DIVISION

Les auteurs ont introduit plusieurs divisions dans l'étude nosographique de la variole. Sydenham, prenant en considération le nombre des pustules de l'éruption, divise la variole en discrète quand l'éruplion est disséminée, et en confluante lorsque les pustules sont rapprochées les unes des autres ou réunies en plaques. Mead s'appuie sur la gravité des symptômes et la divise ansimple ou bénigne, et en maligne ou grave ; Morton ajoute une troisième variété à la division de Mead, la variole mixte, qui tient le milieu entre la bénigne et la maligne. Pour M. Rayer, la variole est naturelle quand elle naît sous l'influence de la contagion, et artificielle an inoculée lorsqu'elle est provoquée par l'inoculation du virus varioleux.

Quant à nous, nous divisons la variole en régulière ou normale, et en irrégulière ou bâtarde. La variole est régulière lorsque l'éruption, parcourant toujours ses périodes à peu près dans le même temps, se distingue par des caractères nets et tranchés ; l 1 irrégulière est celle dont l'éruption présente dans sa marche ou dans ses formes des modifications qui donnent à la maladie une physionomie trèsdifférente et une gravité plus grande. Les varioles anormales sont toutes celles qui offrent des formes plus ou moins variées du type normal, comme la varioloïde et la fièvre varioleuse sans éruption. Malgré tout le respect que nous avons pour nos maîtres, il nous paraît impossible d'admettre celte variola sine variolis de

Sydenham, car, pour nous, l'éruption est le caractère paihognomonique de l'affection que nous traitons. La variole est discrète lorsque les pustules sont éparses et séparées les unes des autres; confluenle quand, au contraire, elles sont agglomérées et confondues en de larges plaques suppurantes. En un mot, la variole, soit discrète, soit confluente, est simple et bénigne, ou grave et maligne, selon qu'elle est accompagnée ou non du développement incomplet et irrégulier des pustules, d'anxiété, de prostrastion, de délire, de coma, d'hémorrhagies, de faiblesse de pouls, etc, etc. Mais la variole peut être encore primaire ou secondaire ; elle est sporadique lorsqu'elle frappe quelques malades isolément, et elle est épidémique quand un grand nombre d'individus en sont atteints à la fois. C'est cependant sous la forme épidémique que règne le plus souvent la variole, et elle fait encore de si terribles ravages qu'à Cambridge, en Angleterre, il y eut 6,500 décès dans Tannée 1858, et qu'aujourd'hui [Gazette des hôpitaux du 10 juillet 1860) l'autorité s'est décidée à frapper d'une peine les parents qui auraient négligé de faire vacciner leurs enfants (sage mesure que la France devrait bien mettre en vigueur).

SYMPTOMATOLOG1E , DESCRIPTION.

Nous alions maintenant étudier, comme type, la variole régulière (bénigne, simple, normale), à cause de son mode d'évolution caractéristique. Après celte description, nous parlerons des autres espèces de varioles et des complications qui, au point de vue pratique, mériteront d'attirer toute notre attention.

La variole bénigne présente à considérer quatre périodes bien distinctes, que certains auteurs ont portées jusqu'à six en les divisant. Ce sont : 1° la période d'incubation; 2° d'invasion; 3° d'éruption et de suppuration; 4° de dessiccation, de suppuration et df cicatrisation.

1° Période d'incubation. — Cette phase mesure le temps qui s'écoule depuis l'introduction dans l'économie du conlagium variolique, jusqu'au moment où éclatent les premiers symptômes. Cette période occulte ne présente à l'extérieur aucun phénomène et échappe,' par cela même, à toute description. Boerhaave et Stoll lui donnent une durée de six à sept jours; MM. Rilliel et Barthez, de trois à quarante; et M. Rayer, de dix à vingt. Néanmoins le virus peut avoir un effet immédiat, et Frank rapporte, à ce sujet, que la femme du comte Maximilien Litta ressentit les symptômes de l'invasion de la variole immédiatement après s'être couverte du manteau d'une de ses amies qui venait de visiter des varioleux.

2° Période d'invasion. — Le virus ayant infecté l'économie, le premier symptôme qui se présente est un frisson plus ou moins répété et irrégulier. Le pouls s'accélère, ia face devient rouge, vultueuse, et une céphalalgie intense accompagne bientôt le mouvement fébrile qui se manifeste avec chaleur et sécheresse de la peau. Puis surviennent des larmoiements et le corps se couvre de sueur. Sydenham fait remarquer que ce dernier phénomène est rare chez l'enfant. A ces premiers symptômes viennent se joindre, habituellement le second jour, de la lassitude, des nausées, des vomissements bilieux, une constipation opiniâtre, et la fièvre devient continue et persiste jusqu'au moment de l'éruption. La langue est rouge sur les bords et à la pointe; il y a anorexie et une soif plus ou moins vive. Le malade est inquiet, il éprouve un sentiment de brisement dans les membres, et surtout dans les articulations. On observe souvent de la gêne dans la respiration, de la dyspnée; quelquefois, dans les cas graves surtout, un délire léger, des convulsions, de l'insomuie, de la prostration, du coma et des accès épileptiformes, chez les enfants particulièrement. Mais le signe important sur lequel nous devons nous appesantir, et qui est, pour ainsi dire, pathognomonique, c'est la douleur lombaire caractéristique, presque toujours constante, et qui apparaît le plus souvent dans les trois premiers jours de

l'invasion. Cette douleur, s'irradiant dans la région dorsale, est quelquefois si vive, qu'elle arrache des cris aux malades. Les différents prodromes dont nous venons de parler peuvent acquérir une gravité telle que la mort arrive avant l'éruption même. (Tai dieu.)

3° Période d'éruption et de suppuration. — Vers le troisième on quatrième jour de l'invasion, la fièvre tombe et l'éruption apparaît sous trois états pathologiques différents, papules d'abord , puis vésicules et pustules, qui se succèdent. Nous allons étudier séparément les phénomènes locaux et généraux de chacune de ces trois transformations.

Papules. L'éruption débute par des petites taches rouges, des petits points arrondis qui viennent bientôt faire saillie sur la peau; elles ont de 1 à 2 millimètres de diamètre, sont d'un rouge plus ou moins vif et disparaissent sous la pression du doigt pour reparaître immédiatement. Ces papules se montrent d'abord sur la figure, autour de la bouche, sur le front et sur le cou; peu après, sur les membres, sur le tronc, sur les pieds et les mains. Quelquefois les fesses et les parties génitales, surtout chez les enfants, sont les premières sur lesquelles se développent les papules; souvent aussi, quand il existe des vésicatoires ou des ulcérations, c'est au pourtour que se présente d'abord l'éruption. La face est la partie du corps où les papules viennent en plus grand nombre. Toutes n'offrent pas une même dimension, parce qu'il se fait des éruptions successives qui suivent chacune leur évolution régulière. Lorsque les papules sont en grand nombre et que leurs auréoles se touchent, il en résulte une surface rouge, gonflée, comme érysipélateuse, qui donne au doigt une sensation rugueuse comme chagrinée. La variole, dans ce cas-là, sera confluente; mais nous n'avons pas encore à nous en occuper.

Vésicules. Nous venons de dire que c'était généralement par !a face que commençait l'éruption papuleuse, et c'est une raison pour que la transformation vésiculeuse commence aussi par cette partie du corps. Un ou deux jours après la venue des papules, on aperçoit sur leur sommet un point transparent qui se change en une vésicule superficielle, dans laquelle s'accumule un liquide séreux et incolore. De petite et accuminée qu'elle était , elle s'aplatit, se déprime à son centre, pour revêtir la forme ombiliquée , puis elle se développe et s'accroît, finit par couvrir toute la papule, qu'elle surpasse bientôt, pour acquérir un diamètre de 2 à 3 millimètres. On dit alors vuligarement que la variole sort bien. MM. Rilliet et Barthez ont signalé, sur la vésicule, de nombreuses petites dépressions irrégulières apparaissant du deuxième au quatrième jour et ne durant que quelques heures; c'est ce qu'ils ont nommé le pointillé de forme.

La durée de la période vésiculeuse ne va pas au delà du quatrième ou cinquième jour, et chez la plupurt des malades, on rencontre simultanément la vésicule et la pustule; chez quelques autres , la vésicule coexiste avec la pustule.

Pustules. L'état vésiculeux devient pustuleux , du quatrième au sixième jour de l'éruption. Le liquide de la vésicule a perdu de sa transparence ; il est devenu un peu louche, puis blanc mat, et enfin d'une teinte jaunâtre plus ou moins foncée. C'est pendant celte transition d'un état à l'autre, que s'observe le dépôt sur la vésicule de points d'un jaune opaque , au milieu d'autres points gris , demitransparents; ils vont en augmentant, et finissent par envahir la pustule; c'est là le pointillé decoufeur de MM. Rilliet et Barthez, qui ne se montre guère qu'à la face , et au bout de quatre à cinq jours. Aussitôt que la suppuration est effectuée , les pustules augmentent un peu de volume, deviennent parfois alors confluentes, et perdent, par le soulèvement de l'épiderme , leur caractère ombiliqué, pour revêtir la forme sphérique. Un grand nombre de pustules des mains et des pieds conservent leur teinte opaline, et au lieu des poinss co-

[orés du pointillé de couleur, on y remarque, sur les avant-bras surtout, des cercles concentriques, alternativement jaunes et gris demi-transparents. L'auréole inflammatoire qui environne chaque pustule augmente d'étendue du quatrième au cinquième jour : les intervalles se tuméfient et causent une douleur tensive et lancinante. Le pus formé dans l'intérieur de la pustule la distend , et enfin , au septième jour, la suppuration s'établit en commençant par !a face et dure généralement de quatre à six jours.

La période de suppuration est caractérisée par des phénomènes généraux, dont le principal est la fièvre de suppuration dite secondaire, pour la distinguer de la fièvre d'invasion, qui porte le nom de primaire , et qui disparaît au moment de l'éruption.

Plusieurs auteurs (Sydenham, Rilliet et Barthez, Borsieri ) considèrent la fièvre secondaire comme essentiellement due à la formation du pus ; nous trouvons cette opinion un peu trop exclusive, car nous avons été à même de l'observer chez des malades qui avaient à peine quelques boutons. On l'a vue également manquer dans des varioles modifiées soit par une variole antérieure, soit par ia vaccine, et où l'éruption était très-abondante. Fendant toute la durée de la fièvre, la température du corps ne varie guère, il est rare qu'elle atteigne 41°, maximum qu'elle présente au début de l'éruption; elle se maintient ordinairement entre 38 et 39°; M. Andral l'a trouvée chez l'adulte, de 39°, 06 ; elle est chez l'enfant de 38°, 75, ainsi que le confirment les expériences de M. H. Roger ; le plus souvent elle est en rapport avec le développement du pouls. Le septième ou le huitième jour, apparaît une salivation due à la présence de pustules dans la bouche et la gorge. Il y a de la ^êne dans la respiration et la déglutition, de l'anorexie; la langue est blanche et la soif est vive. Dans la variole simple, le système nerveux ne présente aucun symptôme morbide grave, si ce n'est un peu d'agitation due à la douleur que cause l'exanthème.

C'est dans cette période que la tuméfaction de la peau et du tissu

1860. -Collin. 3

sous-jacenl devient considérable ; les paupières, entre autres, sont souvent si tuméfiées, que le malade ne peut ouvrir les yeux.

4° Période de dessiccation, de desquamation et de cicatrisation. — Du huitième au neuvième jour la tuméfaction diminue et l'aréole des pustules passe au violet. Ces pustules se dessèchent dans l'ordre où elles sont arrivées à suppuration, en commençant par la face, de sorte que celles-ci sont déjà converties en croûtes noirâtres, quand celles des membres et du tronc sont encore distendues par un pus mat, jaunâtre. Le passage des pustules à l'état croûteux s'accomplit dans l'espace de trois à quatre jours et s'explique de deux manières différentes: 1° La pus'ule distendue crève vers son sommet ou plus rarement vers ses bords, et laisse échapper un pus jaunâtre qui se dessèche rapidement et forme sur les parties qu'il vient baigner des croûtes jaunes, molles qui deviennent dures, inégales, rugueuses, verdâtres, et qui, par leur réunion avec les croûtes voisines, constituent des plaques assez étendues. C'est presque toujours de cette manière que se fait la dessiccation dans la variole confluente. 2° Les pustules se dessèchent peu à peu du centre à la circonférence, puis elle se convertit en une croûte brune d'abord, puis noirâtre , qui adhère fortement à la peau. Dans ce mode de dessiccation, qui est propre à la variole discrète, et qui ne se rencontre que par exception sur quelques pustules de la variole confluente, il y a résorption, évaporation ou exosmose de la partie séreuse du pus et dessèchement de la matière plastique que contient la pustule.

La desquamation commence habituellement le quinzième jour et se termine du vingt au vingt-cinquième; c'est à ce moment que disparaît le gonflement du tissu cellulaire de la peau qui éprouve un retrait et favorise ainsi le décollement des croûtes. Celles-ci se détachent peu à peu en s'amincissant ou en se renouvelant, et sont même souvent arrachées par les malades qui éprouvent une démangeaison intolérable. En tombant elles laissent à nu soit des taches ouges violacés qui pâlissent lentement, soit des plaies saignantes,

qui finissent par disparaître. Dans la variole bénigne et discrète, où il ne s'est fait qu'une simple sécrétion séreuse et plastique, il n'y a pas de cicatrisation, et les taches disparaissent après un temps plus ou moins long. D'autres fois, le derme reste parsemé de petites cavités formées par un tissu cicatriciel et indélébile, lorsqu'il est plus profondément atteint par une véritable suppuration avec érosion et ulcération de son épaisseur. Enfin, après les varioles confluentes où Je derme a été fortement attaqué par les pustules et la suppuration, il reste des cicatrices irrégulières, blanches, pointillées de noir ; la peau est comme couturée, et les traits sont plus ou moins altérés.

La durée totale de la maladie est généralement de vingt à vingtcinq jours; parfois cependant la variole discrète, simple, régulière, parcourt, ainsi que l'a constaté M. Rayer, ses diverses phases dans l'espace de dix à douze jours.