DOME

ciseau et faciliter ainsi l’accès vers le projectile, À chaque instant, d’ailleurs, il faut contrôler avec l’appareil Trouvé les notions que donne le doigt ou l’introduction des instruments; on peut enfin avec une pince arriver jusqu’au projectile, le saisir et l’extraire. C’est un fragment de plomb, irrégulier, creusé de gouttières sur un de ses bords et qui représente à peu près la moitié d’une balle du calibre 7 ; les recherches les plus minutieuses et les plus multiples pour découvrir le reste du projectile demeurent inutiles. La cavité où l’on se meut est limitée par les parois du rocher, la base de l’apophyse ‘mastoide, l'articulation temporo-maxillaire ; nulle part, on n’y trouve de corps étrangers mobiles ou de surface métallique, l’appareil de M. Trouvé l'indique de la manière la plus certaine. On est dans le proche voisinage du facial ainsi que le prouve la cohtraction des muscles de la face que produit à certain moment la manœuvre de l'explorateur électrique dans la plaie ; d'autre part, comme un fragment du projèctile a dû être retiré après l’accident, il est permis de croire qu’il n’en reste plus dans la plaie. Si le contraire a lieu, il est certain que la partie de la balle qui n’a pu être extraite est allée se loger au loin, soit vers la base de l’apophyse ptérygoïde, soit en dedans de l’apophyse mastoïde ou vers la colonne vertébrale. Il est, en tout cas, inutile de continuer les recherches.

On remet en place le pavillon de l'oreille et on le fixe au moyen de points de suture profond au catgut, intéressant le cartilage et de points superficiels au crin de Florence. Le conduit auditif, la caisse, le foyer traumatique, soigneusement débarrassés de caillots sanguins, lavés avec la solution phéniquée à 2 1/2 °/,, sont saupoudrés d’iodoforme et modérément bourrés avec de la gaze iodoformée. Une compression légère est exercée sur la région avec de l’ouate salicylée.

Je m'attendais à ce que cette opération, qui avait nécessité des manœuvres prolongées et parfois violentes dans l’intérieur de l'oreille moyenne, serait suivie d’une réaction plus ou moins intense et en tout cas de douleurs vives. Il n’en fut rien : l’opéré ne souffrit, ni de céphalalgie, ni de fièvre : il

ressentit lout au plus une douleur tensive dans l’oreille le premier jour, douleur qui se dissipa le lendemain.

Le pansement put être laissé huit jours en place ; quand on

le renouvela on constata qu’il existait à peine un peu de pus dans le conduit auditif externe, quoique l'opération eût été pratiquée en plein foyer de suppuration.

. Les points de suture qui fixaient à sa place le pavillon de l'oreille furent enlevés vers le dixième jour ; la guérison était alors parfaite. Le peu de suppuration, qui s'était reproduite dans le conduit auditif, externe disparut promptement;et,un mois après l’opération, le blessé pouvait quitter l’hôpital ; la perforation produite par la balle et les incisions nécessitées par son extraction étaient parfaitement cicatrisées ; il n’y . avait aucune espèce de sensibilité douloureuse de l'oreille ni des régions avoisinantes, l’ouie était de ce côté, complètement et définitivement abolie.

OBSERVATION III, de Berger (1).

Coup de revolver de l’oreiHe droite. — Paralysie faciale. — Balle engagée à la partie postérieure et inférieure du labyrinthe vers l'orifice des cellules mastoïdiennes. — Extraction par une bréche osseuse pratiquée derrière la saillie du bord antérieure de l’apophyse mastoide.

Un jeune homme de 26 ans, avait tenté de se tuer, le 5 septembre 1887, en se tirant un coup de revolver dans l'oreille

droite. L’arme était du calibre de 7 millimètres; elle avait été tenue horizontalement de la main droite, le canon étant

(1) P. Berger. Communication, Société de Chirurgie, 10 octobre 1888.

nee

appuyé contre le conduit auditif externe ; un seul coup avait été tiré, le blessé ayant aussitôt perdu connaissance,

Il revint bientôt à lui, une hémorragie assez abondante s'étant faite par la plaie, le blessé fut aussitôt transporté à lPhôpital.

Le lendemain, il se plaignait surtout d’une douleur excessivement vive dans les alentours de l’oreille, douleur s’irradiant dans les régions mastoïdienne et temporale, mais ayant son maximum dans l'oreille elle-même. Cette douleur, caractérisée par des élancements très vifs persista plus d’un mois malgré les calmants et les narcotiques ; à l’époque où je vis le malade pour la première fois, au commencement de novembre, elle revenait encore par accès assez fréquents et elle restait à l’état de douleur sourde, permanente.

Dès les premiers jours la suppuration s’était fait jour par le conduit auditifexterne ; très abondante au début, elle avait depuis lors diminué sous l'influence des injections et des pansements antiseptiques ; jamais d’ailleurs, il n’y avait eu de fièvre ni de phénomènes généraux.

Une quinzaine de jours après l'accident, le blessé s’aperçut que sa bouche se déviait, que la commissure labiale droite s’abaissait ; en même temps il remarquait qu’il ne fermait plus l’œil droit qu'avec difficulté et qu’il avait perdu le goût des aliments dans la moitié droite de la langue : cette perte de goût, qui fut constatée à plusieurs reprises, dura un mois et demi environ; puis ce trouble s’aiténua.et finit par disparaître. Il n’en fut pas de même de la paralysie faciale qui ne fit que s’accentuer davantage. Au commencement de novembre, le malade ne pouvait contracter l’orbiculaire des paupières ; à droite, la joue était flasque, la commissure labiale droite déviée, mais il n’y avait pas de déviation de la langue.

Depuis l'accident, l’ouie du. côté droit était absolument abolie, même au contact des corps sonores avec le crâne, L’exploration, plusieurs fois répétée du conduit auditif externe avec un stylet, n’avait pu faire reconnaître l’endroit où s'était logé le projectile, l'examen pratiqué avec le speculum ne

— dit—

donnait pas davantage de renseignements, car le conduit auditif était obstrué par des bourgeons charnus suppurants. Ces explorations était d’ailleurs peu douloureuses ; mais on pouvait constater une sensibilité manifeste, avec un peu d’empätement de la région mastoïdienne qui présentait un point particulièrement douloureux, en arrière du conduit auditif externe,

Le 12 novembre, muni de l'appareil Trouvé, j'allai à la recherche du corps étranger que la direction du canal traumatique et les commémoratifs devaient faire considérer comme engagé dans la partie profonde de la plaie. Après avoir heurté plusieurs fois contre des parois osseuses dénudées et rugueuses, l'instrument, transversalement enfoncé, rencontra environ à trois centimètres de profondeur, un contact métallique assez étendu en surface. En réitérant cette exploration, je pus arriver à reconnaître que la balle, ou l’un de ces fragments, devait être engagé à la partie postérieure et inférieure du labyrinthe, à peu près vers l'orifice des cellules mastoidiennes. Ainsi que je l’ai dit, l’obstruction du canal auditif par les granulations suppurantes, ne me permet pas de confirmer par l’examen au spéculum les notions résultants de l’exploration électrique de l'oreille.

Le 17 novembre, j’endormis le blessé et je pratiquai l’extraction du projectile. Après avoir, comme dans l'observation précédente, détaché la demi-circonference supérieure du pavillon et rabattu ce dernier, de manière à pénétrer aisément dans le conduit auditif externe, je reconnus que la balle logée derrière la saillie du bord antérieur de l’apophyse mastoide, ne pourrait être abordée et saisie que si l’on élargissait la voie qui donnait accès vers elle ; j’incisai donc en arrière le conduit auditif externe jusqu’à l’apophyse mastoïde et j’attaquai celle-ci au ciseau, de manière à élargir le diamètre antéro-postérieur du conduit auditif osseux. Ayant alors constaté de rechef la situation du projectile qui était plus directement accessible, je cherchai à le saisir avec des pinces, un tire-balles, à engager derrière lui un stylet, à le

soulever et à le faire basculer avec le levier ; toutes ces tentatives, faites avec insistance et pour lesquelles je fus obligé de déployer de la force, n’amenèrent aucun résultat utile, et je fus obligé de m’arrêter devant le saignement abondant qu'elles déterminaient et devant la crainte que j'avais de produire quelques fractures de la paroi supérieure du rocher. Il ne me restait plus d’autre ressource que de chercher à fragmenter et à détruire sur place la balle et d’en extraire les morceaux, c'est ce que je fis en l’attaquant avec des cuillers tranchantes et de petites curettes. J'eus la satisfaction d’en détacher copeau par copeau, la presque totalité, et je ne m’arrêtai que lorsque l'instrument explorateur, introduit à plusieurs reprises dans la cavité de l’oreille et promené dans toutes les directions, ne donna plus de contact avec aucun corps métallique : à ce moment la quantité de plomb extraite représentait la plus grande partie du volume d’une balle du calibre 7 et l'examen de l'oreille, pratiqué au spéculum après que l’écoulement sanguin eût été arrêté par le tamponnement, permit d'affirmer que nulle part sur les parois osseuses de la caisse, il n’était possible de constater un corps noirâtre ou un reflet métallique. Tout me portait done à croire que le projectile avait été enlevé en totalité.

Je ne saurais trop insister sur les services que l’appareil de M. Trouvé m'a rendus à chaque instant pendant cette longue opération qui a duré plus d’une heure et demie ; c'est lui seul qui me permit, non seulement, de constater la situation précise du projectile, mais de diriger sur lui les instruments avec certitude, de retrouver les fragments de plomb que j’en avais séparés, enfin d'affirmer qu’il ne restait plus en ce point de corps étrangers à extraire.

L'opération terminée, le pavillon de l’oreille fut recousu, les cavités auditives furent saupoudrées d’iodoforme et bourrées avec de la gaze iodoformée.

Comme dans le cas précédent, il n’y eut ni réaction, ni fièvre, ni douleur. Le pansement ne fut renouvelé que le 26 novembre; les sutures du pavillon de l'oreille furentenlevées

le 7 décembre. Quoiqu'il se soit reproduit un peu de suppuration par'le conduit auditif externe celle-ci resta très peu abondante et finit par tarir presque complètement vers le 15 décembre. Le malade quitta l'hôpital à la fin de ce moss, portant pour tout pansement uu peu de salol et un tampon d'ouate dans l'oreille, n’ayant plus aucune sensibilité spontanée ou provoquée par les explorations au niveau de l'oreille ou aux environs, mais conservant une paralysie faciale presque complète et une surdité absolue du côté droit.

Le blessé vint me trouver à l’hôpital Lariboisière au mois d'avril ; il avait depuis sa sortie négligé de faire régulièrement son pansement, et la suppuration du conduit auditif externe s'était reproduite. En pratiquant l’examen de l’oreille externe, je constatai qu’un gros bourgeon charnu faisait saillie dans le conduit auditif, à la paroi supérieure duquel il semblait avoir pris naissance. Au centre de ce bourgeon-se trouvait une tache noirâtre ; en examinant celle-ci de plus près, je vis qu'elle était constituée par une pointe qui devaitappartenir à un fragment du projectile que j’avais cru enlever en totalité. Je pus, en effet saisir avec des pinces et extraire sans difficulté un fragment de plomb représentant un tiers environ de la balle. Ce fragment était logé dans la partie supérieure du conduit auditif beaucoup plus superficiellement que la partie que j'avais extraite quelques mois auparavant. Tout me porte à penser que le projectile s’était fragmenté sur le rebord osseux du conduit auditif externe ; que la partie la plus importante dela balle, continuant son chemin, était allée se loger dans le rocher d’où je l’avais extraite, tandis que le fragment le moins volumineux était resté aplati sur le rebord supérieur de l’orifice de ce conduit. Aussi ma première opération, tout en débarrassant complètement la caisse du tympan et le rocher, avait laissé dans les parties molles un fragment qui avait échappé à mes recherches, grâce à sa situation superficielle. Je pense que le malade guérit complètement à la suite de l’extraction de ce dernier. Je ne l’ai pas revu, et il n’est plus venu se faire panser dans le service,

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OBsERvVATION IV (du Dr Ch. Delstanche, de Bruxelles) (4). | (Résumée,)

Balle de révolver logée dans la portion osseuse du conduit auditif. Extraction par une brèche osseuse pratiquée dans l'épaisseur de l'apophyse mastoide et la portion osseuse du conduit.

Le 13 décembre, le nommé R..., âgé de 42 ans, se tire un coup de révolver dans l'oreille droite. Il tomba sur lui-même, se remit sur ses pieds et après avoir déchargé son arme sur la région frontale, perdit connaissance. Hémorragie insignifiante, au dire du malade. Pas de phénomènes subjectifs.

Dans les premiers jours de janvier 1884, R... entre dans le service de M. le professeur Deroubaix, à l'hôpital Saint-Jean. On essaya inutilement, à deux reprises différentes, faites à quinze jours d'intervalle, d'enlever le projectile au moyen d’un levier. On eut recours alors au procédé conseillé par Paul d'Egine. Le 15 janvier, pour se ménager une voie jusqu'au projectile, on détacha, sur une certaine étendue, d’arrière en avant, le pavillon de l'oreille à ras de son insertion sur l'os, On essaya de pénétrer, à l’aide d’un petit levier, au-dessous du corps étranger; mais, pour y réussir, il fallut creuser une voie dans l’épaisseur de l’apophyse mastoïde et la portion osseuse du conduit.

Le projectile extrait de la sorte était déformé et aplati et ne permettait guère de [ui trouver de l’analogie avec une balle de révolver.

Les lèvres de la plaie furent soigneusement rapprochées et fixées par quelques points de suture et, après une injection d’eau phéniquée dans le conduit, le pansement se fit avec toutes les précautions antiseptiques,

(1) Docteur Charles Delstanche (de Bruxelles), In Annales des maladies de l'oreille. (Février, 1887.)

Le 25, la cicatrisation extérieure était presque complète. Les parois du conduit étaient gonflées, et cette circonstance, jointe à une abondante suppuration, ne permettait pas d'examiner le fond.

Le 2 février suivant, on revoit le malade. L'opération n’avait laissé d'autre trace extérieure qu’une cicatrice peu apparente et dissimulée d’ailleurs par le pavillon. En examinant l'oreille, on reconnaît une destruction de la moitié antérieure du tympan, sans parvenir à constater le manche du marteau. La région mastoïdienne est gonflée, rouge, douloureuse surtout à la pression. Ecoulement du pus par le conduit auditif. Sujet au vertige depuis quelque temps.

Le 24 février, ablation d’une végétation globuleuse émanant de la paroi postérieure du conduit au niveau de la solution de continuité pratiquée pour extraire la balle, Extraction d’un séquestre osseux sous-jacent, séquestre que l’on croit pouvoir considérer comme une esquille provenant de la dernière opération.

Les conditions de l’oreille malade allèrent en s’améliorant rapidement à la suite de l'extraction du séquestre.

{er juillet. Le malade entend le réveil-matin à la longueur du bras, la montre au contact et la voix à proximité.

OBSERVATION V, de Terrier (1).

(Résumée.)

Blessures des deux oreilles par coup de revolver. Paralysie faciale. Extraction de la balle située à une profondeur de cinq centimètres par la portion postérieure du conduit auditif osseux. Blessure de la carotide interne.

Le 2 avril 1886 entre à l'hôpital Bichat le nommé J. B...., âgé de 27 ans Cet homme vient d'accomplir une tentative de

(1) M. Rollin, interne des hôpitaux, Service du Dr Terrier, hôpital Bichat, Annales des maladies de l’oreille, décembre 1886.

suicide en se tirant un coup de revolver dans chaque oreille. Les circon$tanc»s de l’accident sont très obscures, si bien qu'il est fort difficile de savoir ce qui s’est passé.

Au moment de son entrée, on constate un écoulement de sang assez abondant par les deux oreilles. Le malade est dans un état demi-comateux. L'interne de garde, sans faire aucune exploration, se contente d’occlure les deux conduits auditifs avec des tampons de gaze iodoformée.

Le lendemain la température est à 39, mais en huit jours elle retombe à 37° et le malade sort peu à peu de son engourdissement, On interroge avec soin l’état de l’audition : la surdité est complète, absolue; la voix même très élevée n’attire nullement l’attention du malade. Bientôt on constate avec la plus grande netteté un symptôme qui s'affirme de plus en plus les jours suivants: c’est une paralysie faciale gauche totale, y compris l’orbiculaire des paupières, relevant évidemment de la lésion du facial à l’intérieur du rocher; la joue est flasque, l’œil reste entr’ouvert pendant le sommeil et la mastication est difficile.

Au commencement de mai, un abcès vient saillir au-dessus du masséter du côté droit, en avant du conduit auditif, L'incision donne issue à une grande quantité de pus épais, rougeâtre.

L’évacuation du pus produit un soulagement marqué, que le malade, interrogé par écrit, indique nettement.

Quelques jours après, l’abcès est guéri et le stylet introduit dans le conduit auditif, atteint un corps métallique à une profondeur de deux centimètres et demi.

À la fin du mois de mai, six semaines après le traumatisme, l’état du malade est un peu meilleur: la surdité est toujours absolue et des troubles trophiques commencent à paraître du côté de la paralysie ; l'œil est rouge, injecté et douloureux ; mais l'intelligence est moins obscurcie, le malade peut causer volontiers à ses voisins.

Le 12 juin il présente une agitation excessive qui tend de plus en plus à augmenter. M. Terrier se décide à intervenir.

UE à RES

L'opération a lieu le 20 juin. Incision suivant le sillon auriculaire postérieur, Le pavillon est ainsi décollé et rabattu en avant avec une grande facilité. M. Terrier extrait la balle très irrégulièrement déformée. Sutures au crin de Florence. Drainage du conduit auditif. Pansement iodoformé et phéniqué.

Les suites opératoires furent des plus simples : la guérison obtenue en quelques jours. Cependant l’état du malade, loin de s'améliorer, s’affaiblit visiblement. Troubles trophiques de la cornée, et tout à coup le délire et l’agitatien reparurent.

Le 29 juillet, M. Terrier se décide à tenter l'exploration de la deuxième balle, malgré les difficultés prévues de l’opération; la balle se trouve en effet à une profondeur de 5 centimètres. Décollement du pavillon de l'oreille, incision du conduit auditif, qui est élargi avec la gouge et le maillet, de façon à permettre la manœuvre des instruments que gène beaucoup un suintement sanguin et abondant, Enfin la pince ramène quelques fragments de plomb et la surface de la balle, entamée par la gouge, apparaît brillante au fond du conduit auditif. On parvient enfin à l’extraire avec une pince à forcipressure. Quelques petites esquilles sont ensuite extraites; mais à ce moment un flot de sang rouge remplit le conduit auditif et déborde au dehors. Sans aucun doute la carotide interne blessée est la source de cette hémorragie considérable. Avant d’en arriver à la ligature de la carotide primitive, M. Terrier fait un solide tamponnement avec de la gaze iodoformée.

Cette fois encore on n’eut à noter aucune complication dans les suites de l’opération. La température s’éleva deux fois le soir à 39°, mais retomba bientôt au-dessous de 38° ; l’hémorragie ne se reproduisit pas et la cicatrisation de la plaie fut assez rapide, de plus une amélioration évidente se produisit dans l’état du malade; l’agitation cessa complètement.

Quelque temps après un nouvel accès de délire ayant nécessité l'emploi de la camisole de force, on dirige le malade sur Sainte-Anne. L’œil gauche s’est vidé; du côté de l'oreille gauche un léger écoulement de pus persiste et le stylet péné-

Cie Le pt

trant à 4 centimètres de profondeur tombe sur des os et des bourgeons charnus.

L'oreille droite est tout à fait guérie. Quant à la surdité elle est aussi absolue que le premier jour.

OBsERvVATION VI, de Léon Tripier (1).

(Résumée.)

Coup de révolver dans l'oreille droite. Projectile situé dans le fond du conduit auditif, à une profondeur de deux centimètres. Extraction par la portion postérieure du conduit auditif osseux.

Le 21 novembre 1886, D... reçut par accident, dit-il, une balle de révolver dans l'oreille droite. Le projectile pénétra dans le conduit auditif externe. Sur le coup, le malade tomba à terre et resta assez longtemps sans connaissance.

Une hémorragie abondante se déclara immédiatement ; mais le malade ne peut évaluer la quantité de sang qu'il a perdu. Peu de temps après cet accident survint un léger écoulement purulent, ainsi qu’une paralysie faciale de peu de durée ; les mouvements de l’articulation temporo-maxillaire auraient été douloureux pendant un certain temps.

Deux mois après, le 28 janvier 1888, le malade entre à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Tripier. D... se plaint de bourdonnements continuels accompagnés de vertiges. Douleurs violentes dans l'oreille, s’irradiant vers la face. Pas de paralysie.

L'ouie est abolie du côté droit; la montre appliquée sur son oreille malade n’est pas entendue. L’articulation temporomaxillaire, quoique assez mobile, est encore douloureuse, et

(1) J. Puig. Blessures de l'oreille par armes à feu, page 72.

En tAONe

la mastication ne se fait pas sans quelque douleur. Pas d’écoulement purulent par le conduit auditif externe. L’apophyse mastoide, ainsi que la région parotidienne, sont douloureuses-au toucher.

Le malade insiste surtout sur un état nerveux très pénible auquel il est en proie depuis son accident : bourdonnements d'oreille, vertiges, névralgie faciale, tendance à la syncope, pleurs faciles, cris, etc.

L'examen otoscopique, pratiqué à l’aide du spéculum et du miroir, révèle la présence d’une masse grisâtre logée dans le conduit auditif externe à une profondeur qu’on peut évaluer à deux centimètres. Ce petit corps est situé sur La partie inféroantérieure du conduit auditif et ne permet pas de voir la mem- ‘brane du tympan.

Après cet examen, qui ne laisse aucun doute sur la présence du corps étranger, M. le professeur Tripier fait quelques tentatives d'extraction par la voie directe. Le malade est couché sur le lit d'opération, et à l’aide du crochet on essaie de mobiliser le projectile. Mais le malade devient pâle, s’agite, a de l’anxiété respiratoire. Dans la crainte de voir survenir une syncope, on le ramène à son lit. Le lendemain, anesthésie à l’éther. On renouvelle la tentative d’extraction par la voie directe, mais la balle est enclavée dans l'os, elle tient ferme et les crochets cassent.

M. le professeur Tripier se décide à enlever le projectile par la voie indirecte. Dans ce but, une incision légèrement curviligne de quatre centimètres de longueur est pratiquée à une légère distance de l’angle formé par la rencontre du pavillon de l’oreille et de l’apophyse mastoide. Les parties molles sont incisées couche par couche, l’artère auriculaire postérieure est ainsi respectée. On arrive sur le périoste, on l’incise ; à l’aide d’une rugine on le décolle en ayant soin de prolonger ce décollement sur la portion osseuse du conduit auditif externe jusqu'à ce qu'on arrive dans le voisinage du corps étranger.

On incise alors le périoste et la muqueuse qui tapisse le

conduit auditif externe, on a de la sorte plus de jour et accès immédiat sur la balle. On applique encore des crochets sur le projectile sans plus de succès. Dès lors on emploie une curette, à l’aide de laquelle on fait levier et l’on mobilise le corps étranger; néanmoins on ne parvient à l’extraire qu'après de longues et pénibles manœuvres. Sa forme estcomplètement modifiée. C’est un corps aplati, allongé, irrégulier; le poids est à peu près celui d’une balle de sept millimètres.

On sent encore dans la plaie un petit corps dur, mobile, que l’on extrait avec difficulté en raison de ses adhérences, et qui n’est autre chose qu’un fragment osseux. Lavage à l’eau boriquée. La suture du pavillon de l'oreille est faite au catgut, un drain de cinq millimètres de diamètre est placé dans le point le plus déclive, son extrémité pénétrant jusque dans le . conduit auditif. Pansement autiseptique rigoureux: iodoforme et gaze phéniquée. ge

Le malade examiné dans son lit est calme et n’accuse pas de douleurs.

Le lendemain, premier pansement. Pas de réaction inflammatoire au voisinage de la plaie. Ecoulement séro-sanguinolent par le drain. R

Les fils sont enlevés le huitième jour. Réunion parfaite. Suppression du drain le douzième jour.

Le malade sort de l’hôpital quinze jours après son opération. Depuis que le corps étranger a été enlevé les troubles nerveux ont complètement disparu ; plus de bourdonnement, plus de vertiges, plus de douleur faciale. L’ouie est absolument supprimée du côté droit. La membrane du tympan présente une large perforation sur sa partie inférieure.

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OBseRvaTION VII, de Terrillon (1).

Coup de revolver dans l'oreille. — Balle logée dans le conduit auditif osseux à une profendeur de 2 .centimètres et demi dans le voisinage du limaçon, près du sinus latéral. — Trépanation de la base de l’apo-

physe mastoïde.

Le blessé était un homme de vingt-huit ans, vigoureux, qui avait reçu à bout portant dans l’oreille une balle de revolver de 7 millimètres. L'accident avait eu lieu quatre mois auparavant, Douleur vive sans perte de connaissance ; hé-

morragie abondante. Des phénomènes inflammatoires assez intenses se développèrent et durèrent pendant un mois. Depuis trois ans, le malade n’éprouve plus que deux phénomènes principaux : un écoulement purulent par le point d’entrée de la balle et une surdité absolue de l'oreille correspondante.

Lorsque M. Terrillon vit le malade pour la première fois, il put facilement constater la présence et la position de la balle avec le stylet électrique de M. Trouvé.

La fistule occupait la partie supérieure du conduit auditif externe, elle était masquée par la présence de deux bourgeons saillants. La profondeur à laquelle se trouvait le projectile était de 2 centimètres et demi à partir de l’orifice de la fistule. Le trajet était oblique en arrière et en haut. En examinant sur le rocher préparé la disposition préalable de la fistule osseuse, M. Terrillon pensa que la balle devait être située en arrière, mais dans le voisinage du limagçon, très près du sinus latéral vertical.

22 septembre. — On fixe la balle au moyen d’un instrument spécial inventé par M. Trouvé. Cet instrument, muni

(1) Annales des maladies de l'oreille et du larynx, 1er nov 1878,

d’un double pas de vis, pénètre facilement dans le plomb. Deux tentatives restèrent infructueuses ; la balle était solidement fixée. L'emploi du trépan fut jugé indispensable.

27. — Le malade est chloroformé. Incision dans le sillon qui sépare le pavillon de l’oreille de la région mastoïdienne. On décolle le pèrioste au niveau de l’orifice osseux, de façon à mettre ce dernier largement à nu. Il était arrondi et correspondait à la basé de l’apophyse mastoide en avant.

Un premier essai, qui consista à entamer l’os avec une rugine coupante, fut infructueux. Une petite couronne de trépan fut appliquée en arrière du trou, de façon à empiéter sur lui. Une seconde rondelle fut enlevée au-dessous de la première. L’orifice, ainsi élargi, on put gratter l’os de proche en proche, mais toujours avec de grandes. précautions: Bientôt, le trajet élargi permit de voir distinctement la balle. On. la saisit avec des pinces à griffe, mais elle tint encore. Il fallut continuer de gratter l’os jusqu’au niveau de l’équateur de la balle, M. Terrillon la saisissant alors avec un tire-balle à crochet assez puissant, parvient à l’extraire. L'opération avait duré deux heures.

Depuis ce jour, le malade n’a éprouvé ni douleur de tête ni symptômes dignes d’être notés.

OBsERvATION VII, de Kirmisson. (1).

(Résumée.)

Extraction d'une balle loyée dans la paroi postérieüre du conduit auditif osseux. — Trépanation de la partie antérieure de l’apophyse mastoïde.

X.,., âgé de 38 ans, entre à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Louis, le 26 avril 1889. Il s’est tiré plusieurs coups de revolver dans

(1) Bulletin de la Société de Chirurgie, 1889. Séance du 3 juillet.

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