OBSERVATION IV

(In Thèse Micaaux 1883)

Squirrhe atrophique de la parotide

Le 22 juin 1882, le nommé Wuilliot Cl... âgé de 76 ans, ancien menuisier, entre à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. le Professeur $S. Duplay (salle Saint- Honoré, 13) pour une paralysie faciale des plus accentuées et une induration très marquée de la région parotidienne gauche dont le début remonte à quatre ou cinq ans environ.

Bien qu'âgé de 76 ans, c'est encore un homme assez vigoureux auquel, à première vue, on ne donnerait certainement pas son âge. Il n'a d'ailleurs guère fait de maladies pendant 76 ans. En 1862, il a été soigné à l'hôpital Lariboisière pendant quarante-quatre jours pour un rhu- . matisme articulaire aigu dont il s’est d'ailleurs assez bien

rétabli. 11 n'a jamais eu d'affection vénérienne ni syphihtique.

Ses antécédents héréditaires ne nous révèlent également absolument rien qui mérite d'être signalé. Son père est mort à 84 ans ; sa mère à 79. II a encore une sœur âgée de 82 ans et qui portait il y a deux ans une petite tumeur à la tempe, tumeur sur la nature le laquelle il ne peut rien nous apprendre. Dans sa famille il n’y a personne à sa connaissance qui ait été atteint d’une affection organique quelconque.

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C'est à la fin de l’année 1877, ou au commencement de 1878, que le malade a vu survenir du « renversement de la paupière inférieure gauche et en même temps un très léger degré de déviation faciale ». Vers la même époque, un ou deux mois après, le malade s'est aperçu d'une petite induration du volume d'un haricot siégeant en arrière de l'articulation temporo-maxillaire, au niveau de la région parotidienne.

Six mois après, la paralysie de la paupière et son renversement étaient beaucoup plus marqués, la déviation faciale existait toujours sans être beaucoup plus prononcée et l’induration parotidienne avait mamifestement augmenté de dimensions.

Depuis cette époque le malade a vu tous ces phénomènes augmenter lentement et graduellement pour arriver, surtout depuis six mois, au degré où on les observe actuellement ; dans ces deux dernières années, quelques élancements douloureux fort peu intenses sont survenus, un peu plus accentués chaque jour et en même temps l'induration parotidienne s’étendait de plus en plus.

Mais la chute de la paupière inférieure a toujours été le phénomène dominant pour lequel le malade a même. été traité par la suture partielle de l'angle externe de la fente palpébrale par le Docteur Gillet de Grandmont. Ajoutons que sa santé n’est pas sensiblement altérée et que, comme nous le disions en commençant, on ne lui donnerait jamais les 76 ans qu'il a en réalité.

Aujourd'hui le malade se présente avec les signes foncüonnels suivants :

1° Tous les signes d’une hémiplégie faciale d'origine périphérique : paralysie de l’orbiculaire des paupières,

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renversement de la paupière inférieure, la paupière supérieure maintenue par le releveur, ne pouvant plus s’abaisser complètement, l'œil est à découvert, la conjonclive un peu injectée.

Il y a un peu de déviation du nez. La joue paralysée est flasque, soulevée par l'expiration, la parole, avec impossibilité de souffler ou de siffler ; difficulté de la masticalion, les aliments restent entre la joue et l’arcade alvéolaire : l'écoulement de la salive est involontaire et enfin 1l y a déviation de la face du côté sain. Il ne m'a pas semblé qu'il y eut de la paralysie du voile du palais, pas de troubles dans la déglutition des liquides, pas de déformation des arcades du voile palatün. I n'y a pas davantage de déviation bien marquée de la langue : elle se meut cependant peut-être un peu plus difficilement en haut et à gauche. Peut-être y aurait-il, d'après le dire du malade, un peu de diminution ou de perversion du goût.

Depuis deux ans 1l souffre davantage : les élancements douloureux comparés par le malade à des secousses électriques, descendent de la tempe, partent de l'œil pour se propager vers la région parotidienne et de là descendre parfois vers le creux sus-claviculaire où 1ls se perdent. Ces élancements ne sont pas bien vifs, mais leur existence est incontestable.

J'ai imutilement cherché à savoir quel était l’état de la secrétion salivaire de ce côté, s'il y avait par moments un peu de sécheresse de ce côté de la bouche : le malade n'a pu me répondre. ;

Il n'a jamais eu d'hémorragies, ni par la bouche, ni par l'oreille. L'ouiïe est bien diminuée du côté malade ; une forte montre n’est pas entendue au contact, du côté

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gauche ; de l’autre côté, au contraire, elle est perçue à un ou deux centimètres de l'orifice externe du conduit auditif. Elle est perçue même à gauche par la transmission du crâne.

On constate à l'examen de la région parotidienne gauche, une dépression légèrement excoriée siégeant un peu au-dessus du col de la mâchoire, en avant du lobule de l'oreille.

De cette petite dépression partent plusieurs plis ou rayons qui se portent en rayonnant vers la joue, l’arcade zygomatique, l'angle du maxillaire inférieur, et qui marquent à merveille le caractère atrophique, la rétraction que présente au plus haut degré la lésion observée.

La dépression elle-même et toute la région avoisinante sont le siège d'une induration squirrheuse avec une consistance ligneuse uniforme. Cette induration commence au-dessous de l'arcade zygomatique, atteint à peine en bas l’angle de la mâchoire, s'étend, au contraire, davantage en avant, où on perçoit ses dernières limites jusqu'en avant du masséter, à cinq ou six centimèires de distance du pavillon de l'oreille.

Ce pavillon n'adhère pas à la tumeur, cependant la paroi antérieure du conduit auditif externe est certainement plus épaisse, et la conque de ce côté est également augmentée de consistance et d'épaisseur, comme la comparaison avec le côté opposé le fait sentir d’une façon bien plus nette. .

L'examen de la cavité buccale nous montre une muqueuse un peu pâle, mais absolument saine, et, en saisissant entre les doigts toute l'épaisseur de la Joue, on sent manilestement l'induration (que l'on peut alors

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prendre entre le pouce et l'index) se propager en suivant le canal de Stenon, jusque dans la parotide accessoire.

L'amygdale est saine, ainsi que la portion voisine du pharynx.

Enfin, à partir de la tumeur, une chaîne ininterrompue de petits ganglions, très durs et devenus squirrheux, descend obliquement sur le sterno-mastoïdien, gagné le creux sus-claviculaire; eù l’on sent très bien un certain nombre de ganglions indurés et aussi peu volumineux.

Diagnostic : Squirrhe — atrophique — type de la parotide.

Le malade, qui s'ennuyait beaucoup à l'hôpital, sort, sur sa demande, dans les premiers jours de juillet.

Il rentre en décembre 1882 ; la lésion a fait des progrès considérables, elle à envahi la peau et marche avec une grande rapidité. Les paupières sont énormément œdèmaliées. Le malade se plaint de ne pouvoir presque plus écarter les dents, il mangé pourtant encore assez bien ; l’état général est encore satisfaisant, l’amaigrissement n'est pas très marqué.

Localement toute la région mastoïdienne est le siège d'un œdème dur et rouge qui descend vers le cou et se prolonge en avant jusqu'aux lèvres. Toute la peau est prise jusqu'aux sillons palpébro-génien et naso-génien ; la région temporale est encore. dépressible, quoique ma- . nifestement indurée. Sur la joue, un ou deux points font saillie en boutons de coloration rouge et violacée comme le reste.

Le pavillon de l'oreille fortement injecté s’est incliné en avant, le lobule est très infiltré et semble se recroque-

viller vers la conque. La petile ulcération notée tout

d'abord s’est un peu agrandie en surface, pas en profondeur ; vers le menton, les lésions de la peau atteignent la ligne médiane ; le sterno-mastoïdien n'est envahi qu à sa partie supérieure ; la lésion est limitée à ce niveau par le sillon qui sépare les deux régions sus et soushyoïdiennes.

Il n’y a pas d'engorgement des ganglions sous-occipi- {aux ; mais dans la partie du‘triangle sus-claviculaire, on sent huit à dix cordons lymphatiques très durs, encore très perceplibles, quoique plus minces au-dessus de la clavicule. En arrière de ces lymphatiques, on voit encore se dessiner sous la peau un petit gangzion lymphatique et la partie inférieure du vaisseau qui s'y rend.

En se dirigeant d’arrière en avant, un lymphatique du volume d’une plume de corbeau avec un ganglion qui occupe le milieu de son trajet ; puis, plus en avant, cimq ou six troncs minces et durs se dessinent sous la peau, donnant la sensation de petits fils de fer tendus sous l'enveloppe cutanée ; ces Iymphatiques sont surtout sensibles à la partie supérieure du triangle sus-claviculaire ; enfin, près du sterno-mastoïdien en avant, plusieurs petits ganglions, dont un plus volumineux, donnent naissance à des lymphatiques que l’on sent très bien résister sous le doigt.

La paralysie faciale est toujours complète, l'œil sain derrière les paupières ædèmatiées, la surdité s’est augmentée.

Notre malade ne reste que quelques jours à l'hôpital, il retourne chez lui.

Janvier 1883, — W... obtient son admission à Bicêtre,

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la lésion continue de progresser, le malade s'affaiblit de jour en jour ; il ne tarde pas à succomber en avril.

L'observation se termine par les résultats de l’autopsie. et de l'examen histologique dont ia conclusion est « squirrhe intéressant la totalité de la glande parotide »,