CHAPITRE II

Qu'est-ce que l'anémie?

Nature et pathogénie de l'anémie.

Avant (l'aborder l'étude de l'anémie chez les mineurs, il nous paraît indispensable de rappeler brièvement la composition normale du sang; nous pourrons mieux établir ensuite ce qu'on doit entendre par le mot d'anémie.

Le sang est un liquide qui tient en suspension des corpuscules solides et des gaz en dissolution.

Les parties solides du sang, sont : les globules rouges et les globules blancs.

Les globules rouges ou hématies représentent, à l'état frais, les 300 à 400 millièmes de la masse totale du sang (Robin), tandis qu'à l'état sec, ils n'en représentent que les 127 à 140 millièmes (Andral et Gavarret).

Leur nombre moyen est de 4 millions par millimètre cube de sang, d'après le docteur Malassez,

et (le 5 millions, d'après Vierordt et le professeur Ranvier (1).

Les globules blancs, ou mieux incolores, ou encore leucocytes, sont beaucoup moins nombreux; on n'en compte qu'un pour 350 et même pour 500 globules rouges (Ranvier) (â).

La partie liquide ou plasma est composée principalement d'eau, de sels alcalins dissous et de matières albuminoïdes. Parmi ces dernières se trouve la fibrine qui représente les 2 à 3 millièmes de la masse du sang. Quand la fibrine se sépare du plasma lors de la coagulation du sang, le liquide qui reste prend le nom de sérum. Dans le sérum on trouve :

De l'albumine ou sérine (70 parties pour 1 ,000 parties de sang) ;

2° De la caséine qui est un albuminate de soude (en petite quantité) ;

3° Des graisses en très-faibles proportions ;

4° Des subtances azotées (urée, acide urique, créatine, créatinine, xantbine, etc.);

(1) G, liaycij], se servant, pour la imniératioii des globules, d'une cellule au lieu d'un capillaire artilîciel, obtient constamment un chiffre moyen plus élevé (5 à (i millions). Il importe donc, dans les recherches suivies, d'employer toujours un mémo instrument pour arriver à des résultats comparables,

(2) Traité technique d'Histologie, in-8". Paris, 1875- 1876, p. 211.

5" Enfin, un peu de glyoose.

Les gaz du sang, sont: l'oxygène, l'acide carbonique et l'azote. Sur 100 volumes de sang, il y; aurait, d'après Mathieu et Urbain, 7^ volumes de gaz : dont W volumes d'oxygène en moyenne, 50 d'acide carbonique, et 2 d'azote.

Presque tout l'oxygène se trouve fixé sur les globules rouges formant une combinaison avec l'hémoglobine qui devient alors l'oxyhémoglobine. « Une moins forte proportion de ce môme gaz est' dissoute dans le liquor (Kûss) » (1). Il est deux fois plus abondant dans le sang artériel que dans le sang veineux.

L'acide carbonique se trouve en partie dissous et en partie combiné avec lei carbonates alcalins.

L'azote est « probablement à l'état de dissolution dans le sérum sanguin. » {II. Beaunis) (2).

On sait que la coloration du sang est due à l'hémoglobine. L'hémoglobine est une substance cristallisable qui renferme le fer du sang. Elle a, comme nous l'avons vu, la propriété de se combiner avec l'oxygène qui lui communique alors une couleur rutilante. L'oxyhémoglobine cède facilement son oxygène aux tissus qu'elle traverse ; car l'oxy-

( I) Cours de physiologie rédigô par le docteur Mathias Duval. Paris, \H1'À, p. 144.

(2) Nouveaux éléments de physiologie humaine. Paris, 1876, in-8", p. 9G.

gcno se trouve, paraît-il, dans les globules, à l'élat d'ozone, et serait apte à former avec les diverses substances de nos tissus, des combinaisons qui, en dehors de l'organisme, nécessiteraient de trèshautes températures. En cédant leur oxygène, les globules perdent leur couleur rouge vif. L'hémoglobine réduite est dichroïque « verte en couche mince, rouge foncé à la lumière réfléchie, ou lorsqu'on l'examine en couche épaisse à la lumière réh-actée » (Robin). A l'examen spectroscopique, le spectre de l'hémoglobine réduite diffère beaucoup de celui de l'oxyhémoglobine.

L'acide carbonique colore l'hémoglobine en rouge sombre, « l'oxyde de carbone en rouge clair » (Claude Bernard) (1), « le gaz oléfiant en rouge cerise, les acides minéraux en rouge brun » (Julius Budge) (2).

Il résulte de ce que nous venons de voir que les fonctions de l'hématose s'accompliront d'autant mieux que la quantité d'hémoglobine, et, partant, le chiffre des globules rouges, sera plus considérable. Et l'on peut pressentir déjà l'importance des troubles qui doivent résulter d'une diminution

(\) Claude Bernard. Cours de Médecine expérimentale du collège de France. In Revue Scienlilique, 18/o,

^^(2)^Compe.ndium de physiologie humaine, traduit par Eugène Vincent. Paris, 1874, p. 268.

trop niar(|uée des hématies, et le rôle de cette dinnnution dans l'état anémique.

Le mot anémie se prête difficilement à une définition scientifique, et bien que l'état qu'il désigne soit considéré comme très-commun, .ce mot n'a pas un caractère suffisant de précision pour le faire admettre par tous les médecins avec une même signification nettement définie. Tous reconnaissent l'exagération étymologique du mot, et cependant les néologismes nombreux que l'on a présentés à sa place, ont été successivement accusés d'inexactitude, la plupart ne désignant qu'une forme, qu'une période, ou qu'une des lésions de l'anémie.

Dans les cas, où la quantité de sang se trouve brusquement diminuée par suite d'une hémorrhagie abondante, les mots d'hypoémie, d'hypémie, d'oligaimie conviendraient mieux que celui d'anémie.

Mais cette hypémie vraie dure peu ; elle fait vite place à un état d'Iujdrémie, les parties aqueuses de notre corps venant rapidement combler le vide de nos vaisseaux. Il reste alors non-seulement une diminution dans le chiffre des globules (aglobulie ou mieux hypoglobulie), diminution qui d'abord n'était qu'absolue, et qui maintenant est devenue à la fois absolue et relative; mais il existe encore une

diminution dans lo chifïrc de l'alhuininc ((lc'sall)iiminéniie), dans celui de la fibrine (liypinose), dans celui de l'oxygène (liypoxémie) et, en somme, dans le chiflVe des autres éléments, excepté l'eau qui est aussitôt reparue. L'albumine, la fibrine et les sels ne tardent pas à se reproduire à leur tour, et se retrouvent rapidement dans les mêmes proportions qu'avant l'hémorrliagie.

Les anémies circonscrites, les ischémies locales, les hypémies partielles, sont plus feciles à définir, à expliquer et à comprendre que l'anémie généralisée. Qu'elles soient dues à des obstacles matériels placés sur le trajet d'un gros .vaisseau, et qui privent de sang tout un membre, en attendant qu'une circulation collatérale de plus en plus active vienne rétablir l'équilibre ; qu'elles soient dues à un rétrécissement ou à une oblitération des capillaires par une atrophie ou par une compression, ou bien encore qu'elles soient dues à une contraction des parois vasculaires se produisant sous des influences diverses, tantôt extérieures (froid, astringents, électricité), tantôt d'origine centrale et nerveuse (anémies spasmodiques) comme dans le frisson et la pâleur de la face à la suite de quelques émotions; ces différentes variétés d'anémies locales se produisent sans que la composition du sang soit nécessairement changée, et elles sont

éminemment transitoires (1). Dans l'anémie généralisée, au contraire, l'on constate des phénomènes plus durables parce qu'ici le sang se trouve altéré dans sa quantité ou dans sa qualité ; nous devons donc rechercher quelles sont, dans l'état anémique, les modifications du sang les plus cons antes, les plus durables, les plus importantes, celles qui tiennent sous leur dépendance les symptômes généraux et les troubles divers que l'on rattache habituellement à l'anémie. « Or l'analyse du sang des anémiques, dit le professeur Potain (2), y montre constamment la proportion des globules diminuée, tandis que celle des autres éléments demeure peu ou point modifiée. L'accord des auteurs est unanime sur ce point. »

Nous avons vu que les atitres éléments du sang sont eux aussi diminués en même temps que les globules, dans les cas où l'anémie est consécutive à une hémorrhagie abondante. Mais cette anémie vraie, généralisée, n'est qu'une exception, et ne dure pas. Les nombreuses analyses du sang qui ont été faites dans les cas d'anémie même les plus prononcés, ont toujours montré un chiffre à peu

(1) Il est bon défaire remarquer que l'anémie générale prédispose singulièrement à ces anémies locales, les facilite et en rend le retour plus fréquent.

(2) Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales, article Anémie, tome iv, p. 380,

près constant d'aUjumine ot de fibrine. Si le chifïre de l'albumine s'est trouvé diminué quelquefois, il l'a été de très-peu, et dans des cas d'anémie extrême, arrivée à sa dernière période (Becquerel). Quant à la fibrine, le professeur Germain Sée affirme que, dans les anémies, elle dépasse le chiffre normal, « mais il s'agit surtout de la fibrine concrète ; or nous savons que la fibrine qui reparaît sous cette forme, est empruntée à la sérine ou à la fibrine dissoute » (1).

Magendie et Claude Bernard, après avoir pratiqué pendant trois jours de suite une saignée à un chien, en ayant soin d'injecter, après chaque saignée, le sang défibriné dans les veines du chien, ont constaté que la fibrine se reformait vite dans le sang, et que le troisième jour, elle était plus abondante qu'après la première saignée ; mais elle devient moins élastique et plus molle (Frémy). En revanche, la quantité de fibrine baisse dans le scorbut, le purpura et la fièvre typhoïde.

L'influence de la diminution des sels alcalins du sang paraît être assez importante, mais les effets de cette diminution sont si peu connus, il est si rare de la trouver isolée de celle des autres élé-

(1) Leçons de Pathologie expérimentale ; du sang et des anémies. Paris, 1867, p. 58.

iiients, qu'on esl obligé de s'en tenir aux conjectures.

L'anémie globulaire est donc la plus fréquente, la plus durable et, aussi, la mieux connue, parce qu'elle est la seule décrite.

A la diminution du nombre des globules, se rattache la diminution dans la quantité de l'oxygène du sang, puisque, nous l'avons déjà vu, c'est sur les globules qu'il se fixe ; et quoique le docteur Jourdanet ait décrit une anémie des altitudes observée à Mexico, dans laquelle l'anoxémie se trouverait seule, sans être accompagnée d'hypoglobulie, ses symptômes ressemblent assez à ceux de l'aglobulie pour qu'il ne soit pas nécessaire d'en faire une description à part.

De tous les éléments du sang, les globules et, en particulier, les globules rouges, sont ceux auxquels sont dévolus les plus hautes fonctions dans l'entretien de la vie. Ils représeatent à eux seuls presque tous les éléments organisés dans le sang. Ce sont de vraies cellules vivantes qui, si elles ont perdu chez l'adulte leur noyau et avec lui la faculté de se multiplier, n'en restent pas moins chargées de fonctions spéciales, définies o;t des plus importantes. Leur rôle respiratoire

en fa il le foyer incessant de la produclion de la chaleur animale. Par leur intermédiaire, s'opèrent les combustions organiques qui renouvellent notre corps ; c'est grâce à l'oxygène des globules que les muscles conservent le pouvoir de se contracter ; c'est le contact des globules qui entrelient les propriétés des nerfs et des centres nerveux. Aussi la diminution des globules rouges se faitelle sentir par des troubles marqués dans toute l'organisation animale.

Quant aux globules blancs, leur nombre en est tellement restreint, qu'on ne les fait pas entrer en ligne de compte dans la produclion de l'anémie; leur rôle probable, d'après les dernières études, consisterait d'ailleurs à se transformer en globules rouges ; ce seraient des éléments de transition qui, nés dans les ganglions lymphatiques, le thymus, etc., subiraient leur dernière métamorphose dans les glandes vasculaires sanguines et spécialement dans la rate. (Rœcklinghausen, Malassez et Picard). La moelle rouge des os parait aussi être un des lieux de formation des globules rouges (Neumann).

Quelques physiologistes croient que c'est dans le foie (lue les globules rouges seraient détruits; suivant d'autres, ils disparaîtraient dans les vais-

seaux, durant leur marche à travers les organes. Mais bien des incertitudes planent encore sur la genèse des globules rouges aussi bien que sur leur mode de destruction.

Non-seulement les globules rouges sont diminués en nombre dans l'anémie, mais encore, si l'on en croit les observations faites par Duncan (1), dans le service d'Oppolzer, et celle de Corazza (2), ils seraient altérés dans leur constitution : ils seraient plus légers et moins colorés qu'à l'état normal.

Les dernières recherches de Georges Hayem sembleraient venir confirmer les faits avancés par Duncan. Il aurait constaté, en eftet, que dans toutes les anémies chroniques, les globules rouges sont modifiés dans leur volume, leur couleur et aussi leur consistance. La quantité d'hémoglobine contenue dans le sang varierait, à l'état pathologique, dans de très-fortes proportions. L'anémie, d'après Hayem, commencerait lorsque la proportion d'hémoglobine serait inférieure à 0,66, en représentant par un la proportion d'hémoglobine dans le sang le plus riche (3). Nous pourrons donc

(1) Hoilragc zur Pathologie und Thérapie der Chlorose. Wicn, 1867.

(2) Storia di un caso oligivmia. Fologna, 1869. (^3) Comptes-rendus des séances de l'Académie des

Sciences, des H et 10 juillet 1876.

niaiiileiiaiit nous expli(|iiei', au nioins en partie, l'iniportance des troubles nulritils et respiratoires, les troubles de la circulation comme ceux de l'innervation qui accompagnent certaines chloroses confirmées et les anémies extrêmes. Or, on savait déjà que la quantité d'oxygène qu'un globule peut fixer est en rapport direct avec la quantité d'hémoglobine qu'il contient. On voit donc l'insuffisance de l'oxygène apporté dans les tissus par le sang de l'anémique. Cette insuffisance retentira sur les principaux actes vitaux, aussi bien ceux de la vie végétative que ceux de la vie de relation. De là, une fatigue musculaire survenant rapidement aprèfs les moindres efforts chez l'anémique ; de là, des digestions ralenties par la présence d'un sang qui ne remplit ses fonctions que d'une manière incomplète; de là, aussi, le reh'oidissement facile, témoin ce fait si curieux, le digitus semi-mortuus sur lequel Gilet de Grandmont a attiré l'attention (1); de là encore les syncopes fréquentes, la dyspnée et tous les autres symptômes que nous allons constater chez les mineurs anémiques.

Mais par quel mécanisme se produit l'anémie, l'anémie essentielle, spontanée, celle qui survient en dehors des hémorrliagies? S'il est difficile et

(1) Gazetto médicale de Paris, ISoO, page 400.

même impossible, dans l'état actuel de nos connaissances, de montrer le détail des mouvements fonctionnels qui, sous des influences débilitantes, amènent un sang riche en globules à l'état d'iiypoglobulie, si, d'une part, nous ne pouvons pas prendre l'organisme sur le fait d'une destruction plus abondante des hématies; si, d'autre part, nous ignorons à quelles conditions, dans les organes où se forment les globules, les éléments qui leur donnent naissance arrêtent leur production, les indications que nous venons de donner sur le rôle de l'hémoglobine dans la vie des tissus et dans l'exercice des fonctions nerveuses et musculaires, permet de faire entrevoir l'ensemble et au moins le sens général de ces modifications.

Le nombre des globules rouges du sang peut diminuer de trois manières :

1" Par issue directe hors de l'organisme; 2" Par une destruction exagérée;

3° Par un arrêt ou une diminution dans leur production.

A la première de ces sources d'hypoglobulie correspond naturellement le groupe des anémies consécutives aux Jiémorrhagies.

De la deuxième source proviennent :

1" Los anémies pai- excès de travail musculaire sans réparation alimentaire sulïisante.

2" Les anémies par déperditions exagérées, leucorrhée, spermatorrhée, diarrhées chroniques muqueuses ou séreuses, peut-être aussi les sueurs profuses, toutes causes de dépenses organiques qui atteignent tôt ou tard les glohules (!).

3° Les anémies des convalescents chez lesquels la fièvre a brûlé les tissus et partant, les globules.

4" Les anémies qui surviennent dans certaines formes d'ictères; car on sait, d'après les expériences si curieuses de Kuhne (2), que la bile exerce sur les globules une action dissolvante des plus remarquables.

S*' Les anémies par inanition.

De kl troisième source d'aglobulie, par diminution ou arrêt dans la formation des globules, résulteraient les anémies consécutives aux maladies des organes hématopoïétiques. Mais comme on

(1) Les sueurs profuses, les diarrhées séreuses coiiiinoucent toujours par ameuer une concentration du sang qui peut donner le change sur la présence de l'anémie. Après une sudation abondante, après une purgation, si l'on compte les globules, on en trouve un nombre plus considérable qu'avant la sudation ou la purgation; on pourra constater momentanément une pléthore relative, môme dans un cas d'anémie.

(2) Zeitschrift fiir wissenschaftliche Zoologie, tom.'^ IX, p. 261 .

ne connaît pas encore avec une ceititude scientifKjue le mode de formation des globules rouges ni même les organes dans lesquels s'opère cette élaboration ; que, si la rate paraît de plus en plus, à mesure que les expériences se succèdent, être un de ces organes, le rôle des autres glandes vasculaires sanguines est encore loin d'être démontré ; on ne peut donc que réserver pour les maladies des organes hématogènes, un cadre que l'avenir se chargera peut-être de remplir.

En revanche, les formes d'anémie qui découlent de la deuxième source, les anémies qui sont dues à une dépense exagérée de globules, finissent, après avoir usé ceux qui existent par ne plus pouvoir fournir les éléments de nouveaux globules.

Et alors ces deux grandes causes d'anémie, excès de dépenses, diminution de recettes, s'unissent pour appauvrir le sang, et les diverses espèces d'anémie qui en résultent, peuvent être englobées dans un même groupe ayant pour titre : anémies occasionnées par un excès de la consommation des globules sur le chiffre de la production. La chlorose, sans qu'il soit besoin de préjuger sa nature, rentrerait dans cette grande classe, ainsi que les anémies dues à une vie sédentaire, à des veilles prolongées, à la fatigue nerveuse et l'anémie qui

accoinpagno les maladies chroniques (dyspepsies, tuberculose, cancer, etc.).

Si donc le raisonnement nous indique trois grandes voies par lesquelles le sang peut perdre ses globules : liéinorrbagies, destruction exagérée, arrêt dans leur formation, nous voyons que, dans la pratique, elles se réduisent à deux:

1 " Hémorrhagies ;

2" Excès de consommation sur la production.

Mais, par contre, les symptômes de l'anémie se présentent dans bien des cas où l'on ne constate pas, au moins dès le début, une diminution dans le chiffre des hématies. Je veux parler ici des anémies que l'on pourrait appeler fonctionnelles, et des anémies par intoxication.

L'inspiration d'un air insuffisamment oxygéné produit sur nos organes des effets analogues à ceux de l'hypoglobulie. Ici, ce sont les globules trop peu nombreux qui ne peuvent pas se charger d'assez d'oxygène. Là, c'est l'air qui ne peut pas en fournir aux globules une quantité suffisante. Les résultats physiologiques sont les mômes dans les deux cas. Bien plus, si le manque d'oxygène persiste, nos tissus vivront mal, se renouvelleront peu et les globules eux-mêmes ne fonctionnant qu'en partie, finiront par diminuer de nombre, et

une agiobiilie vraie viendra compliquer l'aglobulie fonctionnelle.

La présence d'un excès d'acide carbonique dans l'air agira dans le même sens, quoique par un mécanisme différent. Les phénomènes de l'hématose respiratoire seront gênés. L'exhalaison pulmonaire de l'acide carbonique se fera difficilement, l'air se trouvant chargé de ce même gaz. Une partie des globules quittera donc le poumon emportant encore de l'acide carbonique; et ces globules ne remplissant pas leur fonction normale, ne comptent plus pour l'organisme qui a besoin d'oxygène. Voilà donc une seconde forme d'hypoglobulie fonctionnelle.

A côté de ces anémies qui, dès l'abord, ne sont que fonctionnelles, je placerai les anémies par intoxication. La présence de l'oxyde de carbone dans le sang en formerait le type principal ; on sait, en eiïet, combien la combinaison de ce gaz avec les globules est stable; l'oxygène ne peut pas le déplacer (Claude Bernard) (1). Les globules oxycarbonés ne fonctionnant plus, produisent les mêmes effets" que s'ils n'existaient pas; d'où encore symptômes d'anémie globulaire.

(!) Cours do Mûdecine oxpiiimentalo du Collège de j'ranco. /n Hevuo Sciontilique du 21) juin 187(5.

Les intoxications par i'j gaz des marais, par le gaz oléfiant, par l'hydrogène sulfuré, l'alcoolisme lui-même amèneront, avec des variations dans leurs effets sur les divers organes nerveux, musculaires, etc., des symptômes d'anémie par un mécanisme analogue.

Certains poisons métalliques se conduisent de la même manière; car le plomb, comme le mercure et l'arsenic, paraissent exercer une action spéciale sur les globules avec lesquels ils se combinent.

Dans tous ces cas d'intoxication, les phénomènes de l'anémie peuvent donc apparaître avant que les globules aient diminué de nombre; mais l'hypoglobulie vraie ne tarde pas à survenir ; car les globules qui ne remplissent plus leurs fonctions, qui sont altérés, finissent par disparaître.

Quant aux maladies infectieuses, virulentes ou miasmatiques, la nature des éléments qui leur donnent naissance, miasmes, virus, effluves, est trop peu connue pour que nous puissions dire si l'anémie qui résulte souvent de l'action de ces maladies, survient par une altération directe des globules, ou par une lésion des organes hématopoïétiques, ou, encore, par un simple trouble dans la vie fonctionnelle de ces organes, ou, enfin, par toutes ces causes réunies.

Toutefois l'on admet aujourd'hui que, dans la fièvre intermittente ainsi (fuc dans la fièvre typhoïde, « la congestion splénique s'accompagne toujours de la destruction des globules rouges dans la rate. » (Gornil et Ranvier) (1)..

L'anémie chez les mineurs pouvant dépendre des causes les plus diverses, dont plusieurs agissent qLiel(|uefois simultanément, pourra aussi être rangée, suivant la prédominance de telle ou telle cause, tantôt dans l'une, tantôt dans l'autre de ces classes. C'est pourquoi j'ai cru devoir tenter cette classification avant d'aborder l'étude des conditions spéciales qui favorisent, chez les mineurs, le développement de l'anémie (2).

(1) Manuel d'Ilislologio pathologique, p. 978 et 980.

{•2) ConlbrinômcMil aux principes qui viennent d'ètro exposés dans c;; chapitre, les mots d'anémie, d'aglobulie, d'hypoglobulie, d'anémie globulaire, seront employés mddTéremmcnt pour désigner une diminution dans le chiffre des globules rouges du sang.