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Nous allons plus loin que ces auteurs et nous soutenons que l’arthrite rhumatismale, bien qu’elle ne suppure pas, peut, comme les arthrites franchement inflammatoires, laisser après elle des lésions plus graves.

Il est bien entendu que nous ne voulons pas parler ici

des arthrites chroniques auxquelles aboutit quelquefois

le rhumatisme articulaire aigu, les tumeurs blanches par exemple. Nous ne faisons pas davantage allusion aux lésions du rhumatisme déformant ni même à celles du rhumatisme chronique simple. L’ankylose consécutive à cette forme de rhumatisme est bien connue et elle est indiquée par tous les auteurs.

Quant au rhumatisme articulaire subaigu, il à été beaucoup moins étudié. Parmi les auteurs que nous avons consultés, M. Besnier seul le mentionne comme capable d’engendrer l’ankylose : « Les lésions consécutives, dit M. Besnier (1), sont beaucoup plus importantes et plus résistantes (que dans la forme aiguë), les altérations fonctionnelles, les craquements articulaires, la

sclérose périarticulaire, les pseudo-ankyloses beaucoup

moins rares. Contraste bien remarquable avec le rhumatisme articulaire aigu qui, même après ses formes les plus graves, ne laisse qu'exceptionnellement des lésions consécutives de cet ordre ; rapprochement manifeste, au contraire, avec les formes chroniques de l'affection ».

(1) E. BESNIER. Loc. cit.

Il nous paraît intéressant de rechercher les lésions qui peuvent en résulter.

Nous nous occuperons donc des raideurs articulaires laissées par le rhumatisme articulaire aigu et subaigu, raideurs plus ou moins accentuées, quelquefois si graves qu’elles vont jusqu’à l’ankylose, dans tous les cas intéressantes puisqu'elles causent une impotence fonctionnelle fort gênante.

Il nous arrivera quelquefois d'employer, pour plus de simplicité, l'expression ankylose rhumatismale, on saura qu’il s’agit seulement de l’ankylose consécutive au rhumatisme articulaire aigu ou subaigu.

$ 2. — Lésions de l’ankylose rhumatismale.

Cn a rarement l’occasion de constater les lésions d’une jointure ankylosée par le rhumatisme articulaire aigu ; cependant la résection de l’article, qui a dù être pratiquée dans certains cas, équivaut sous ce rapport à une autopsie et donne des renseignements précis, que nous reproduirons un peu plus loin. En général, on ne peut apprécier que les signes extérieurs de l’ankylose et soupçonner seulement les lésions correspondantes.

Lorsqu'on examine une articulation ankylosée ou simplement enraidie par le rhumatisme articulaire aigu, on peut trouver, en effet, à peu près tous les symptômes ordinaires de l’ankylose, vraie ou fausse, complète ou incomplète, symptômes desquels on peut déduire les altérations probables de la jointure.

- Si on essaie d'imprimer des mouvements à l’articulation, la main peut percevoir des frottements, qui indiquent un certain dépoli des surfaces articulaires ou des gaines tendineuses voisines ; la localisation de ces froissements au niveau de l’interligne ou le long des tendons périarticulaires, leur intensité (crépitation neigeuse dans un cas, véritable frottement dans l’autre) permettent d'attribuer les lésions à l’un ou à l’autre de ces organes. : On peut encore sentir ou entendre des craquements dans l'articulation : c'est que l’altération des cartilages est plus profonde, les os eux-mêmes sont atteints; ilse forme des ecchondroses et des ostéophytes qui rendent les mouvements plus pénibles.

Mais, dans tous ces cas, la mobilité de la jointure plus ou moins diminuée d'amplitude, existe toujours. Les mouvements peuvent même être spontanés.

À un degré plus avancé, les mouvements sont abolis partiellement ou totalement; il y a ankylose proprement dite. La perte incomplète des mouvements indique des : adhérences évidemment fibreuses; l'immobilité complète correspond à des adhérences osseuses, ou tout au moins à des adhérences fibreuses très serrées. Ces dernières se reconnaîtraient, d'après Malgaigne, à la douleur produite par les tentatives de mobilisation, douleur qui n’existerait pas dans le cas de soudure osseuse. |

L’ankylose peut être fausse, et alors l’immobilité est due aux lésions des tissus périarticulaires ; le plus souvent, ce sont les muscles rétractés ou contracturés qui s’opposent au mouvement, et le diagnostic exact ne se fait guère qu'avec l’anesthésie, c’est-à-dire en suppri-

tt =

mant la douleur et en produisant la résolution musculaire. D'ailleurs la rétraction musculaire peut coexister avec la soudure osseuse, comme nous le verrons plus loin.

Ajoutons que l’ankylose peut se faire dans une attitude vicieuse, soit que celle:ci ait été primitivement causée par un épanchement abondant, soit qu’elle ait été produite par la rétraction des tissus musculaires ou fibreux. L’attitude vicieuse peut même s'accompagner de sub< luxations, que révèle une palpation attentive.

Enfin l’atrophie musculaire est une lésion concomitante de l’ankylose facile à constater; elle existe non seulement dans le cas d’ankylose ancienne, mais immédiatement après l’attaque de rhumatisme on observe souvent une impotence musculaire que M. Dieulafoy appelle parésie rhumatismale et à laquelle il attribue la gêne notable persistant après la disparition de la fièvre et de la douleur: Quelquefois même, il y a une véritable amyotrophie aiguë (Gubler).

Tous ces symptômes ont.été constatés dans les observations d'ankylose rhumatismale que nous rapportons.

Étudions maintenant les lésions qui ont été notées au cours des résections opérées pour ankylose rhumatismale.

Tous les tissus articulaires et périarticulaires peuvent être atteints, sauf la peau et le tissu cellulaire souscutané, qui cependant participent au processus inflammatoire de l’artropathie rhumatismale aiguë.

Du côté du système musculaire, on a trouvé non seulement de l’atrophie, mais de la rétraction, de la sclé-

rose. Les tendons peuvent être immobilisés dans leurs gaines par des adhérences fibreuses.

Les ligaments peuvent être également rétractés.

Mais les lésionsles plusimportantes sont certainement celles que présentent les surfaces articulaires.

Les deux observations du docteur Dubujadoux nous montrent ces lésions en voie de formation, et, à ce titre, elles offrent un intérêt particulier : la synoviale a été trouvée tapissée de villosités épaisses. La cavité articulaire était comblée par un feutrage d’adhérences molles et très vasculaires ; c'était évidemment là un tissu embryonnaire qui, sans l'intervention, se serait ; organisé en tissu osseux. |

L'état des cartilages n’est, malheureusement, pas indiqué dans ces deux observations. Dans les observations de M. Ollier, ils avaient disparu, transformés en tissu osseux, et la soudure était si complète que les différents os étaientconfondus en un seul, les interlignes détruits, et nous voyons qu’il a fallu, pour les rétablir, se servir du ciseau ; même, dans un cas de résection de la hanche, il a fallu creuser une nouvelle cavité cotyloïde après avoir réséqué les os soudés, et sculpter une articulation nouvelle.

Le tissu osseux de nouvelle non D don des cartilages et du périoste, qu'on a trouvé épaissi dans certains cas. Il peut encore provenir de l'infiltration calcaire des tractus fibreux. On peut trouver dans une même articulation des adhérences osseuses et des adhérences fibreuses.

Toutes les lésions que nous venons d'énumérer sont celles de l’ankylose par fusion, à ses différents degrés.

Nous n'avons pas trouvé d'exemple d’ankylose périphérique dans les observations que nous avons pu recueillir et que nous allons reproduire maintenant.

OBSERVATION I (1). — Résection du poignet pour une ankylose osseuse de nature rhumatismale. Main en position vicieuse; perte des mouvements d'opposition. Raideur des gaines tendineuses antérieure à l'opération. Ablation de tous les os du carpe soudés entre eux, au radius et aux mélacarpiens correspondants.

J.-P. B.., mégissier, 38 ans, d'Annonay (Ardèche). — A la suite d’un travail dans un étang, maladie fébrile qui le retint près de trois mois au lit ; il reprit ensuite son ancien travail de mégissier, et c'est en travaillant dans les lieux humides, qu’il fut pris, il y à trois ans, d'un rhumatisme subaigu qui gagna successivement diverses articulations, en s’accompagnant de temps en temps de mouvements fébriles.

Entrée à la clinique le 16 mars 1887. — À ce moment, le poignet, le coude et l'épaule gauche sont plus ou moins ankylosés ; le poignet est absolument soudé. Les articulations métacarpophalangiennes, également raides, sont cependant susceptibles de quelques petits mouvements quand on agit sur elles avec force. Les tendons extenseurs et fléchisseurs glissent incomplètement dans leurs gaines, qui sont enraidies comme toutes les synoviales de la main. £

On soumet immédiatement le malade à des massages réguliers, aux bains de vapeur et à un traitement interne (alcalins et iodure de potassium). On l’anesthésie pour lui faire une séance de rupture forcée. Ce traitement continué pendant trois mois, et interrompu seulement pendant vingt jours par une bronchite grave, améliora la mobilité de toutes les articulations

(1) Ocrier. Traité des résections, t. II, p. 502.

et des tendons des doigts dans leurs gaines. Mais le poignet était toujours aussi immobile et le pouce toujours aussi incapable d'opposition. ; “

Les articulations métacarpo-phalangiennes avaient sensiblement gagné, mais comme mobilité passive seulement. Les muscles interosseux étaient toujours incapables d'agir efficacement. La première phalange se fléchissait À peine ; l’extension des deux dernières était incomplète. La main est atrophiée dans ses muscles propres (interosseux, muscles des éminences thénar et hypothénar) ; elle a une forme effilée ; elle est immobilisée en flexion palmaire; pas de tuméfaction ; peau normale.

Résection du poignet le 13 juin 1887. — Avant de commencer la résection on essaye encore, mais sans succès, de faire plier le poignet; le cubitus seul était mobile sur le radius et le cartilage triangulaire. On fléchit et on assouplit toutes les phalanges. M. Ollier fait d’abord son incision dorsale habituelle, suivant le tendon extenseur de l'index et se prolongeant en haut entre ce tendon et celui de l'extenseur du pouce ; il pénètre sur les os du carpe, qu’il découvre en détachant le périoste qui les revêt. On reconnaît alors que tous les os sont soudés et que leurs interlignes sont confondus. La deuxième incision latéro-cubitale du procédé ordinaire est pratiquée. Ces incisions sont faites sur une grande longueur pour bien découvrir les parties. On se réserve d’ajouter plus tard des incisions supplémentaires.

Le carpe découvert, M. Ollier enfonce le ciseau à peu près au niveau de l’interligne médio-carpien en se guidant sur quelques points non ossifiés ; il brise de cette manière, en appliquant le ciseau sur les divers points, la plupart des adhérences osseuses. Puis, par un mouvement forcé de flexion du poignet, il fait céder le reste des adhérences et rétablit la mobilité des deux rangées du carpe.

Procédant alors à la dénudation de la rangée supérieure et laissant volontairement une partie du périoste adhérer aux os enlevés, il découvre l'interligne radio-carpien, qu'il rétablit avec le ciseau. Puis il enlève en deux fragments la première