable, d’une dureté particulière, et le plus souvent indolentes. Elles sont mobiles et isolées les unes des autres, par suite, libres de toute adhérence entre elles ou avec les tissus voisins; leur siège est en rapport anatomique avec celui des ulcères indurés ; nous en avons parlé précédemment, nous n’y reviendrons pas ; leur marche est aussi celle de ces ulcères. Chaque fois que nous avons pu assister à l’évolution de ces derniers, nous avons vu l’adénopathie apparaître avec eux et suivre leur évolution , à moins que le sujet n’ait eu une prédisposition strumeuse , auquel cas les ganglions peuvent rester durs, volumineux, ou bien se compliquer d’adénites pouvant aller jusqu’à la suppuration, comme l’observation 12 nous en a montré un exemple. Dans ces cas extrêmement rares, la suppuration est toujours accidentelle, non spécifique, et n’empêche point l’infection constitutionnelle d’être fatale.

Voici différents exemples d’adénopathie syphilitique précoce ou primitive.

XVIe OBSERVATION. — Chancre induré du gland , adenopathie bi-inguinale ,

syphilis constitutionnelle.

Berlont (Christian), vingt etun ans, tonnelier, entre le 20 fév rier 1852, salle 2, lit 9, de l’hôpital du Midi. Ce malade est exempt de toute maladie vénérienne antérieure. Dernier coït avec une prostituée, datant de trois semaines; le lendemain , apparition d’une petite écorchure à gauche du frein; elle est presque indolente les premiers jours, mais peu après elle prend des dimensions plus grandes en meme temps qu’il survient des glandes dans les deux aines: pas de traitement jusqu’à ce jour. À l’entrée du malade, nous constatons un ulcère situé immédiatement à gauche du frein, dans le cul-de-sac préputial; il est irrégulièrement arrondi , et présente 4 à 5 millimètres de diamètre ; ses bords sont plats, son fond est légèrement déprimé; il a une coloration assez rosée, avec un pointillé bourgeonnant qui indique un travail de réparation; il repose sur une base iudurée qui le déborde; cette induration donne au toucher une sensation élastique particulière et caractéristique; pas d’inflammationcirconvoisine. A la partie moyenne des deux aines, on remarque de chaque côté quatre ou cinq ganglions superficiels engorgés, durs, mobiles et isolés les uns des autres. Leur développement s’est fait comme progressivement et à l’insu du malade; aucune autre manifestation secondaire n’existe actuellement. — Traitement expectant.

Le 10 mars. Apparition d’une syphilide exanthématique générale (roséole); le chancre se cicatrise, mais il présente encore une base d’induration de 5 à 6 millimètres d’étendue; les ganglions inguinaux sont encore volumineux; ceux des autres régions, qui n’avaient rien de particulier lors de l’entrée du malade, offrent aujourd’hui un engorgement indolent bien manifeste ; tels sont les ganglions cervicaux postérieurs, les latéraux du cou des deux côtés et ceux des aisselles ; nulle autre manifestation. — Tisane amère, 2 pilules de proto-iodure de mercure de 5 centigrammes chaque.

Le 15 avril. Disparition partielle de l’induration ; les ganglions inguinaux sont en partie revenus à leur état normal. Plus de trace de la syphilis, à part quelques macules; léger engorgement persistant des ganglions que nous avons signalé plus haut. Le malade quite le service.

XVIIe OBSERVATION. — Chancre induré de la partie inférieure latérale droite de la langue; adénopathie sous-maxillaire et cervicale latérale droite ; syp'nhs cous titutionnclle.

• V... (Antoine) , quarante ans , dessinateur, entre le 30 janvier 1852, salle 1852. — Salneuve, ^

lit 16, de l’hôpital du Midi. Première blennorrhagie en 1833, écoulement abondant de deux mois de durée , guéri par le cubèbe et les injections astringentes. En 1844, seconde blennorrhagie très-intense, trois à quatre mois de durée, même traitement; pas d’accidents consécutifs à ces deux écoulements; santé parfaite jusqu’au mois de décembre 1851. À cette époque, orgie avec des prostituées, près desquelles il s’expose à avoir mal à la bouche. Cinq à six jours après, il aperçoit sous la face inférieure de la langue, dans la moitié droite, une peau blanche semblable à un aphthe; Je lendemain, un petit ulcère existait à cette place; enfin, huit jours après, une glande volumineuse se montrait sur la partie moyenne et latérale droite du cou. L’ulcère et les glandes ayant augmenté beaucoup , le malade se présente à l’hôpital dans l’état suivant:

Ulcération à la partie inférieure droite de la langue, de 15 millimètres de longueur sur 9 de large; elle est saillante, à base dure et à la période de réparation; son fond est grisâtre et ses bords aplatis. Sous le côté droit du maxillaire , existent deux glandes peu volumineuses, mais distinctes et dures; à la partie moyenne du sterno-mastoïdien, une autre glande du volume d’un petit œuf» allongée, dure et indolente; rien ailleurs. — Traitement expectant.

Le 3 février. Inoculation au bras droit avec le pus du chancre; l’inoculation est sans résultat les jours suivants.

Le 14. Apparition d’une roséole bien caralérisée; engorgement des glandes cervicales postérieures; croûtes dans les cheveux. — 2 pilules de proto-iodure de ô centigr. chaque.

XVIIIe OBSERVATION. — Chancres indurés labiaux 3 adénopathie sous-maxillaire y syphilis constitutionnelle.

G... (François) , quarante-trois ans, marchand de vin, entre dans le service le 3 février 1852; il est couché à la salle 1 , lit 3, de l’hôpital du Midi. Sa constitution est sanguine et robuste. Deux blennorrhagies antérieures dans un espace de dix ans ; jamais d’accidents consécutifs. Il y a trois mois , ce malade s’expose à prendre du mal à la bouche avec une femme suspecte; quinze jours après, apparition d’un bouton à la face interne de la lèvre inférieure. Ce bouton a grossi rapidement ; il est devenu dur, ainsi que les ganglions sous-maxillaires. Pas de traitement. A l’arrivée du malade, nous constatons un chancre induré, situé à la partie moyenne de chaque lèvre : ces deux chancres se correspondent. Ils sont durs, volumineux, en voie de réparation. Engorgement, du volume de petites noix, des ganglions sous*maxillaires, latéraux et géniens ; ganglions volumineux sur le sterno-mastoïdien. Syphilide papulo-squameuse générale, furfuracée

dans certains points; érythème guttural; alopécie. — Tisane amère, 2 pilules de proto-iodure de mercure de 5 centigr. chaque.

XIXe OBSERVATION. — Chancre induré de l’urèthre , adénopathie bi-inguinale , blennorrhéc symptomatique , syphilis constitutionnelle.

Charpentier (Joseph), vingt-neuf ans, tabletier, entre le 23 janvier 1852, à la salle 4, lit 14 , de l’hôpital du Midi. Pas de maladies vénériennes antérieures. Il y a deux mois , dernier coït avec une prostituée ; dix à douze jours après , gêne dans la miction , sensation de douleur dans la région balanique de l’urèthre; écoulement blanchâtre, épais , quelquefois sanguinolent, peu abondant, sortant plus souveut par la pression du gland que spontanément. Traité sans succès par le cubèbe, le malade se présente à la consultation, où nous constatons les symptômes suivants : blennorrhée nulle, aucune trace d’écorchures ou de cicatrices à la surface du gland, du prépuce ou à l'anus; miction gênée par une dureté située dans la région balanique de l’urèthre. Cette dureté est surtout appréciable en comprimant le gland d’arrière en avant. Une sensation douloureuse, incommode, se produit dans ce point pendant la miction; le jet de l’urine est moins fort et plus contourné que d’habitude. Adénopathie bi-inguinale plus prononcée à droite; alopécie; pas d’adénopathie cervicale, pas d’autres accidents. — Traitement expectant.

Le 17 février. Roséole commençante, adénopathie cervicale, céphalée. — 2 pilules de proto-iodure de 5 centigr. chaque.

Ces observations nous montrent diverses variétés d’adénopathies symptomatiques du chancre induré. On voit que, malgré le siège si différent de l’affection ganglionnaire , elle a toujours présenté les mêmes caractères. Dans les exemples que nous avons cités , les chancres indurés présentaient une forme type, une induration si bien indiquée, si classique, qu’il eût été difficile de la méconnaître, et, par suite, de ne pas pronostiquer l’infection syphilitique. Mais il n en est pas toujours ainsi. Les chancres indurés peuvent se rencontrer avec des formes , des aspects si éloignés du type habituel , que leur diagnostic offre alors des difficultés sérieuses; d’un autre côté, le chancre virulent , non induré , l’ulcération herpétique , etc. , ont pu

quelquefois faire croire à l’induration , soit à cause d’une dureté artificielle, causée par l’application locale de certains médicaments, comme l’acétate de plomb, le chromate de potasse, le sublimé corrosif, le nitrate d’argent, etc. Enfin on a vu des ulcérations siéger sur un ancien noyau d’induration spécifique, simulera s’y méprendre un nouveau chancre induré. Dans ces diverses circonstances , si on ne fait point une analyse soigneuse de la succession des phénomènes , comment ne pas croire à la répétition du chancre induré ? D’après ces considérations, il nous paraît évident que les signes fournis par l’ulcère ne suffisent pas toujours pour établir le diagnostic de l’induration, et que , dans certains cas , on ne pourrait y arriver si l’adénopathie symptomatique n’en donnait de son côté d’une valeur presque aussi grande.

Les exemples suivants justifient parfaitement tout ce que nous venons de dire.

XXe OBSERVATION. — Ulcération du fourreau, base dure artificielle , absence

d’adénopathie .

N... (Eugène), dix-neuf ans, cultivateur, entre, le 14 mai 1852, à l’hôpital du Midi, salle 1, lit 21. Ge malade n’a jamais eu d’autres accidents que ceux qu’il présente actuellement. Coït suspect il y a sept semaines; quelques jours apr ès, trois petites ulcérations apparaissent sur le scrotum ; elles s’étendent un peu les jours suivants. Des lotions d’extrait de saturne ayant été prescrites au malade, il emploie ce médicament en une solution assez concentrée pour blanchir la surface de l’ulcère; il entre alors dans le service, et nous présente l’état suivant : sur le scrotum du côté droit, existent trois ulcérations, dont l’étendue varie de 3 à 5 millimètres de diamètre, leurs bords sont arrondis et assez abrupts, leur fond est déprimé, d’un blanc mat; elles reposent sur une base dure, qui s’étend un peu en dehors des bords des ulcères, mais sans présenter la dureté particulière et caractéristique habituelle; du reste, aucune trace d’engorgement ganglionnaire des âmes. Après un traitement expectant de huit jours, le malade sort guéri.

XXIe 0BSERYAT10V. — Ulcérations récentes reposant sur d’anciens noyaux d’induration ; adénite passagère , syphilis constitutionnelle.

•1... (Joseph), vingt et un ans, maçon , constitution lymphatique, entre le 13 mai 1852, salle 2, lit 1 , de l’hôpital du Midi. Première maladie vénérienne, survenue il y a six mois; elle consistait en trois chancres, situés dans la rainure du gland et sur le reflet du prépuce ; ces chancres se sont indurés, en même temps que de grosses glandes dures et indolentes sont apparues dans les aines. Ce malade entre une première fois dans le service il y a trois mois; n’ayant pas encore d’accidents secondaires, il est tenu à l'expectation jusqu’à leur manifestation. Huit jours après son arrivée, surviennent un engorgement des ganglions cervicaux postérieurs et une roséole confluente; il est mis au traitement spécifiq ue. Une amélioration remarquable s’était déjà manifestée, lorsque, après quinze jours de traitement, le malade quitte le service; à ce moment, les chancres étaient cicatrisés depuis longtemps, il ne restait à leur place que des noyaux d’induration encore très-prononcée ; un engorgement assez considérable des ganglions inguinaux accompagnait cette induration.

S’étant de nouveau livré à des excès de femmes et de boissons, ce malade rentre à l’ hôpital ? huit jours après sa sortie, dans l’état suivant : une surface ulcérée de t centimètre de largeur sur 3 de longueur, paraissant être formée par la réunion de trois petites ulcérations qui se sont transbordées, existe dans la rainure du gland, et siège en partie sur les noyaux d’induration dont nous avons parlé plus haut, et en partie sur la muqueuse précédemment saine, de telle façon qu'une portion de cette ulcération pourrait simuler parfaitement un chancre induré; ses bords sont irréguliers, et ne sont pas déprimés; son fond est rosé et en voie de réparation. Dans les aines, on rencontre encore l’adénopathie multiple, indolente et superficielle que nous avons déjà signalée; le malade nous fait observer que les mêmes ganglions ont été très-douloureux pendant les premiers jours qui ont suivi la manifestation des ulcérations.

XXIIe OBSERVATION. — Syphilis constitutionnelle ancienne; ulcération récente , avec dureté artificielle passagère ; absence a adénopathie .

L... (Guillaume), trente-sept ans, employé, entre le 17 mars 1852, salle t, lit 14, de l’hôpital du Midi; constitution robuste. Première blennorrhagie eu 1838, guérie par la coloquinte après deux mois de durée. En 1839, deux jours après un coït avec une prostituée, le malade est atteint d’un chancre qui s’indure les

jours suivants, et cause des accidents pour lesquels M. Ricord est consulté. Le malade nous montre le diagnostic écrit sur l'ordonnance, datée et signée de cette époque : chancre induré , alopécie , lèpre de la face , sjrphilide squameuse palmaire ; traitement mercuriel. Aucun accident ne s’était manifesté dans cet intervalle de douze années, lorsqu’il y a treize jours, après un coït avec une femme qu’il possède depuis quatre ans, L... vit une petite écorchure se montrer sur la partie latérale droite du prépuce; comme elle paraissait prendre de l’accroissement, il la cautérise avec du nitrate d’argent. Le lendemain , l’ulcère était un peu enflammé, néanmoins deux cautérisations sont encore faites ; dès lors l’ulcère devient très-douloureux ; un engorgement des parties adjacentes se manifeste. C’est dans cet état que ce malade se présente à l’hôpital; nous constatons une ulcération superficielle d’un demi-centimètre de diamètre, située sur le reflet du prépuce; son fond est d’un rouge vif, peu déprimé; ses bords sont aplatis et arrondis; elle est environnée d’un engorgement inflammatoire qui la rend saillante, et lui donne l’aspect du chancre induré, sans en avoir cependant la dureté élastique caractéristique; les ganglions inguinaux ne présentent rien d’anormal. — Traitement expectant, eau froide.

Le 20 mars. Réparation presque complète de la petite ulcération, dureté environnante presque nulle.

Le 29. Réparation complète, plus de dureté. Exeat.

Nous avons eu occasion de voir ce malade quatre mois après sa sortie de l’hôpital, il ne présentait aucune manifestation de syphilis.

Dans cette observation , toutes les apparences étaient en faveur d’un chancre induré , mais il manquait un signe d’une valeur absolue , l’adénopathie symptomatique ; en outre , la rapidité avec laquelle l’induration a disparu lorsque sa cause a été enlevée indiquait certainement qu’il n’y avait pas existé d’induration spécifique.

XXIIIe OBSERVATION. — Ulcère de la langue consécutif à une infiltration tuberculeuse de cet organe , base dure, absence d’adénopathie .

S... (Etienne), quarante-cinq ans, cuisinier, entre le 18 mai 1852, salle 1, lit 4, de l’hôpital du Midi ; il est dans un état de cachexie tuberculeuse très-marqué. En 1832, glandes suppurées à l’aine gauche, sans blennorrhagie ; simultanément chancre ou écorchure à la verge. En 1838, chancre sur le reflet du prépuce; il s est passé en huit jours, et n’a été suivi d’aucun accident vénérien, malgré l’ab-

sence de traitement, au dire du malade. Depuis plusieurs aimées seulement, toux, amaigrissement, sueurs nocturnes, gêne de la respiration pas d’héînoptysie, ni de douleurs pectorales. Il y a quatre mois, ayant reçu d’une dame de la halle un baiser sur la bouche, S... a vu, le lendemain, un petit bouton apparaître sur l’extrémité de la langue; ce bouton s’est écorché et a grandi les jours suivants. Un médecin est consulté il y a six semaines; il prescrit un traitement mercuriel, et des cautérisations au nitrate d’argent à faire tous les deux jours. Après un mois, le malade, voyant que l’ulcère s’étend plutôt qu’il ne diminue, se présente à l’hôpital du Midi, où nous constatons l’état suivant: ulcération de 2 centimètres et demi de longueur sur 1 de largeur, située sur le côté droit de l’extrémité antérieure de la langue; sa surface est plane et granuleuse, sa couleur est grisâtre, ses bords sont réguliers , ni élevés ni décollés, sans rougeur périphérique; les tissus environnants sont durs et engorgés dans une étendue qui comprend le tiers antérieur de la langue. Pas d’adénite symptomatique ; nous constatons seulement un ganglion de la grosseur d’une noisette, situé sous le maxillaire du côté droit. Aucune manifestation secondaire.

S... est atteint de cachexie tuberculeuse très-avancée; il est en partie aphone, tousse, et expectore des crachats purulents nummulaires ; sa respiration est courte; il a du souffle caverneux au sommet des poumons. — Tisane béchique, julep gommeux, avec opium 0,05; gargarisme émollient.

Le malade reste quinze jours dans le service, puis se fait transporter à T hôpital Beaujon, ou il meurt environ vingt jours après.

Chez lui , la circonstance d’un chancre antérieur, celle de la possibilité d’une nouvelle contagion, il y a quatre mois, devaient nécessairement faire supposer soit un accident primitif, soit un accident tertiaire ; cependant ce n’était ni l une ni l’autre de ces deux affections. En effet, avec l’ulcère primitif, nous aurions eu une adénopathie sous-maxillaire et, de plus, l’ulcère eut présenté une marche toute différente; avec l’ulcère tuberculeux tertiaire , sa marche n’eut point été stationnaire, et une petite tumeur eût certainement précédé l’ulcération ; puis , si le malade avait été sous l’influence de de la diathèse syphilitique , il aurait certainement présenté des accidents secondaires, puisqu’il n’avait pas fait de traitement. Au contraire, tout était en faveur de l’ulcère tuberculeux: la présence de tubercules ramollis dans les poumons , des ulcérations dans le larynx,

la marche lente, progresive de l’ulcère, et ses granulations jaunâtres semblables à celles de l’infilration tuberculeuse ; ajoutons aussi que, dans une période plus avancée, nous avons vu sur d’autres points de la langue plusieurs petites saillies purulentes, semblables à celles qui avaient précédé l’ulcère. Ce malade avait donc à la langue une ulcération causée par l’infiltration tuberculeuse , probablement de la même nature que celles du larynx.

Les plaques muqueuses, les pustules d’ecthyma , pouvant siéger partout où on rencontre le chancre induré , pourraient aussi être confondues avec lui ; mais nous avons démontré précédemment qu’avec ces accidents secondaires il n’existait point d’adénopathie symptomatique ; le doute ne sera donc pas possible.

Le phagédénisme est un accident qui n’appartient pas seulement à l’ulcère primitif non induré, mais bien aussi au chancre induré, quoique moins fréquemment cependant. Cet accident ne modifie en aucune façon l’adénopathie du chancre.

Maintenant que nous avons fait connaître , autant qu’il nous a été possible , le caractère des adénopathies symptomatiques du chancre non induré , du chancre induré et de La scrofule , nous allons les analyser succinctement pour en faire le parallèle :

t° Siège. — Chancre non induré. Adénopathie occupant le plus souvent l’une des deux régions symétriques , et bornée à un seul ganglion superficiel.

Chancre induré. Adénopathie multiple des ganglions superficiels , occupant généralement deux régions symétriques.

Scrofule . Adénopathie des ganglions superficiels et profonds, bornée généralement à une des deux régions symétriques.

2° Etiologie. — Chancre non induré et chancre induré . Inoculation directe du virus syphilitique.

Scrofule. Causes variées et occasionnelles.

3° Signes. — Chancre non induré . Phlogose aiguë , suppuration fréquente ; deux sortes de pus : l’un simplement phlegmoneux , l’autre virulent et inoculable, donnant lieu au chancre ganglionnaire.

Chancre induré. Engorgement des ganglions sans phlogose ni douleur, mobilité, isolement de ces glandes. Jamais de suppuration, à moins de causes étrangères à la syphilis.

Scrofule. Phlogose aiguë ou chronique , induration ou suppuration : pus phlegmonneux et pus ganglionnaire tuberculeux ou séreux ; soudure des glandes , tendance de la phlogose à envahir les glandes profondes pour former une tumeur volumineuse.

4° Pronostic. — Chancre non induré. Pronostic grave d’une manière relative , parce que la suppuration peut causer des chancres ganglionnaires de longue durée, peu grave d’une manière absolue , puisqu’elle affirme l’absence de la diathèse syphilitique.

Chancre induré. Son pronostic est l’inverse du précédent ; longue durée.

Scrofule . Durée variable, mais généralement longue. Cette adénopathie peut s’exaspérer et envahir toute une région, nonobstant la meilleure thérapeutique.

5° Thérapeutique. — Elle sera spécifique seulement avec le chancre induré; antiphlogistique avec le chancre non induré; antiphlogistique et antiscrofuleuse avec la scrofule.

1852. — Salneuve.

2e CLASSE. — Adénopathies tardives ou secondaires.

La maladie syphilitique exerce deux actions sur le système ganglionnaire : l’une toute locale, qui est intimement liée à l’existence du chancre, c’est celle dont nous venons de parler; l’autre générale, qui apparaît avec les symptômes secondaires d’infection, c’est Y adénopathie tardive ou secondaire .

Les manifestations de la syphilis paraissent suivre un certain ordre d’évolution qui serait déterminé par la nature des éléments anatomiques. L’élément vasculaire est celui qui paraît l’emporter sur tous les autres, comme possédant les conditions les plus favorables à cette manifestation; aussi voit-on les appareils lymphatiques, tégumentaires, parenchymateux, musculeux, fibreux, osseux, être affectés dans l’ordre où nous les plaçons. Comme on le voit, le système lymphatique est un de ceux qui reçoivent les premiers l’impression de la diathèse.

Il est assez difficile d’indiquer d’une manière exacte l’époque à laquelle se fait cette manifestation, attendu qu’elle peut varier beaucoup suivant la constitution et l’idiosyncrasie des sujets ; néanmoins nous devons dire que nous ne l’avons jamais rencontrée avant la sixième semaine de l’infection.

M. Ricord , le premier, transforma l’adénopathie secondaire en signe diagnostique ; ce furent les ganglions cervicaux postérieurs qui attirèrent les premiers son attention. Pensant qu’ils pouvaient être symptomatiques de l’impétigo du cuir chevelu qu’on rencontre fréquemment avec eux , cet observateur fit raser les cheveux de tous ses malades pourvus de ganglions ; mais il ne tarda pas à s’apercevoir qu’on rencontrait ces glandes avec les cuirs chevelus les plus sains, comme avec les plus malades. En outre il remarqua que les ganglions des autres régions pouvaient , eux aussi , se trouver pris d’engorgement ; dès lors il considéra cet état pathologique comme le résultat de la diathèse générale.

On ne peut facilement préciser quels sont les ganglions qui subissent plus particulièrement l’infection générale, et voici pourquoi : à l’état normal, les ganglions de certaines régions peuvent être le siège d’un engorgement chronique, sans que celui-ci ne se soit manifesté par des symptômes , puis la constitution lymphatique d’un sujet prédispose à l’engorgement de certains ganglions; le frottement des vêtements durs, tels que le col des militaires, les chaussures étroites, peuvent produire le même effet. On sait aussi que les personnes qui marchent beaucoup ont les ganglions inguino-cruraux plus volumineux que celles qui sont dans des conditions opposées; il en est de même pour celles qui font des travaux rudes avec les bras, tels que les boulangers, les maçons, etc.

Dans le but de constater l’état des ganglions à l’état normal , nous les avons examinés sur 50 sujets ; voici le résultat de cet examen :

Absence complète d'engorgement . . . 9

Engorgement des glandes inguinales . 17

— des glandes axillaires,. . 9

— des glandes cervicales postérieures... 5

— des glandes des régions sous-maxillaires et cervicales latérales . 10

D’après ce tableau , il résulte que l’engorgement des glandes inguinales est plus fréquent que celui des autres régions. La raison en est facile à trouver, si I on fait attention que ces glandes sont l’aboutissant d’une grande étendue de surfaces muqueuses ou cutanées , susceptibles d’être irritées ou enflammées , et qu une glande enflammée ne revient pas toujours à ses dimensions premières. Les glandes cervicales postérieures, au contraire, sont celles qui sont le plus rarement volumineuses; il n’est donc pas surprenant que leur développement pathologique soit d une plus grande valeur diagnostique que celui des autres régions ; lors même qu’on les rencontrerait chez un sujet sain, elles ne présenteraient pas les caractères

qu elles acquièrent sous l’influence de la diathèse siphilitique. Du reste, si on vient à pratiquer fréquemment F examen de ces glandes, on s’habituera assez vite à distinguer leur état pathologique. Dans ces deux conditions, on remarquera que leur volume est d’autant plus considérable que les sujets sont plus jeunes; dans la première enfance, la distinction est même assez difficile pour qu’il faille une grande habitude et surtout une connaissance assez exacte de leur état physiologique. Chez les vieillards et les personnes chauves, Fabsence de ces adénopathies est à peu près complète. Suivant M. Ricord, les personnes grasses auraient des ganglions peu accessibles aux engorgements , tout en tenant compte de la difficulté qu’on peut avoir à les apprécier.

L’adénopathie syphilitique secondaire consiste en de petites tumeurs d’une dureté particulière qui ne peut être mieux comparée qu’à celle du cartilage. Appliquées sur des surfaces osseuses, comme la face externe des apophyses, elles peuvent être prises pour des exostoses. Ces tumeurs sont isolées , éloignées les unes des autres ; elles ont une forme arrondie qui leur est propre ; leur volume ne dépasse pas celui d’une petite noix. Elles sont généralement mobiles, à moins qu’elles ne siègent dans des tissus serrés ou sur des saillies osseuses, comme celles formées par les ganglions des gouttières vertébrales, et ceux de l’apophyse mastoïdien ; enfin elles sont complètement indolentes.

Les glandes de toutes les régions ne subissent pas simultanément l’engorgement , de plus elles ne sont pas toujours engorgées toutes à la fois. Il est assez difficile de dire dans quel ordre se fait cet engorgement ; cependant nous admettons volontiers, avec M. Ricord, que c’est par les glandes cervicales qu’il débute le plus souvent. Quant à la valeur diagnostique tirée de la présence de ces dernières, elle est incontestable , cependant elle n’est pas absolue , puisque nous avons vu que sur cinquante sujets bien portants , on pouvait encore trouver cinq fois ces glandes engorgées, et , plus loin, nous

montrerons que celles-ci peuvent manquer dans cette région avec la diathèse syphilitique.

Voici le tableau que nous a fourni l’observation de 50 malades exempts de traitement spécifique. Ces malades ayant tous comme accident primitif un chancre induré de la verge, il va sans dire que chacun d’eux présentait une adénopathie inguinale que nous avons sous-entendue :

De l’infection à un mois et demi . .

Un mois et demi à trois mois.. . . .

Trois mois à six mois

De six mois à un an

sans engorgement . 15

glandes cervicales [postérieures engorgées . 2

Isans engorgement . 1

glandes cervicales postérieures

engorgées . 2

régions diverses, sauf la cervicale postérieure . 2

glandes engorgées de toutes les régions..* . *1

sans engorgement . 1

glandes cervicales post. engorgées. 4 régions diverses, sauf la cervicale

postérieure . 6

toutes les régions . 8

régions diverses, sauf la cervicale postérieure . 1

toutes les régions . 4

A en juger par cette statistique , on pourrait croire la présence des ganglions cervicaux postérieurs moins fréquente qu’ elle ne l’est réellement, puisque nous ne l’avons notée que vingt-quatre fois; mais on doit remarquer que les malades ont été observés à partir ue la date d’infection, et que , pendant les deux premiers mois, il est assez rare de rencontrer ces premiers accidents secondaires. Suv ces

50 malades, nous n’avons trouvé que onze fois la présence des ganglions dans les diverses régions , à l’exclusion de la cervicale postérieure. Jusqu’ici l’attention des observateurs a porté presque uniquement sur les ganglions cervicaux postérieurs , tout nous porte à croire cependant que les ganglions sous-claviculaires , auriculaires , geniens , épitrochléens et axillaires , sont aussi fréquemment engorgés, et qu’ils pourraient être très-utiles au diagnostic. Si les faits ne venaient pas à l’appui de ce que nous avançons, pourrait-on rationnellement admettre qu’une diathèse puisse agir d’une manière constante sur certains ganglions à l’exclusion des autres ? Nous ne le pensons pas.

En parlant des adénopathies tuberculeuses, strumeuses et cancéreuses , nous avons parlé des compressions nerveuses et des paralysies qu’elles pouvaient occasionner. L’adénopathie secondaire , malgré le peu de développement qu’elle acquiert, lorsqu’elle se trouve située autour ou sur certains nerfs, paraît causer des phénomènes identiques. M. Ricord est encore le premier qui ait signalé ces phénomènes. C’est le nerf facial dans sa portion extra-crânienne , qui seul, jusqu’à présent, a offert ces paralysies secondaires.

Les accidents tertiaires, tels que les tumeurs gommeuses, les exostoses, etc., en se manifestant dans la boîte crânienne ou dans le cerveau, ont pu produire des accidents de cette nature, mais alors on a observé la paralysie de la portion intra-crânienne du nerf et non celle de la portion libre.

La coïncidence de la paralysie avec la période des accidents secondaires, c’est-à-dire celle qui préside aux engorgements ganglionnaires; la présence des glandes cervicales superficielles volumineuses en même temps que la paralysie ; enfin le début spontané de celle-ci et sa disparition sous l’influence d’un traitement spécifique , sont autant de motifs qui peuvent nous faire croire à l’existence de cette paralysie qui , nous le craignons, ne pourra être démontrée de longtemps par l’anatomie pathologique. En voici un exemple qui nous a été communiqué par notre collègue , M. Potain.

XXIVe OBSERVATION. — Syphilis secondaire , paralysie faciale du côté gauche.

Robin (Auguste), viugt-sept ans , chaudronnier, entre dans le service deM. Ricord le 1er octobre 1850 , salle 1, lit 2. Dernier coït, il y a trois mois environ ; chancre sur la face interne du prépuce, tuméfaction des glandes inguinales. 11 y a un mois, rougeurs sur le tronc et les membres, dont il reste encore des traces; alopécie et croûtes du cuir chevelu ; glande cervicale postérieure volumineuse survenue il y a dix jours ; ganglion de l’anli-tragus développé ainsi que les cervicaux latéraux; légère cuisson à l’anus. Il y a huit jours, sans aucune cause appréciable, roideur et difficulté des mouvements dans la joue et la bouche du côté gauche; impossibilité de souffler, siffler et sputer. Depuis quatre jours, l’œil ne peut se fermer complètement; aujourd’hui [il ne se ferme qu’à moitié; la bouche est un peu tirée du côté droit , la joue bat contre les alvéoles pendant qu’il souffle ; lorsqu’il mange, les aliments séjournent dans le sillon inférieur buccal; aucune déviation de la luette; mouvements du palais libre; aucune douleur dans la région parotidienne ; déglutition facilie.

Le second exemple n’est pas moins remarquable que le premier :

XXVe OBSERVATION. — Accidents secondaires , double paralysie du facial et

du goût.

M. V..., atteint d’un chancre lingual induré (voy. obs. 17), avait quitté le service le 20 février 1852, sous le prétexte d’affaires pressés; il avait une roséole assez intense, des ganglions sous-maxillaires et cervicaux très-développés ; néanmois, il suspend son traitement jusqu’au 15 avril suivant. Le 23, sans cause appréciable, le malade s’aperçoit que son œil gauche est larmoyant, et que les paupières de ce côté ne se ferment pas exactement. Le lendemain , il ne peut cracher comme à l’ordinaire, la commissure labiale gauche ainsi que la joue restent flasques, cette dernière flotte et bat contre les arcades dentaires; la

salive tend à s’échapper par la commissure labiale, et* les aliments séjournent

dans la gouttière inférieure de la joue; la sensibilité de la peau est intacte, ainsi que la vue et l’ouïe , mais le goût est anéanti sur la moitié gauche de la langue et le reste de la muqueuse buccale. Le malade a constaté qu’il sentait le contact des objets dans ces parties : il a l’odorat très-obtus habituellement , il ne

peut pas constater s’il perçoit les odeurs. Deux pilules de proto-iodure de mercure sont prises quotidiennement.

Au huitième jour, la paralysie avait disparu complètement.

Adénopathies tuberculeuses et scrofuleuses non inflammatoires.

La science est loin d’avoir dit son dernier mot touchant la nature des tubercules et celle des scrofules ; néanmoins, comme les ganglions peuvent présenter des lésions qui répondent exclusivement à l’une ou à l’autre de ces deux causes , et que nous admettons, avec M. Lebert, que la tuberculisation glandulaire n’est pas une forme , mais une complication de scrofules , qu’elle les accompagne souvent , mais qu’elle leur fait défaut plus souvent encore , nous étudierons isolément ces deux sortes d’adénopathies.

V adénopathie tuberculeuse a porté le nom d’écrouelles, de tumeurs scrofuleuses, d’adénite, etc. Ces désignations n’ont rien de surprenant , puisqu’on a considéré , et un grand nombre d’auteurs considèrent encore les engorgements glandulaires tuberculeux comme une dépendance de la scrofule. Ces engorgements tuberculeux , quoique dépendant certainement d’une diathèse générale , paraissent être généralement bornés aux ganglions seuls ; ainsi , sur 175 malades atteints de glandes tuberculeuses observés par M. Lebert , cet auteur a rencontré dix fois seulement des tubercules pulmonaires , aussi fait-il remarquer judicieusement que la loi suivante établie par M. Louis n’est pas applicable à la tuberculisation glandulaire externe: « Lorsque passé l’âge de 15 ans, il y a des tubercules dans quelque organe, il s’en trouve toujours dans les poumons. »

Nous empruntons à M. Lebert la description suivante de l’adénopathie tuberculeuse :

«Les glandes lymphatiques, molles, petites, mobiles et à peine appréciables par le toucher à l’état normal , sous l’influence de la diathèse tuberculeuse, se gonflent et présentent, dès qu’on peut les sentir, ou une inégalité dans leur consistance , ou une dureté ; tou-

tefois, pendant cette première période, on peut encore ies déplacer et même les presser sans que le malade en éprouve de !a douleur. Voilà pourquoi on ne les aperçoit souvent que lorsqu’elles ont acquis un certain développement. A mesure que la tuberculisation fait des progrès , la dureté devient plus manifeste , ce n’est pas celle du squirrhe, mais plutôt la consistance des fruits employés à l’état de coction, tels que la pomme de terre et le marron; on y sent, malgré cette consistance , un certain degré de résistance. L’augmentation de volume tient, à cette époque, à la confluence de plusieurs tumeurs glandulaires , primitivement éloignées et se rapprochant à mesure qu’elles grandissent. Souvent ce n’est pas même par inflammation que ces glandes finissent par se souder ; elles font disparaître en

partie par compression et par absorption les tissus qui les séparent. La tuberculisation glandulaire arrivée à ce degré peut rester stationnaire pendant nombre d’années et même toute la vie. (Voy. Traité des maladies tuberculeuses et scrofuleuses, M. Lebert , 1850. }

XXVIe OBSERVATION. — Ganglions sous-maxillaires tuberculeux , pas de traces

de scrofules , diathèse tuberculeuse douteuse; extirpation . Guéiison .

Mme D..., âgée de trente-cinq ans, sans profession, entre le 2 juin 1851 à la Maison nationale de santé, chambre 5, service de M. Monod. Cette jeune femme est brune , d’une complexion délicale, grêle , d’une santé assez bonne, à part les rhumes fréquents en hiver; pas d’hémoptysie antérieure , pas de circonstances fâcheuses d’hérédité. A l'auscultation , rien de positif sous le rapport des signes du premier degré de la phthisie.

Cette malade se souvient d’avoir eu fréquemment de petites glandes autour du cou dans son enfance ; depuis cette époque , elle en a remarqué deux sons le côté droit de la mâchoire, qui ont persisté, et ont progressé depuis pour atteindre le volume qu’elles ont actuellement. Aujourd’hui elles forment deux, tumeurs , situées au niveau de la branche droite des maxillaires antérieurs; elles sont d’un volume inégal : la supérieure, grosse comme une noix, un peu aplatie ; l'inférieure, comme une grosse noisette : toutes les deux sont dures et adhérentes aux tissus sous-jacents ; à leur surface , les téguments sont mobiles et sans altération, à part une légère coloration violacée.

1852. — Sal neuve.

Le 14 juin. Les deux tumeurs sont extirpées, chacune d’elles contient un noyau tuberculeux en voie de ramollissement dont la nature est constatée par l’examen de M. Lebert.

Le 20. Les plaies sont cicatrisées, et la malade peut quitter la Maison.

Nous empruntons encore au savant ouvrage de M. Lebert les caractères suivants de l’adénopathie tuberculeuse :

« L’inflammation des ganglions est la conséquence du dépôt tuberculeux et ne le précède point.

«Le ramollissement des tubercules est accompagné d’inflammation et de suppuration , mais il peut avoir lieu sans être précédé par elle.

« La suppuration est le seul mode d’élimination des tubercules glandulaires , et la rareté des cas de résorption , ainsi que celle plus grande encore de transformation calcaire et crétacée des tubercules glandulaires superficiels n’infirment point cette assertion.

«Le tubercule glandulaire n’excite autour de lui une inflammation suppurative que lorsque le ramollissement a atteint un certain degré. Alors les plaies tuberculeuses qui en sont le résultat peuvent rester longtemps sans s’ouvrir au dehors ; les parties liquides se résorbent , et il ne reste qu’un pus concret et granuleux , mais ces cas sont rares et exceptionnels.

« Les glandes tuberculeusés suppurées se terminent fréquemment par des ulcères qui se montrent sous deux formes différentes. Dans la première , un ulcère creux s’ouvre au dehors par une fistule peu étendue ; à chaque pansement , on en fait sortir du pus et souvent des grumeaux tuberculeux ; ceux-ci sont quelquefois assez volumineux pour qu’il soit nécessaire d’élargir l’ouverture avec le bistouri ; ils sont violets ou d’un rouge foncé , décollés; des bouts de peau intacte réunissent la peau décollée et le pourtour de plusieurs fistules. La seconde forme est celle d’un ulcère à surface largement ouverte : on voit alors profondément des portions jaunes et friables , tuberculeuses, encore adhérentes par partie aux tissus ambiants et sous-

jacents, et qui, peu à peu , se détachent et en sont rejetés. A mesure que cette élimination de la matière tuberculeuse a lieu , les granulations blafardes d’abord et couvertes de concrétions fibrineuses et purulentes se détergent, deviennent plus saillantes, prennent une teinte d’un rouge vermeil, et se disposent peu à peu à la cicatrisation. » (Loc. cit.)

L1 adénopathie scrofuleuse est moins bien caractérisée que la précédente. L’engorgement ganglionnaire est si fréquent, et il se manifeste sous des influences si variées , qu’on ne peut le considérer toujours comme le résultat de cette cachexie; d’un autre côté, celle-ci ne se manifeste pas toujours par la présence de ces engorgements. M. Lebert a démontré par des chiffres que les engorgements glandulaires dits scrofuleux appartiennent plutôt à la diathèse tuberculeuse qu’à la scrofuleuse : suivant cet auteur, il n’existe pas de matière tuberculeuse proprement dite, et les glandes volumineuses et dures qu’on rencontre chez les scrofuleux se rapportent le plus souvent aux tubercules.

Quoi qu’il en soit , il n’en est pas moins vrai que , sous l’influence de la cachexie scrofuleuse, on observe des affections ganglionnaires qui ont des caractères particuliers. Nous avons parié précédemment de celles qui ont un caractère inflammatoire; il nous reste à parler de celles qui en sont dépourvues.

Suivant M. Lebert, «ces engorgements scrofuleux se montrent sous deux formes : dans la première , on trouve un grand nombre de petites grosseurs , situées dans les différentes régions ; leur volume varie entre celui d’un petit pois et celui d’un petit haricot; elles sont mobiles, indolentes, pas très-dures. Les malades chez lesquelles on les constate offrent ordinairement en même temps d’autres signes de scrofules , mais légers , il est vrai. 11 n’est pas rare de voir cette forme d’engorgement glandulaire se terminer par la guérison ; les glandes qui , au reste , existent à l’état normal , ne disparaissent point, mais elles reviennent à un volume si petit que le doigt ne le découvre presque plus. En général , elles ne tendent

guère ni à l'inflammation ni à la suppuration. La seconde forme est beaucoup plus circonscrite; une, deux ou plusieurs glandes, quelquefois tout un paquet, s’engorgent, mais n’augmentent de volume que lentement; la peau qui les recouvre reste intacte, il ne s’établit guère d’inflammation chronique autour d’eux; leur consistance reste toujours élastique et plutôt molle. Lorsque c’est une seule glande qui est augmentée de volume, sa forme devient ovoïde; elle est inégale , au contraire , lorsque c’est tout un paquet. Ces dernières ont peu de tendance à la suppuration , il est rare que leur volume et leur position soient de nature à comprimer quelque vaisseau ou nerf important ; elles résistent la plupart du temps aux remèdes internes et externes, et l’extirpation est souvent le seul moyen d’en débarrasser les malades, qui demandent l’opération plutôt à cause de la difformité que pour échapper à des incommodités et à des souffrances réelles. » (Op. cit., p. 151.)

Très-fréquemment , ces engorgements débutent par les glandes des régions profondes, ils gagnent ensuite les superficielles , se soudent les unes aux autres, et forment de cette façon des tumeurs volumineuses , bosselées, indolentes , dont les formes varient suivant la région. Placées sur le trajet des vaisseaux et des nerfs /elles peuvent quelquefois produire des paralysies, un état variqueux des vaisseaux et même de l’œdème.

Ces engorgements ganglionnaires scrofuleux sont aggravés par la diathèse syphilitique , leur volume prend de l’accroissement sous son influence, et quelquefois même la présence du virus étranger est une cause d’irritation telle , que la suppuration peut s’ensuivre. C’est dans celte circonstance qu’on a pu voir suppurer l’adénite symptomatique du chancre induré ; mais ces cas sont infiniment rares, et quand on les rencontre , il est important de tenir compte de l’influence scrofuleuse, si l’on ne veut pas s’exposer à attribuer à l’une de ces maladies ce qui appartient à l’autre.

Nous ne voulons pas terminer ce qui a rapport aux engorgements scrofuleux et tuberculeux sans parler de la dégénérescence calcaire.

Quoique rare, cette dégénérescence se montre quelquefois : elle consiste en des incrustations pierreuses, ordinairement limitées à un point des ganglions, mais pouvant cependant s’étendre à toute leur surface , et les entourer d’une coque inorganique. Dans quelques cas rares, on a trouvé le ganglion tout entier envahi par des dépôts irréguliers de phosphate calcaire contenu dans un tissu fibreux qui avait conservé en partie la forme de l’organe ( Nélaton , op. cit., p. 565.)

Cette dégénérescence se remarque ordinairement à la suite des tubercules glandulaires; M. Baudelocque en cite un exemple trouvé dans l’aisselle ( Mémoire sur l'emploi de l'iode ); M. Lebert , dans ses nombreuses observations de scrofules et de tubercules, en a rencontré deux cas seulement.

Cette dégénérescence , se rapportant à la diathèse tuberculeuse , a nécessairement la même valeur diagnostique que cette dernière.

ADÉNOPATHIE DU CANCROÏDE ET DU CANCER.

Aujourd’hui que la distinction de ces deux ordres d’affections est généralement admise , nous ne craindrons pas de les séparer pour étudier l’adénopathie symptomatique de chacune d’elles. Dans cette «tude , nous nous attacherons surtout à faire connaître leurs signes distinctifs, et la valeur diagnostique de ces derniers.

1° Adénopathie du cancroide.

Les glandes lymphatiques situées dans le voisinage de l’ulcère cancroïdal peuvent être affectées de deux manières : simplement enflammées par sympathie ou infectées par le tissu morbide. Dans le premier cas, l’engorgement glandulaire est inflammatoire, il se passe dans leur tissu ce qui a lieu chaque fois que ces organes sont irrités, c’est une sorte de doublure pathologique qui n'est que

passagère et sans importance. Dans le second cas , il y a, suivant M. Lebert , infection, c’est-à-dire transport de l’élément épidermique , soit que l’on admette qu’il y ait absorption du blastème épidermique par les lymphatiques, et son dépôt dans les glandes où les cellules épidermiques se forment, soit qu’on admette le transport direct de l’épiderme par les lymphatiques érodés. Pour être exact, nous ajouterons encore que l’engorgement inflammatoire sympathique et l’engorgement par infection peuvent exister simultanément dans une région, et bien plus, dans les mêmes glandes. En effet , il n’est pas rare de rencontrer des glandes infectées d’épiderme prises tout à coup d’une adénite passagère, caractérisée par un gonflement plus considérable, par de la rougeur et de la chaleur. Mais cette légère adénite intercurrente est si facile à reconnaître que nous n’avons pas besoin d’insister sur cette distinction ; il se passe là absolument les mêmes phénomènes que nous avons déjà signalés pour le chancre violent non induré. Dans les deux cas , il y a infection du ganglion par les éléments virulents des ulcères, en même temps que possibilité d’une adénite symptomatique d’une phlegmasie adjuvante. Si nous voulions rendre l’analogie encore plus frappante, nous pourrions ajouter que l’adénopathie du cancroïde , de même que celle de l’ulcère syphilitique, est bornée à un très-petit nombre de ganglions, qu’elle est superficielle comme la sienne, et qu’enfin toutes les deux ne sont jamais le résultat d’une diathèse générale. Nous verrons plus loin , en parlant de l’adénopathie du cancer, que nous trouverons de la même manière une analogie entre l’adénopathie générale de l’infection cancéreuse et l’adénopathie générale secondaire de la syphilis constitutionnelle; de sorte qu’à la rigueur, on pourrait formuler cette proposition : l'adénopathie du cancroïde est à /’ adénopathie du chancre non induré ce que C adénopathie du cancer est à celle de la syphilis.

L’engorgement ganglionnaire symptomatique du cancroïde n’est pas toujours constant, car il n’est pas rare de voir les ulcères prendre un grand accroissement et durer plusieurs années , sans

qu'on puisse rencontrer la moindre modification du côté des ganglions ; néanmoins cette affection est encore assez fréquente pour que , lorsqu’elle existe , elle puisse fournir des signes diagnostiques importants. Sa présence est en général tardive ; nous n’avons pas d’exemple qui nous prouve qu’elle se soit manifestée en même temps que le cancroïde : sur 40 observations que nous connaissons ou possédons, la période la plus rapprochée de l’ulcère a été de quinze mois; nous avons vu des cancroïdes durer sept années sans produire d’engorgement ganglionnaire. L’infection ne nous a pas paru en rapport avec l’étendue et la gravité de l’ulcère. Le nombre des ganglions infectés est en général trèslimité ; il est assez commun de n’en avoir qu’un ou deux à la fois. Ces ganglions ne dépassent jamais la sphère lymphatique de l’ulcère. Leur volume est très-variable , souvent il en existe un beaucoup plus gros que les autres, et pouvant atteindre le développement d’un gros œuf. Leur forme est irrégulière, bosselée. Ils sont indolents , durs et mobiles sous la peau, qui n’est presque jamais altérée à leur niveau.

XXVIIe OBSERVATION. — Cancroïde de la lèvre supérieure; adénopathie sous -

maxillaire tardive .

Perrier (JeatP, soixante et quinze ans , douanier, constitution robuste, entre le 27 octobre 1851 à la Maison nationale de santé, salle lr®, lit n° 2, service de M. Monod. Ce malade présente un ulcère de la lèvre supérieure, qui s’est développé depuis quinze mois; il siège sur la moitié externe droite de la muqueuse de la lèvre supérieure; ses bords sont assez réguliers, ils dépassent ceux de la lèvre pour empiéter sur la peau ; sa surface est saillante, rugueuse, et présente des fissures qui donnent issue à un liquide ichoreux et fétide. Sa base dure s’étend profondément dans l’épaisseur des téguments jusqu’à la commissure latérale et au bord adhérent delà lèvre ; sous le maxillaire , du même côté, existe une tumeur ganglionnaire du volume d’un petit œuf de poule : elle est dure , indolente , mobile , sans modification des téguments à sa surface.

L’opération , pratiquée huit jours après l’arrivée du malade , nous permet

de soumettre à l’examen microscopique l’ulcère et le ganglion : tous les deux contenaient des cellules épidermiques.

Le 1er décembre. Le malade sort avec une plaie cicatrisée.

2° Adénopathie du cancer .

D’après les recherches modernes, tous les différents cancers appelés squirrhe, encéphaîoïde, colloïde, mélanique, etc., ont pour caractère essentiel la cellule cancéreuse; ce ne sont donc plus des espèces différentes du genre cancer, mais bien de simples variétés produites tantôt par une addition de tissu hbro-plastique, tantôt par la présence des substances mélaniques, gélatiniformes, hématiques, etc. D’après cela, on comprendra facilement que toutes ces formes aient une action semblable sur les ganglions lymphatiques.

L’engorgement ganglionnaire cancéreux peut se montrer au début de la tumeur cancéreuse, mais le fait est rare, et nous nous demandons si les exemples qu’on nous en a donnés ne doivent pas se rapporter à un simple engorgement sympathique plutôt qu’à l’affection cancéreuse. Il est, au contraire, beaucoup plus fréquent de voir des tumeurs cancéreuses rester plusieurs mois et même des années à l’état local sans causer le moindre retentissement sur les ganglions ; quand celui-ci se manifeste, on peut être assuré qu’il est le prélude de la cachexie cancéreuse, car on a observé sa coïncidence habituelle avec l’apparition de cette teinte jaunâtre paille si caractéristique de* la diathèse, ainsi qu’avec la maigreur et l’adynamie qui s’emparent de ces malades.

Suivant M. Lebert, ce serait, en moyenne, dans le cours de la seconde année que se manifesterait l’infection des glandes lymphatiques ; celle-ci apparaît, en premier lieu, dans les glandes voisines du mal ; ce n’est que plus tard, lorsque la maladie est générale, qu’on peut les rencontrer dans des glandes éloignées et dépourvues de rapports anatomiques directs avec la région malade. C’est ainsi que, dans certains cancers très-avancés de la mamelle, on a trouvé f’infec-

tion cancéreuse à la fois dans les glandes axillaires, dans les sus-claviculaires, et môme dans celles des régions cervicales et inguinales.

Les ganglions cancéreux se prennent généralement en masse, se soudent de bonne heure les uns aux autres, et forment des tumeurs plus ou moins volumineuses qui ont une certaine tendance à adhérer aux tissus circonvoisins , et qui, quelquefois, peuvent s’ulcérer et devenir un véritable cancer. Suivant les régions qu’elles occupent et suivant leur siège par rapport aux éléments anatomiques, ces tumeurs peuvent occasionner certains phénomènes pathologiques, tels que l’oedème des membres, l’engourdissement et la paralysie de ces parties. Les cancers de la mamelle sont encore ceux qui causent le plus souvent ces accidents.

L’adénopathie cancéreuse peut être idiopathique; autrement dit, le cancer peut se développer d’emblée dans les glandes lymphatiques. Dans son savant ouvrage sur le cancer, M. Lebert en cite douze exemples : deux se rapportent aux glandes lymphatiques profondes (glandes bronchiques et mésentériques), les dix autres aux glandes lymphatiques superficielles (glandes cervicales, sous-maxillaires, inguinales et axillaires). Dans ces cas, le diagnostic se déduit des signes fournis par la tumeur. Ces signes sont ceux du cancer.

« Au début, dit M. Lebert, les glandes cancéreuses peuvent être confondues avec les adénites strumeuâes, tuberculeuses et syphilitiques. Cependant l’accroissement continu de la tumeur, leur nombre, les douleurs lancinantes, l’altération de la santé générale, sont autant de signes caractéristiques du cancer. »

Après avoir décrit les caractères des adénopathies symptomatiques

du cancroïde et du cancer, il nous reste à examiner leur valeur sous le rapport du diagnostic différentiel de ces deux maladies. Boyer, qui avait deviné ou pressenti la distinction éminemment vraie et pratiq ue du cancer et du cancroïde, s’exprime ainsi dans son 0e volume du Traité des maladies chirurgicales, page 332 :

« Une chose bien digne de remarque, et très-propre à enhardir

1852. — Salneuve. 9

les chirurgiens, c’est que les ulcères chancreux du visage ne sont presque jamais accompagnés de l’engorgement des glandes lymphatiques voisines, tandis que ces glandes sont presque toujours affectées dans les tumeurs cancéreuses qui se manifestent dans les mêmes parties, surtout lorsque ces tumeurs sont ulcérées. Depuis Boyer, un grand nombre de chirurgiens ont fait la même remarque, non seulement pour les ulcères chancreux du visage, mais encore pour les mêmes ulcères situés aux parties génitales, à l’anus , enfin sur tous les points des téguments externes ; ulcères qui se rapportent évidemment au cancroïde. Dans ces derniers temps, les travaux micrographiques de M. Lebert ont achevé d’élucider cette question au point qu’aujourd’hui on admet généralement, avec cet auteur, la distinction du cancroïde et du cancer. Cette distinction établie, leur adénopathie devait nécessairement, elle aussi, présenter des différences ; c’est ce qui a lieu en effet. Ainsi, tandis que l’une est toujours locale, bornée à la sphère lymphatique de i’uîcère, l’autre peut être générale, envahir les ganglions les plus éloignés de la région malade. Nous allons résumer les caractères différentiels de ces deux adénopathies par le parallèle suivant :

Dans Se cancroïde, l’adénopathie est plus rare que fréquente, tandis qu’elle est plus fréquente que rare dans le cancer. Sur quarante observations de cancroïdes , elle a été notée sept fois ; sur vingtquatre observations de cancers, elle l’a été neuf fois par M. Lebert.

L’adénopathie du cancroïde est très-tardive, celle du cancer l’est beaucoup moins : sur vingt cas de cancroïde, nous avons trouvé une moyenne de quatre années, tandis que la statistique de M. Lebert a donné une moyenne de deux années pour le cancer.

Dans le cancroïde, les tumeurs ganglionnaires sont peu nombreuses, isolées, d’un volume inégal, avec peu de tendance à s’ulcérer ; dans le cancer, ces mêmes tumeurs sont multiples , réunies , soudées pour constituer des masses volumineuses susceptibles de s’ulcérer et de produire de nouveaux phénomènes pathologiques, tels que l’œdème et la paralysie des membres.

Dans le cancroïde, les tumeurs ganglionnaires siègent toujours dans la région lymphatique de Fulcère , tandis que dans le cancer, outre les tumeurs ganglionnaires de la région, on peut en rencontrer aussi dans des régions tout à fait éloignées.

Enfin, après l’opération du cancroïde, la récidive se fait dans les glandes par continuité de tissu, le mal n’ayant pas été enlevé dans ses racines les plus profondes ; après celle du cancer, la récidive est une reproduction diathésique constitutionnelle , elle pourra se faire aussi bien dans les glandes les plus éloignées que dans les glandes du voisinage.

Les diverses maladies qu’il nous reste à examiner sont généralement sans influence sur le système ganglionnaire ; néanmoins, comme elles ont des rapports de ressemblance assez frappants pour rendre le diagnostic différentiel difficile entre elles et les maladies que nous avons étudiées précédemment, nous allons les passer successivement en revue.

Lupus (esthiomène, dartre rongeante).

Aujourd’hui que les études micrographiques nous ont défini d’une manière exacte certains états morbides par les caractères de leurs éléments constitutifs , comme, par exemple, le cancroïde, le cancer, les tumeurs fibreuses, hypertrophiques, etc., l’esprit éprouve une certaine satisfaction à se rendre compte de la signification précise de certaines désignations anciennes, qui n’ont été jusqu’ici que du vague et des causes d’erreur. Espérons que les travaux des micrographes combleront bientôt la lacune qui reste encore.

Le lupus, d’après les Latins, signifie ulcère ou dartre rongeante; l’estiomène des Grecs a la même signification. Àlibert avait adopté la désignation de dartre rongeante. Cette maladie, par quelques-unes de ses formes, touche de près au cancroïde; mais ce n’est pas une raison, ce nous semble, pour la confondre avec lui, comme on l’a fait dans ces derniers temps , et particulièrement M. Huguier, dans

son mémoire sur Y estiomène ou dartre rongeante de la région vulvoanale ( Mémoires de i* Académie nationale de médecine , tome 14). Les micrographes sont généralement d’accord aujourd’hui pour considérer les éléments du lupus comme le résultat d’une simple hypertrophie des tissus sans productions hétérogènes, et, par suite, sans action infectante sur les ganglions. Cependant M. Huguier, qui s’occupe aussi de micrographie, a signalé la présence de cellules épithéliales pavimenteuses dans les divers cas qu’il a observés; en outre, sur tes neuf observations consignées dans son mémoire, quatre fois les ganglions inguinaux ont été trouvés engorgés par infection .

La distinction du lupus et du cancroïde nous paraît devoir s’établir par l’examen microscopique et par les caractères suivants :

Le lupus appartient à la classe des maladies cutanées tuberculeuses, le cancroïde à celle des tumeurs ou ulcères malins.

Le lupus est une affection qui naît le plus souvent sous l’influence de la constitution lymphatique ou scrofuleuse, tandis que le cancroïde paraît indépendant de toute constitution.

Le lupus a un siège électif à la face assez constant ; celui du cancroïde l’est beaucoup moins.

Dans le même siège, le lupus affecte des formes variables, telles que Fexedens, la térébrante et l’hypertrophique ; le cancroïde n’a qu’une seule forme.

Enfin le lupus, ne produisant pas d’éléments hétérogènes, n’infecte point les glandes lymphatiques , tandis que le cancroïde , qui engendre l’épiderme, cause cette infection.

Epulis.

Cette affection avait été considérée jusque dans ces derniers temps comme une production cancéreuse du tissu gengival. On s’accorde aujourd’hui pour rejeter la présence de la cellule cancéreuse ; mais on ne s’entend pas encore sur les caractères de ses éléments. Suivant M. Ch. Robin, i’épuüs serait une maladie de Los maxillaire, ayant

des cellules élémentaires avec des caractères propres. Suivant M. Lebert , le produit pathologique n’est qu’une production fibro-plastique du tissu gengival. Nous ignorons si cette maladie peut avoir une action sur le système ganglionnaire.

Kéldide.

On considère cette maladie comme une production fîbro-pîaslique. Sous le rapport histologique, il ne paraît pas y avoir de différence entre la kéloïde spontanée et la kéloïde cicatricielle. Cette maladie ne produit pas de tumeurs entièrement bénignes , puisqu’elles ont une tendance prononcée aux récidives locales après l’opération. Néanmoins cette production pathologique est sans action sur les ganglions.

Ulcères tuberculeux.

A cause de leur siège, certains ulcères tuberculeux ont pu être confondus avec le lupus, le cancroïde, et les ulcères syphilitiques: il faut avouer, en effet, qu’ils ont quelquefois une analogie frappante avec eux. Ces ulcères peuvent se développer sur des surfaces muqueuses comme sur des surfaces cutanées ; ils sont de deux sortes : les uns sont constitués par une simple destruction des éléments anatomiques du tissu , sans production d’éléments hétérogènes ; ies autres, par cette destruction avec production d’un élément nouveau, tel que l'infiltration tuberculeuse. Il n’est pas rare de rencontrer ces deux formes isolées ou simultanées sur les muqueuses laryngienne , pharyngienne, à la surface et dans l’épaisseur du voile du palais, du palais et de la langue : on les voit aussi sur les muqueuses des voies génito-urinaires, les uretères, l’urèthre, etc. On peut rencontrer un engorgement ganglionnaire de voisinage avec ces ulcères, seulement il est assez difficile de dire s’il en est la conséquence , ou s’il n’est pas plutôt le résultat de la diathèse tuberculeuse. Cet engorgement

n’a rien de particulier, et ne nous paraît avoir aucune influence importante pour le diagnostic de l’ulcère tuberculeux.

En voici plusieurs exemples :

XXVIe OBSERVATION. — Ulcérations laryngiennes , pharyngiennes et buccales ; infiltration tuberculeuse des deux poumons; absence d’adénopathie symptomatique.

Vachter (Baptiste), trente-quatre ans, ébéniste, entre le 11 mars 1852 à l’hôpital du Midi , salie 4, lit 3. C’est un Allemand, qui parle avec peine le français , et ne nous donne que des renseignements d’aucune valeur; ce malade présente les signes de la cachexie tuberculeuse, il en a le faciès et le port. Il est amaigri, aphone, a la respiration très-courte; pas de douleurs pectorales ni laryngiennes; signes de tubercules ramollis au sommet des deux poumons. Ce malade accuse surtout une gêne dans la déglutition et des ulcérations à la gorge; l’examen de cette cavité nous montre l’état suivant : vastes ulcérations granuleuses , rosées , peu profondes, siégeant sur le voile et les piliers du palais, sur les amygdales, la base de la langue et la partie supérieure du pharynx; quelques points sont assez profondément érodés, d’autres offrent de petits points rouges et saillants; suppuration abondante; système ganglionnaire généralement développé. Le malade meurt après quatre mois de séjour. Les préparations antiscrofuleuses et arsenicales paraissent avoir été sans influence sur la marche de la maladie. L’autopsie nous montre que les ulcérations s’étendent dans le pharynx jusqu’à l’ouverture œsophagienne; elles existent aussi sur l’épiglotte, la partie supérieure du larynx, sans dépasser la corde vocale supérieure et pénétrer dans la glotte ; elles sont peu profondes , leurs bords ne sont pas nettement coupés , leur fond est végétant; il n’existe pas d’infiltration tuberculeuse au-dessous ou a cote.

L’observation 23 est aussi un exemple remarquable d’ulcération de la langue , avec infiltration tuberculeuse de cet organe.

Les tumeurs hypertrophiques des parenchymes glandulaires , les tumeurs fibreuses , les polypes ou excroissances hypertrophiques des membranes muqueuses, les tumeurs cartilagineuses, osseuses, ostéocartiîagineuses et ostéo-fibreuses , les kystes enfin, sont des lésions pathologiques absolument sans action sur le système ganglionnaire.