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Tachard (1), Puig, Després et d’autres auteurs ne sont pas partisans de l'intervention.

M. Després, dans la séance de la Société de chirurgie du 10 octobre 1888, résume ainsi la conduite à tenir en face de ces blessures. «Pour moi, je m'en tiens au vieux précepte de chirurgie qui veutqu’onn’aille à la recherche des projectiles que quand on lessent bien; quand, pour

les extraire, on ne doit pas produire de grands délabre-

ments ; enfin quand on est à peu près certain de réus-

Sir »,

Puig est fermement convaincu que l’exploration immédiate d’une blessure de l'oreille est inutile dans la plupart des cas et toujours dangereuse.

« Supposons en effet le cas le plus simple : le projectile est dans le conduit auditif externe. On ne peut pas se rendre compte de la position exacte qu’il occupe par rapport à la membrane du tympan et on s'expose, lorsque cette membrane est peut-être intacte, à la blesser par des manœuvres intempestives.

En second lieu, il est impossible au premier abord de juger de l'étendue des désordres qui peuvent exister dans la profondeur de la plaie. D'une manière géné-

rale, il y a toujours fracture soit du conduit auditif

osseux soit du rocher; il y aura donc dans la plaie des esquilles nombreuses. Si par unemanœuvre imprudente on déplace ces esquilles, la carotide interne, la jugulaire intcrne, la méningée moyenne ou le sinus latéral peu-

(1) Bulletin de la Société de Chirurgie. Séance du 16 janvier 1889. Rapport de MM. Tachard et Chauvel.

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vent être lésés, et l’on exposera son malade à une hémorragie foudroyante ».

M. le professeur Chauvel (1), au sujet de « l’opportunité de l'intervention dans les coups de feu du temporal avec enclavement de la balle » s’exprime ainsi : « Toute suppuration après un traumatisme ouvert, même si la collection n’est pas en rapport immédiat avec la plaie extérieure, implique l’entrée par cette plaie de micro-organismes infectieux.

L’encéphalite suppurée témoigne de linfection du foyer traumatique et bien que des précautions antiseptiques aient été prises, il est évident qu’elles ont été insuffisantes. Sans hésiter, sitôt que la suppuration s’est montrée, que la fièvre a éclaté, que s’est fait prévoir une complication inflammatoire vers les méninges, on débridera la plaie, on enlèvera les esquilles, lavera, nettoiera, drainera le foyer traumatique, facilitera l’issue des produits de sécrétion.

S'en suit-il que l'extraction immédiate des projectiles enclavés dans le rocher doive être toujours immédiatement pratiquée? Nous pensons qu’une telle pratique ne doit pas être posée en principe; la conduite du chirurgien doit être dictée par les conditions particulières du fait qu’il a sous les yeux et les coups de feu de l'oreille n’offrentrien d'absolument spécial sous ce rapport.

De ce que l’accès de l'air dans le foyer traumatique y est rendu plus facile par la voie de la trompe d’Eus-

(1) Bulletin de la Société de Chirurgie. Séance du 46 janvier 1889. Rapport de MM. Tachard et Chauvel.

tache, de ce que l'infection y est plus à craindre, la nécrose plus à redouter, nous ne croyons pas qu’il y ait indication nécessaire d'agir immédiatement. De plus, l’intervention n’est pas sans danger, et les diffcultés éprouvées par M. Berger chez un de ses blessés . aurait arrêté plus d’un chirurgien. Evider une balle de revolver de dedans en dehors du fond d’un trajet de plusieurs centimètres n’est pas besogne de débutant et, dans œuvre de ce genre, M. le Dr Reverdin, de Genéve, a dû lutter contre une hémorragie formidable de la carotide interne à la production de laquelle le perforateur de la balle n’élait peut-ètre pas étranger.

S'il y a des accidents immédiats, si ces accidents sont susceptibles de céder à une intervention rationnelle, il serait criminel d’hésiter à attendre. Mais si la balle n’entraîne, par sa présence, aucuné gêne, aucune souffrance, aucun phénomène morbide, il me parait prudent de se contenter d’une antisepsie sévère et de rester sur la défensive; si plus tard, malgré Îles précautions les plus minutieuses, des complications apparaissent, sans les laisser grandir et s’aggraver, le chirurgien les combattra par une action énergique. »

Nécessité d'intervenir dans le cas des balles fixées dans le conduit auditif osseux.

Pour nous, l’ablation des projectiles de l'oreille est une opération pleinement justifiée. En supprimant le corps étranger, elle met le malade à l’abri des dangers résultant pour lui d’une suppuration interminable et, si elle ne peut lui rendre l’usage de l’ouïe, que les dégâts de l’appareil auditif ont à jamais abolie, elle per-

met du moins la suppression de la paralysie faciale en mettant fin à la compression et à l'irritation de ce nerf.

Il est-bien évident que cette opération ne pourra être entreprise que dans les cas où il n’existera pas une contre-indication formelle, par exemple une encéphaloméningite traumatique.

M. Kirmisson est même partisan de l'intervention d'emblée. SA

« Attendre qu’une méningo-encéphalite nécessite l'intervention, c'est se mettre en dehors des conditions fondamentales du succès. Il y à avantage dans certains

cas à intervenir même quand il n’y a pas d'accidents pressants. »

Exploration du Projectile.

Avant de songer à l'extraction primitive ou tardive du corps étranger, il faut non seulement le reconnaître, mais acquérir des notions aussi précises que possible sur sa direction et sa profondeur; l'appareil Trouvé est le seul qui donne des indications exactes au . chirurgien. C’est un moyen simple, fidèle, de reconnaître la présence et de déterminer de la façon la plus rigoureuse la situation des balles et de leurs fragments. :

Au milieu des éclats de la caisse tympanique et du rocher, on ne peut retirer aucune indication utile de l’exploration faite avec le stylet ordinaire.

On ne peut guère mieux attendre du stylet de Nélaton muni d’un bouton de porcelaine, en raison de la petitesse du projectile dont la surface échappe au frot-