PERLES

fistules à l'anus, sur lesquels il nota 135 guérisons au bout d'un mois de traitement.

DoLuinGERr, en 1908, a obtenu 4 guérisons sur 16 cas; au moment où son mémoire a paru, les autres cas étaient en amélioration notable.

STEINMANN au contraire n'a obtenu que des résultats douteux : ilest vrai que cet autour n'a employé la méthode que dans 5 cas seulement.

Nov£-JosserAND et RENDU sont également peu enthousiasmés par les résultats qu'ils ont obtenus ; pourtant dañs les 9 cas qu'ils rapportent on peut citer 5 cas ou la suppuration a été guérie ou améliorée.

Duyarier, sur 10 cas, cite 5 cas d'amélioratiou notable ; 6 autres cas étaient, lorsque son mémoire a paru (août 1909) trop récents pour qu'on puisse se prononcer à leur sujet. |

Nous avons constaté nous-même à l'hôpital de Saint- Denis, les heureux résultats qu'on peut obtenir par l’ernploi judicieux de la pâte de bismuth. Mais avant d'exposer les faits cliniques, dont nous fûmes témoins, dans le traitement des üstules, il est peut-être intéressant de refaire en quelques mots l'histoire de ces

affections.

Pathogénie

On appelle fistules, dit Reclus, des dépressions canaliculées ou des conduits anormaux d'origine congé-

nitale ou pathologique.

On divise les fistules accidentelles, les plus fréquentes en deux classes : les fistules borgnes qui se terminent en cul-de-sac dans l’intérieur des tissus et les fistules complètes ou communicantes, qui s'ouvrent à l'intérieur dans une cavité naturelle. Ce sera tantôi une cavité séreuse : plèvre, péritoine, bourses séreuses ou gaines synoviales des tendons, soit dans un conduit ou une cavité muqueuse : canaux excréteurs des glandes salivaires, uretères, urèthre, vessie, etc., ou enfin dans une portion du tube digestif, soit l'æœsophage,

l'estomac, l'intestin ou le rectum.

Les fistules borgnes se divisent en fistules borgnes externes et borgnes internes, suivant que leur orifice est cutané ou muqueux. Les fistules communicantes

ont deux orifices : ils peuvent être tous deux cutanés

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ou tous deux muqueux ou bien l'un est cutané et l'autre muquêeux. L'orificemuqueux est généralement petit, arrondi et unique ; l'orifice cutané est tantôt au sommet d’un mamelon saillant, tantôt enfoncé, en cul-depoule, dans un repli de peau ou une cicatrice. Il y a souvent plusieurs orifices externes. Les trajets fistuleux sont de forme très diverses : tantôt droit, tantôt sinueux, ils peuvent présenter des diverticules, des culs-de-sac, qui rendent le traitement chirurgical très difficile. Les tissus qui les entourent sont généralement friables, en état de dégénérescence et privés de vaisseaux. La peau à l’entour des orifices est tantôt ‘pâle,

tantôt d’un rouge violacé.

Etiologiquement les fistules peuvent être d'origine traumatique : par exemple une fistule salivaire produite par un coup de couteau sectionnant le canal de Sténon. Elles peuvent succéder à un abcès développé dans l'épaisseur du tissu conjonctif et qui s'ouvre une issue à l'extérieur : telles sont les fistules anales en général, et celles qui s'établissent à la suite d'abcès froids. D'autres enfin donnent issue aux produits inflammatoires d'affections diverses-: osteites tuberculeuses ou non, ganglions suppurés, affections viscèrales comme l’appendicite, ou suppurations dues à la présence de corps étrangers.

La fistule une fois établie donne issue à une suppuration interminable, et le travail de cicatrisation ne se produit qu'avec une lenteur considérable. Ce

défaut de cicatrisation peut tenir à plusieurs causes.

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C'est tantôt l'écartement des parois adhérentes à des plans osseux ou aponévrotiques : par exemple dans la fosse ichio-rectale ; le mème cas se présente dans les fistules pleurales, où le poumon rétracté n'est plus en contact avec la paroi thoracique rigide. Tantôt la. mobilité des parois ne permet pas aux bourgeons, charnus de se réunir, comme c'est le cas dans Îles fistules anales. Tantôt dans un grand nombre de cas c'est l'irritation produite par le pus ou par un liquide normal qui empêche la réunion de se faire : pus bacil= laire, pus d’osteite, salive, larmes, urine, matières fécales. Enfin nous pouvons aussi citer parmi les causes qui contribuent à entretenir la suppuration l'état de la région voisine : la peau est rouge violacée, amincie, privée de vaisseaux ; et l'état général du sujet, souvent tuberculeux, qui met ses tissus dans un état de moindre résistance et dans l'impossibilité de réagir

contre les influences pathogènes.

Technique Qpératoire

La pâte employée le plus ordinairement par BEcx et les chirurgiens qui ont propagé sa méthode n’est autre -que la vaseline bismuthée au tiers, c’est-à-dire formée de une partie de sous-nitrate de bismuth pour deux parties de vaseline :

Sous-nitrate de bismuth, 30 grammes.

Vaseline, 60 grammes.

Pour la préparer, on chauffe la vaseline jusqu’à ébullition et on y ajoute graduellement le bismuth tout en remuant le mélange.

Pour avoir des pâtes plus consistantes on y incorpore

de la parrafine et de la cire blanche:

Sous-nitrate de bismuth, 30 gr.

Vaseline, 60 gr.

Paraffine, D gr.

Cire blanche, 5 gr.

Dans les observations que nous citerons plus loin, c'est uniquement la pâte au tiers qui a été employée.

Une fois la pâte préparée, on charge la seringue à

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chaud, tandis que le mélange est encore liquide. Si l'on se sert de vaseline préparée extemporanément et conservée aseptiquement dans des flacons, on fait chauffer le récipient au bain-marie et l’on a soin d'agiter le mélange, sans quoi le bismuth resterait dans le fond ; puis l’on charge la seringue préalablement chauffée dans de l’eau chaude stérilisée. Dans les deux cas. on laisse ensuite refroidir la seringue, jusqu'à ce que la température soit suffisammeut basse pour qu'on puisse

pratiquer l'injection.

On se sert de seringue en verre, à extrémité mousse, telles que les seringues uréthrales. On prépare la région à injecter, simplement en nettoyant à l'alcool avec un tampon les bords de l'orifice, après avoir évacué le plus de pus possible par une pression modérée. Il est inutile de pousser plus loin l'évacuation du trajet, en y introduisant des mêches plusieurs jours à l'avance. On introduit alors l'extrémité de la seringue dans le trajet et on pousse graduellement l'injection, sans brutalité. S'il existe plusieurs orifices, on laisse écouler par ceux-ci une certaine quantité de pâte, puis on les obture avec un tampon de coton. On cesse d'injecter le mélange lorsque le patient accuse une sensation de tension assez marquée. On retire la seringue et on applique un tampon sur l'orifice pour éviter que le liquide ne s'échappe avant d'être complètement solidifié. On peut d'ailleurs hâter la solidification au moyen d'un sac de glace appliqué sur la région.

On renouvelle les injections au bout d'un certain temps, qui varie avec la quantité de pâte injectée ; il est <lair qu'en injectant coup sur coup des quantités considérables de bismuth, on augmenterait d'autant les chances d’intoxication.Lorsqu'onn'injecte que de petites quantités de pâte, 20 grammes par exemple, nous croyons qu'on peut renouveler les injections tous les trois jours sans inconvénients.

Ces injections sont très bien suportées par les malades, bien différentes en cela des injections dites modificatrices, telles que celles d'ether iodoformé, si douloureuses pour le patient. Nous n’avons jamais entendu aucun malade accuser de sensation pénible au moment -ou après l'injection ; et c'est là à notre avis, un avan-

tage en faveur de la méthode de Becx.

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Résultats Cliniques

OgBsErvarTIoN 1. — Osteomyélite de l'extrémité inférieure du femur droit. Première injection Le 15 août 1909 (1).

Mile B... Philomène, 31 ans, couturière, demeurant à Saint- Denis.

À 18 ans a eu une poussée d’ostéomyélite au niveau de l’extrémité inférieure du femur droit ; d'après les dires de la malade on lui fit alors un grattage suivi d’un second grattage à 21 ans

et d'une trépanation à 24 ans.

Six ans après, en 1909, une fistule reparaît. Elle donne issue à un pus jaune verdâtre grumeleux. La peau environnante est: rouge, violacée sur un espace d'environ 6 à 8 ‘centimètres carrés. Un stylet s'enfonce dans un trajet qui remonte obliquement en haut, et s'arrête après s'être enfoncé de 10 centimètres. L'auscultation ne révèle aucune lésion pulmonaire.

On essaye l’eau oxygénée, le chlorure de zinc, le nitrate d’argent en injections sans grand résultat. Enfin, le 15 août on lui fait une injection de vaseline bismuthée au tiers qu'on renou-

velle toutes les semaines.

(1) Toutes les observations citées ici ont été prises à Saint-Denis dans le service de M. le Docteur Villière.

Le 2 octobre l'état est très amélioré, la suppuration très

diminuée.

Le 23 octobre la suppuration est presque tarie. La peau a repris sa coloration normale et le stylet ne donne qu’une profon-

deur de un centimètre.

Ogservarion II.— Osteite bacillaire des os du torse. Première

injection le 20 août 1909.

Marguerite F .., 1% ans, gantière, demeurant à Saint-Denis.

Au mois de mars 1909, a fait une osteite bacillaire des os du torse (côté droit). On lui fait une incision, un grattage et il reste une fistule qui suppure depuis le commencement de juin. On la traite d’abord par des lavages à l’eau oxygénée et des applications de teinture d’iode. Le 20 août l’interne du service, M. Gosselin lui fait une injection de vaseline bismuthée. Cette première injection a suffi, la fistule s'est fermée et ne s'est pas rouverte depuis. Lorsque la malade quitte l'hôpital le # octobre

1909, elle est complètement guérie.

OsservarTioN III. Arthrite du poignet. Première injection le 24 août 1909.

D... Blaise, 33 ans, électricien, demeurant à Saint-Denis.

Ses parents ont toujours été bien portanis. Lui-même n'a

jamais eu aucune maladie.

En 1900 il a fait une chute sur le poignet gauche ; depuis ce temps, il a toujours eu l'articulation du poignet enflée et douloureuse. En 1901, il est opéré à Lariboisière ; il n’a pu dire si on lui a fait un grattage. Après l'opération il lui reste de la gêne dans le poignet. En 1907, le malade fait une chute et a le poignet de nouveau contusionné, mais l'affection guérit rapide-

ment. En 1908, vers fin septembre, l'articulation est tumé-