Ï. — EXTRACTION DE LA PULPE

Toute pulpe morte, que sa mortification soit récente ou ancienne, doit être considérée comme un foyer d'infection dont il faut débarrasser la dent au plus vite sous peine de voir

l'infection se propager à l’alvéole.

Nous venons d'expliquer qu'à notre sens, les périostites consécutives à l’application de l’arsenic sont de nature infectieuse et qu'il n'y a qu’un moyen de les éviter, c’est d'enlever la pulpe avant que les parasites n’aient atteint l’alvéole.

Rien de plus facile que d'extraire le corps de la pulpe, il suffit d’avoir un accès suffisant dans la chambre pulpaire pour ramener, avec un excavateur en cuillère, tous les tissus mous qui s’y trouvent. Où la difficulté commence, c’est quand il s’agit d’extirper les prolongements radiculaires ; les difficultés sont telles dans certains cas, qu'un certain nombre d’opérateurs y ont renoncé de parti pris et ont imaginé divers procédés destinés à remédier aux dangers que présente la persistance de ces débris pulpaires dans les racines.

1° Un premier procédé consiste à laisser en place les prolongements pulpaires et à empêcher leur putréfaction en faisant agir sur eux des antiseptiques. D’après les partisans de

cette manière de faire, l’extirpation est une complication opératoire douloureuse et superflue, et il est possible d’inelure sur une obturation antiseptique des parties même assez considérables de tissu pulpaire mortifié en empêchant leur décomposition. | k Witzel a décrit minutieusement ce qu'il appelle Pamputation de la pulpe, extirpation incomplète qui consiste, après - dévitalisation par l’arsenie, à amputer la partie coronaire de la pulpe avec un excavateur en cuillère ou une fraise ovale montée sur le tour, à recouvrir d’un ciment antiseptique, le ou les moignons pulpaires qui restent dans le canal et à obturer par-dessus. « Ce procédé, dit-il, convient surtout aux molaires dont il est bien diflicile d'extraire les prolongements pulpaires et dont il est tout à fait impossible d’obturer convenablement les canaux étroits et tortueux. » Ces prolongements radiculaires pourraient, d’après lui, continuer à vivre. Si la pulpe est gangrenée, il fait pénétrer quelques gouttes d’une solution de sublimé au 1/20 avec une sonde à racine par l'orifice des canaux bien dégagé et introduit ensuite üne pâte au sublimé qu'il pousse avec un fouloir dans les canaux. Redard, de Genève, va plus loin, il proscrit complètement arsenic et tire-nerfs, et converse tout, pulpe et débris de pulpe (quel que soit l’état d’irritation, d’inflammation, de suppuration). Il lave la cavité avec un mélange de sublimé et résorciné, fait une série de pansements antiseptiques pendant une dizaine de jours et obture sur une coiffe de coton iodoformé. ‘Un auteur allemand, Baume, propose une simplification de la méthode antiseptique qui consiste à triturer les débris pulpaires avec du borax ; 2° Dans un second procédé, on renonce à désinfecter le contenu des canaux, on ne le tente même pas ; considérant l’infection comme à peu près inévitable, on ne cherche qu’une chose,

ste 24

empêcher la propagation à l’alvéole ; ce procédé préventif de la périostite, imaginé depuis longtemps déjà par Hullihen, consiste à pratiquer la trépanation de la dent au niveau du - collet, cette opération a pour résultat. en mettant en communication le canal pulpaire avec l'extérieur, de servir de drainage permanent et d'empêcher la rétention des produits septiques.

Ces deux procédés qui constituent une dernière ressource, précieuse dans certains cas, ne sauraient être acceptés comine méthode générale de traitement des caries du 4° degré sans périostite, ce ne sont que des pis-aller : l’extirpation complète seule met à l’abri des récidives : les périostites consécutives sont presque toujours en proportion directe de la masse de tissu mortifié laissé dans la chambre pulpaire et les canaux.

Mais l’extirpation complète n'étant pas toujours possible, on pourra être forcé de recourir aux procédés que nous venons de décrire.

Quand on se trouve aux prises avec une de ces dents où le cathétérisme d’un ou de plusieurs canaux est impossible, il faut : 1° enlever d’abord tout ce qu’on peut (pulpe et nerf palatin dans les dents multiradiculaires).

2° Appliquer la méthode antiseptique dans toute sa rigueur, nettoyage de la cavité, lavages prolongés ;

3° Essayer de détruire sur place les agents infectieux ; embaumer en quelque sorte les tissus qu’on est forcé d’abandonner en les rendant imputrescibles à l’aide decomposés chimiques, créosote, acide phénique, ete. (Galippe).

Après quelques séances, s’il ne survient aucun accident, on pourra faire une obturation provisoire, en laissant à demeure le même pansement antiseptique. Nous ne sommes pas partisan du drainage préventif dans ces cas, il a pour résultat d’infecter sûrement, en donnant entrée à la salive, les débris

pulpaires s'ils’ ne l’étaient pas encore et de créer sans nécessité dans la bouche un petit eloaque, à sécrétion purulente

plus où moins abondante, auquel il sera temps de se résigner quand on ne pourra faire autrement, c’est-à-dire s'il survient

une menace de périostite ; alors le drainage trouvera son emploi, mais il pourra dans bon nombre de cas être remplacé avantageusement par la greffe ou réimplantation, comme nous le verrons plus loin en traitant de cette opération.

Les difficultés de l’extirpation, très variables suivant les dents auxquelles on a affaire,suivant l’âge des individus,ete.….., tiennent : |

1° À la multiplicité des canaux. Pour les incisives et les canines, rien de plus facile habituellement que d'extraire la pulpe, ces dents n'ayant qu'un canal ; les obstacles n’existent que pour les dents multiradiculaires.

Les deux prémolaires inférieures n’ont généralement qu’un canal, mais les supérieures en péssèdent souvent deux, exceptionnellement trois. Ca |

Des trois racines des grosses molaires supérieures, l’interne ou palatine a généralement un canal large et facile à explorer, mais les deux externes, surtout la postérieure, en ont généralement un d’une étroitesse excessive qui augmente avec l’Agre.n qu

Exceptionnellement, ces molaires supérieures ont quatre racines distinctes avec 4 canaux dentaires.

Les deux grosses racines des molaires inférieures qui résultent de la soudure de deux racines plus petites, présentent le plus souvent chacune deux canaux d’un calibre assez étroit ; Ja difficulté de leur exploration est encore augmentée quand les deux canaux de chaque racine sont confondus à leur partie supérieure en une sorte de fente transversale aplatie et que leur division ne se fait que profondément dans la racine.

Quant aux molaires de sagesse, le nombre et la disposition des canaux dentaires sont aussi irréguliers que ceux des racines : 1l y en a tantôt un, tantôt deux ou trois ; c’est toujours par tâtonnement qu'on doit rechercher leur orifice ;

2 A l'étroitesse des canaux. — Quand dans une même racine il y à deux canaux presque juxtaposés, c’est à peine si

les plus fines sondes de Donaldson peuvent y pénétrer, la dif- ficulté augmente encore avec l’âge ;

3 À la fusion partielle des canaux.— Nous l’avons déjà dit pour les molaires inférieures, un canal unique au niveau de la chambre pulpaire peut se bifurquer plus ou moins bas ; il est souvent absolument impossible de s’en rendre compte et l’on peut être convaineu d’avoir pratiqué une désinfection parfaite alors qu’il reste dans le canal non exploré un filament pulpaire qui deviendra peut-être une source d'infection.

Parfois deux canaux sont fusionnés sur toute leur étendue réunis l’un à Pautre par uue portion intermédiaire rétrécie :

4° À l’irrégularité des canaux. — Cette irrégularité est parfois fort grande, soit comme direction (divergence considérable, courbures en tous sens, simples ou en S), soit comme disposition de parois (nodules calcaires disséminés, arêtes, angles) ; elle peut opposer un obstacle infranchissable au cheminement des instruments.

Comment venir à bout de tous ces obstacles %

La première condition à remplir, c’est d’y voir clair; par conséquent, il faut se donner du jour ; dans les caries peu accessibles (face postérieure des molaires, caries du collet), il ne faut pas hésiter à abattre une partie de la couronne s’il est nécessaire, pour avoir sous les yeux tous les orifices des canaux et se les rendre accessibles. S'il s’agit d’incisives, de canines, on peut forer un trou à la partie postérieure de la dent dans l’axe du canal.

En se guidant sur les notions anatomiques que nous venons de donner et en explorant attentivement le fond de la chambre

pulpaire, on entreprendra l’extirpation des prolongements

de la pulpe. CAR LR

Il faut proscrire les tire- nerfs barbelés dont la hagilité est cause de fréquentes ruptures dans le canal : rien n’est plus difficile que l’extraction de ces débris métalliques et cependant on ne peut songer à les abandonner, car en supposant que l'instrument fût aseptique au moment de son introduction (les sondes barbelées sont presque impossibles à désinfecter en raison des nombreuses encoches qu’elles présentent) le canal le plus souvent ne l’est pas et la présence de ce corps amène

fatalement à plus ou moins bref délai des complications alvéo-

laires qui nécessitent l'extraction de la dent.

Il faut donc se servir d'instruments lisses, sondes de Donaldson, tire-nerfs platino-iridiés, simples fils de piano: autour de Pextrémité de l’instrument est enroulée une mince couche de coton uniformément serré. On l’insinue le leng dela paroi en le faisant glisser doucement, jusqu'à l'extrémité du canal ; la profondeur de l’enfoncement, la résistance éprouvée indiquent qu’on a atteint l’apex ; on fait subir alors à la sonde plusieurs mouvements de rotation (8 à 10 tours, par exemple), qui ont pour résultat d’enrouler et de rompre le cordon pulpaire ; il peut en général être enlevé en totalité après une ou plusieurs tentatives.

Dans l'introduction de la sonde, il faut bien prendre garde de ne pas dépasser l’apex, surtout quand il s’agit de pulpes gangrenées, car le transport des éléments infectieux aurait inévitablement pour résultat la production d’une périostite.

Si les tentatives d'introduction de la sonde n’aboutissent pas, que faut-il faire ? Il n’y a que deux partis possibles à prendre : ou bien se résigner à abandonner le prolongement

Drèle Sat