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habituellement à la suite des traumatismes, mais cela existe aussi dans la carie), d’autres au contraire réagissent violem-

ment avant de succomber, et avec ou sans phénomènes douloureux prémonitoires, donnent lieu à une poussée de pulpite

suraiguë. Entre ces deux formes extrêmes se placent tous les

intermédiaires. Les réactions au froid, au chaud, aux acides, etc., sont trop infidèles pour nous servir de guide. L’embarras est done grand sur la conduite à tenir.

Quelques auteurs cependant n'hésitent pas; en présence d’un fond noir, peu sensible, ce qui indique une altération profonde de l’ivoire, ils enlèvent la couche altérée et détruisent la pulpe, procédé radical qui donne d’assez bons résultats, mais nous tenons à faire dès maintenant toutes nos réserves sur la légitimité de la destruction d’une pulpe qui peut être conservée vivante ; la question sera discutée plus loin.

D’autres placent sur cette mincé couche de dentine une couche d’oxychlorure de zine presque liquide. Le chlorure en excès pénètre dans les canalicules qu’il désinfecte, mais il reste

impuissant contre l’infection de la pulpe si elle existe ; au con-

traire, en cautérisant sa surface, ilhâte sa mortification ; cette

mortification peut d’ailleurs se produire lentement sans phé-

nomènes subjectifs, comme dans les dents traumatisées. Les résultats de cette méthode ne seraient donc pas mauvais, si ce résultat était constant, mais les réactions pulpaires peuvent être moins silencieuses, il peut se déclarer soit une pulpite aiguë, soit une périostite qui oblige à enlever l’obturation et à appliquer un traitement approprié. (Voir au traitement des caries du 3° degré.)

Pour nous, nous pensons que la pulpe est un organe toujours précieuxà conserver, et qu’il faut faire tous ses efforts pour maintenir sa vitalité. Nous pensons aussi qu’il est{toujours mauvais de laisser en contact avec la pulpe de l’ivoire altéré :mieux vaut

un coiffage convenablement fait sur une pulpe dénudée qu’une obturation si parfaite qu’elle soit.sur une lame de dentine presque impossible à désinfecter et qui constitue pour la pulpe un foyer d'infection permanent.

Il faut donc, comme dans la variété précédente, s’efforcer d'enlever tout l’ivoire malade, mais il convient, surtout au niveau du fond et des cornes pulpaires, de creuser avec une extrême prudence pour éviter, si possible, la dénudation de la pulpe. | |

La cavité nettoyée, nous nous trouverons dans l’un des deux cas suivants : | |

Ou bien, il restera au-dessus de la rs une tele de den-

tine saine, si mince soit-elle. :

Ou bien la pulpe sera à découvert en un point ne soit que l'ivoire füt altéré dans toute son épaisseur et que nous ayons été forcés de l'enlever, soit que la dénudation se soit produite accidentellement. :

Dans ce dernier cas (exposition de la pulpe) nous n’avons plus affaire à une carie du 2° degré, mais à une carie du 3°, et nous renvoyons pour le traitement au paragraphe suivant.

. Nous n’avons donc à nous occuper ici que des cas où la pulpe est encore protégée par une mince cloison de dentine paraissant saine.

La seule conduite à tenir est évidemment, après préparation aussi soigneuse que possible de la cavité, de traiter la pulpe à travers ce faible rempart avec des antiseptiques puissants mais non caustiques (pas d'acide phénique pur, par exemple); les essences sont absolument indiquées, ess. de girofle iodoformée ou non, acide thymique, eucalyptol, ete. Il faut répéter ces pansements une ou deux fois, à quelques jours d'intervalle (en les recouvrant de gutta-percha), puis obturer.

Il est inutile, en effet, de trainer en longueur ; si ces quel-

ques pansemsnts n’ont pas détruit les organismes infectieux, c'est que ceux-ci sont hors d’atteinte, et il serait illusoire de chercher à les poursuivre dans la profondeur à l’aide de pan-

sements répétés. Mais comme nous ignorons si la pulpe est

déjà envahie et à quelle profondeur, la prudence commande de ne pas faire d’obturation définitive immédiate, le mieux est de se contenter d'une obturation provisoire à la gutta-percha exécutée par-dessus une mincé couche d’ antiseptique et permettant d'intervenir au moindre accident. C’est qu'en effet malgré toutes ces précautions, les insuecès ne sont pas rares ;

quand l'infection microbienne est profonde, elle poursuit sa

marche et tôt ou tard surviennent des Co lications, pulpites, périostites, etc.

Si, au contraire, au bout d’un temps plus ou moins long (il n’est pas rare de voir les accidents éclater au bout de quatre à cinq mois), 1l ne survient aucun accident, aucune douleur, on pourra remplacer l’obturation provisoire par une obturation définitive ; mais il faudra bien se garder, si l’on tient à conserver la pulpe vivante, d'introduire au fond de la cavité de

l’oxychlorure de zinc dont, l’action caustique aurait presque sûrement pour résultat la mortification de la pulpe. Il faudra se servir d’une substance isolante, de préférence antiseptique, par exemple une pâte iodoformée, une très petite lame d’ouate imbibée d’éther iodoformé, ete., protégées par une couche de -gutta-percha. On pourra exécuter pardessus n ‘importe Rire obturation définitive.

C. Traitement de Caries du 3° degré . — La carie du 3° degré est caractérisée par la dénudation de la pulpe vivante, or l’un

des points les plus délicats de la pratique dentaire est le sui-

vant :

Quand la pulpe est mise à nu, faut-il la conserver, faut-il la détruire ?

I. CONSERVATION DE LA PULPE. CotFFAGE. — (Cette question a soulevé depuis 30 ans, surtout en Amérique, des débats passionnés qui sont loin d’étre terminés. C’est en 1846 que Koecker se prononça le premier. en faveur dela conservation des pulpes exposées, mais son exemple fut peu suivi, les résultats obtenus étaient loin d’être encourageants. A l’annonce des premiers succès de la chirurgie antiseptique, un nouveau mouvement se produisit en faveur de la méthode ; on espéra pouvoir guérir la pupe malade grâce aux ras tiques et l’on crut en même temps avoir trouvé dans les ciments à base de zinc (qu'on décorait du nom d’os artificiel) une matière sûre pour protéger, pour « coiffer » la pulpe. Vers 1870, sa conservation semblait être la seule méthode reconnue en Amérique, c'était au risque de sa réputation qu’un dentiste eut osé dire qu'il n’était pas capable de sauver n'importe quelle pulpe donnant du sang. Mais les échecs se multiplièrent dans de telles proportions qu’une réaction violente ne pouvait manquer de se produire : elle s’est produite à tel point que

dans bon nombre de Sociétés dentaires américaines on professe aujourd’hui l'opinion radicalement DPOPES et la dévitalisation y règne sans consteste.

En Allemagne, au contraire, le « coiffage » se pratique couramment grâce aux efforts de Witzel qui, dans une série de publications, s’est fait le champion de la méthode, en a établi minutieusement les indications et la technique, et a réussi à convertir à ses idées la plupart de ses compatriotes.

En France, on ne paraît pas encore très fixé sur la valeur du coïffage et il compte actuellement assez peu de partisans.

Quelles sont donc les raisons invoquées pour ou contre la

- conservation de la pulpe ?

Toutd’abord, à priori, il est irrationnel de détruire un organe

vivant, dont on ignore le degré d’altération et qui prouve sou-

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vent sa vitalité en continuant à vivre fort longtemps dansles dents laissées sans traitement (pulpites chroniques).

Avantages du coiffage. — Mis en parallèle avec la méthode opposée, la destruction de la pulpe, le coiffage présente les avantages suivants :

1° Il conserve la pulpe vivante, par conséquent la vitalité de la dent reste entière, d’où garantie de durée plus longue.

2° Le traitement conservateur est moins douloureux que R destruction. |

3° Il est moins compliqué que le traitement éousbe tit à la dévitalisation, traitement qui, comme nous le verrons, exige le nettoyage complet des canaux: or ce nettoyage toujours difficile est parfois impossible et lorsqu'il est incomplet, la dent reste constamment menacée d'infection alvéolaire.

4° Il n’occasionne aucun changement de coloration de la dent {il en est tout autrement pour l’arsenic).

Ces avantages ne sont évidemment obtenus que par laréussite complète du coiffage, mais il peut arriver, et il arrive en fait assez souvent, que sans donner lieu à aucun accident la pulpe ne conserve pas sa vitalité, elle subit une destruction lente, sans douleur, sans changement de coloration, destruction qui ne se manifeste pas plus à l'extérieur que latrophie lente de la pulpe chezles vieillards ; dans d’autres cas, cette

destruction ressemble plutôt à la mortification pulpaire qui

survient à la suite des traumatismes et dont les effets subjectifs ne se manifestent qu'après quelques années, la coloration ne reste pas absolument normale mais elle est loin d’être comparable à celle des dents dévitalisées par l’arsenic. Ici encore les résultats sont donc relativement heureux. Inconvénients du coiffage.— Mais si le coiffage échoue complètement, 1l entraine les mêmes complications que celles qui peuventéelater, comme nous l’avons vu, à la suite d’obturations

faites sur des caries profondes du 2° degré.

Il donne lieu eneffet :

Soit à une pulpite aiguë qui a le désavantage : 4° d’être fort douloureuse ; 2° de nécessiter la destruction de la pulpe dans des conditions moins bonnes qu'avant le coiffage, puisque l'infection pulpaire est devenue plus profonde et menace par conséquent davantage de se propager à l’alvéole.

Soit à une pulpite accompagnée de périostite ;

- Soit à de la périostite seule, aiguë en chronique (la pulpe s'étant mortifiée sans signes extérieurs).

Le traitement de la dent dans ces conditions est beaucoup plus diflicile et bien inférieur, comme résultats, à la méthode de la dévitalisation pure et simple, puisque les accidents peuvent être assez graves pour menacer l’existence même de la dent qu'on a voulu conserver.

: Il importerait donc pour se faire une opinion sur la valeur du coiffage de savoir dans quelles proportions il donne des succès, quelle est la fréquence des accidents qu’il entraine ? Malheureusement nous ne possédons pas de statistiques suffisamment rigoureuses pour nous éclairer à cet égard.

Il est évident que le succès du coiffage est entièrement lié à l’état de la pulpe, état d’intégrité plus ou moins parfaite, d'infection plus ou moins profonde.

- Nous ne pouvons que din ie ce que nous avons déjà dit à diverses reprises à savoir qu’au moment où se fait la dénudation de la pulpe, il y a plus où moins longtemps que cette pulpe est en contact avec le parasite, qu’en réalité la carie est une carie ouverte, pénétrante, bien avant qu’on ne puisse diagnostiquer la pénétration, que par conséquent, au point de vue purement théorique, toute pulpe mise à nu dans une dent cariée doit être considérée comme suspecte d'infection (quelle que soit d’ailleurs la cause de la dénudation, soit spontanée par le progrès de la carie, soit produite volontairement ou

involontairement par l’opérateur).

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Cependant il ne faut rien exagérer; une pulpe-découverte accidentellement dans la préparation d’une cavité assez peu

profonde par l'enlèvement involontaire d’une couche de den-

tine normale ou paraissant telle, peut être pratiquement con-

sidérée comme saine, et les suecès du coiffage dans ces con-

ditions sont d’ailleurs là pour le démontrer. pee La discussion ne porte donc que sur les pulpes exbosée s

| depuis un certain temps par les progrès de la carie et sur celles

qui viennent d’être mises à nu dans une cavité profonde, voisine de la cavité pulpaire. Celles-là sont sûrement ou presque sûrement malades, la différence ne porté que sur la pro-

fondeur et l'étendue plus où moins grandes des parties envahies par le parasite. Or nous n'avons aucun moyen scientifi-

que de nous rendre compte de cet état d’ infection plus ou moins avancée de la pulpe : les signes cliniques indiqués par nombre d'auteurs et basés sur les réactions de la pulpe sont, nous l'avons dit, infidèles etn’offrent pasune précision suffisante.

Et cependant là est le nœud de la question ; l'état de la pulpe seul doit commander les nn. et contre-indications du coiffage. |

Comment résoudre la difficulté : ? En principe, on péut établir qu’il faut toujours tenter de sauver la pulpe, quand elle a des chances d’être sauvée; or nous connaissons par expérience, quels sont les cas où la pulpe est fatalement condamnée ; à défaut de règles absolues, nous allons. done pouvoir indiquer dans quelles circonstances on doit essayer ou ne pas essayer la conservation,