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tement du bouton de porcelaine sur lequel il dévrait laisser son empreinte. Quant à l’inspection directe du conduit auditif et de la caisse par la vue aidée du spéculum, elle est rendue le plus souvent impossible dès les premiers jours par le sang qui obstrue l'oreille, puis par les granulations bourgeonnantes qui remplissent le conduit auditif et la caisse, dès que la suppuration a commencé à se faire jour.

Avecl’appareil Trouvé,il n’y a guére d'erreurs possibles, la sonnerie del’avertisseur indique, de la manière la plus indubitable, que c’est bien sur la balle et non sur un fragment osseux, que le stylet ëst parvenu, et en déterminant rigoureusement la direction qu'avait le stylet au moment où la sonnerie s’est fait entendre et la longueur de l'instrument qui était engagée dans l'oreille, on peut savoir, à un millimètre près, quelle est la situation de la balle. De même en promenant le stylet électrique sur la surface du projectile, on peut se rendre compte de son étendue et des difficultés que présente son extraction. Cette exploration ne présente aucun inconvénient puisqu'elle se fait, bien entendu sous le couvert des précautions antiseptiques nécessaires, au travers d’un chemin largement ouvert où l’on n’a pas à redouter de détruire d’adhésions protectrices, aucun travail de réparation commençant.

Dans le cours de l’opération, le stylet qui est en communication avec la pile peut venir au contact du nerf facial et avertir, par la contraction qui se produit aussitôt dans les muscles de la face, de nepas pousser davantage les recherches dans cette direction.

Enfin, après avoir bien observé le fond de l'oreille,

l'éclairage direct permet de contrôler les données fournies par l'exploration électrique et de reconnaître qu’il ne reste plus rien de corps étranger,

La balle est reconnue avec l'appareil, comment en pratiquer l’extraction ?

Extraction de la balle. — L’extraction peut être pratiquée par la voie directe ou indirecte.

Voie directe. — L'extraction par la voie directe ne réussit presque jamais, ainsi que le prouvent toutes les tentatives faites par les chirurgiens dans ce sens et les observations que nous publions plus loin. En effet, le projectile est déformé, enclavé dans les parois osseuses et les tentatives pratiquées soit avec des crochets, soit avec des pinces, restent généralement infructueuses. :

L'emploi du tire-fonds doit être absolument rejeté; c'est un instrument peu sûr; en entrant dans la balle il en augmente le volume et, par conséquent, la difficulté du déclavement. — Il est dangereux dans la région qui nous occupe, car il peut piquer des nerfs et blesser des vaisseaux volumineux. — Reverdin fitusage de cet instrument pour enlever le projectile de son malade. Pendant l'opération, il eut une hémorragie de la carotide interne. Recherchant les causes de cette hémorragie, il se livre aux réflexions suivantes :

“« Le tire-fonds a-t-il peut-être blessé l'artère? Je n'aurais pas cru la chose possible avant d'avoir retiré le projectile, mais actuellement que je l’ai en main, mon innocence est difficile à prouver. En effet, le tirefonds à creusé dans le plomb un canal qui le: traverse

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de part en part ; il n’est donc pas impossible que la pointe de l'instrument ait touchè le vaisseau. »

Nous repoussons donc les manœuvres intempestives

et dangereuses que nécessite l’extraction par la voie directe.

Voie indirecte. — Procédé de Verneuil-Berger-Kirmisson.— Voyons la voie indirecte :

- Il faut tout d’abord s'ouvrir une voie commode et directe, et diminuer autant que possible la distance qui sépare le corps enlevé de la main du chirurgien. Pour cela Berger et Verneuil ont conseillé de détacher dans sa demi-circonférence supérieure et de rabattre le pavillon de l'oreille; d’autres, tels que Kirmisson, Terrillon, Tripier, séparent le pavillon de l'oreille dans sa demi-circonférence postérieure à l’union du cartilage de la conque avec le conduit auditif osseux. On diminue ainsi de moitié la longueur du conduit auditif externe, on supprime l'inflexion qu’il présente normalement dans sa partie externe et on permet aux rayons lumineux de pénétrer en grande abondance. L'hémorragie qui résulte de cette section est d’ailleurs facilement arrêtée par l'application de quelques pinces à pression.

Mais la voie ainsi créée n’est le plus souvent pas suffisante encore pour aborder le projectile. Il faut encore inciser en arrière le périoste du conduitauditifosseux et on attaque cedernier, ainsi que le bord antérieur del’apophyse mastoïde avec la gouge, le mailletet le trépan. On pourrait peut-être, si cela semblait donner plus de facilité, faire ce débridement en avant et résé-

Pt D

quer avec des pinces coupantes une partie de la lame tympanique; mais cela paraît moins commode et moins sûr,

Cela fait, guidé par l'instrument de Trouvé, on cherche à extraire la balle avec une curette, une élévatoire, une pince tire-balles ou bien on la fragmente avec une curette (Berger). Le meilleur instrument pour M. Leriche (de Nice) serait un davier américain analogue à celui qui sert à l’extraction des incisives. L'opération terminée, le pavillon de l'oreille est remis en place et fixé par une double suture, dont l’une profonde au catgut comprend les cartilages ; dont l’autre superficielle au crin de Florence affleure la peau.

Si, pendant l'opération, le chirurgien provoque une hémorragie grave il l’arrêtera par le tamponnement ou la ligature de la carotide primitive. On ne peut reprocher à cette opération de compromettre le fonctionnement de l'oreille, car celui-ci est irrémédiablement perdu du fait du traumatisme; ce mode d'intervention peut servir à la fois à l’extraction des corps étrangers métalliques et pour l’ablation des esquilles absolument libres.

L'opération entière ayant été conduite avec de sirictes précautions antiseptiques, on fait un tamponnement des cavités de l'oreille avec de la gaze iodoformée et on entoure toute la région de coton hydrophile antiseptique et d’un bandage modérément serré.