ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Comme les hernies inguitiales en général, les hernies cœæco-appendiculaires peuvent présenter, Suivant leur engagement limité par la perméabilité du canal vaginopéritonéal, différents sièges et divers rapports ; nous les rappellerons brièvement.

Le premier degré de hernie est constitué par la présence de la pointe de l’appendice qui vient s’engager dans la partie toute supérieure du canal inguinal. Que l’appendice descendeun peu plus, seul ouaccompagné du cœcum, et il viendra se placer devant et contre le cordon, dans le scrotum ; cette hérnie funiculaire est de beaucoup la plus fréquente. Enfin si le canal vagino-péritonéal n’est oblitéré en aucun de ses points, l'appendice, si ce n’est déjà fait, viendra tôt ou tard se mettre en rapport direct avec le testicule, auquel il pourra même adhérer ; nous avons vu que ce fait n’est pas très rare,

Dans les hernies crurales, la résistance de l'anneau crural, limite seul la descente, de sorte que rien ne s’oppose à ce que l’appendice s'engage jusqu’à l'anneau de Hey.

Suivant le degré de l’engagement et suivant ce qu’elle

LNÈGRE contient, le volume d’une hernie cœco-appendiculaire variera donc. On en a vu du volume d’une noix, des crurales surtout; on a vu du volume d’une tête de fœtus, des inguinales exclusivement.

Quoiqu’il en soit, voici comment au cours de la kélotomie, se présente une appendicite herniaire :

Parfois la peau du scrotum est absolument intacte,glissant facilement sur le tissu cellulaire sous-jacent.

Par contre, il n’est pas rare de la rencontrer rouge, œdématiée et quelquefois percée de plusieurs fistules d’où s’échappe incessamment du pus; cela sera larègle dans la formepseudo-plegmonneuse de l’appendicite herniaire dont nous parlerons plus tard. |

Toutes les parties sous-jacentes, jusqu’au sac, peuvent, comme la peau, être intactes ou bien épaissies, œdématiées ou encore infiltrées de pus prêt à s’écouler au dehors. Mais si ces divers tissus peuvent quelquefois se présenter indemnes, iln’en est pas de même du révétement péritonéal de la hernie, du sac, qui nécessairement subit le premier contre-coup de linflammation de l’'appendice.

En certain cas, on l’a trouvé simplement congestionné, dépoli à la surface. Plus souvent il était très difficile à reconnaître, son épaississement, les fausses membranes qui le recouvraient lui donnant l’aspect et la consistance d’une poche kystique. En des cas très rares, l’inflammation sacculaire s’était propagée à la séreuse abdominale, occasionnant une péritonite généralisé mortelle.

Le sac ouvert, il s’écoule toujoursun /'quide, mais dont

les caractères sontdes plus variables : tantôt citrin,trans-

Dites

parent; tantôt rendu plus louche par la présence d’abondants flocons fibrineux ; parfois franchement purulent et c’est alors un pus grisâtre, fétide, d’odeur fécaloïde ou gangréneuse; parfois enfin c’est un véritable épanchement stercoral mêlé de pus et de sang et remplissant la salle où l’on opère d’une odeur insupportable; il est alors évident que l’on va rencontrer une perforation. La nature de l’épanchement permet d’ailleurs de prévoir presque toujours les lésions que l’on va trouver.

Les cultures et examens microscopiques permettent de rencontrer dans ce liquide tous les microorganismes de lappendicite commune: coli-bacille seul ou associé, microbes ordinaires de la suppuration (staphylocoques, streptocoques pyogènes), bacilles d’Eberth, de Koch, etc.

L’épanchement écoulé, il est dès lors facile de passer en revue les divers organes qui constituent la hernie.

L’intestin, quandil y en a, cœcum ouintestin grêle, est le plus souvent respecté ou ne présente que d’insignifiantes altérations : congestion, léger dépoli, ne compliquant nullement l'intervention. Cependant on l’a trouvé quelquefois recouvert de fausses membranes et même ecchymosé, sphacélé, perforé.

L’épiploon peut présenter les mêmes altérations anatomiques, ordinairement cependant il se contente d’être très adhérent et de cacher l’appendice à l’opérateur.

Pour atteindre ce dernier, dans les cas où l’épiploon fera partie de la hernie, il faudra dégager cet épiploon de toutes ses adhérences et le relever, l’appendice apparaîtra.

Suivant les cas, on trouve l’appendice atteint des di- Osty 3

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verses lésions que l’on rencontre constamment dans l’appendicite abdominale, il peut être simplement congestionné, œdématié, mou et contenir une quantité relativement considérable de mucus et de sérum extravasé qui le distendent, ou bien un abcès pariétal ouvert dans sa cavité y aura constitué une véritable collection suppurée, à moins qu’il n’ait fait irruption dans la poche sacculaire. Enfin, parfois méconnaissable, il u’est plus qu’un petit amas noirâtre, sans contours nets; ramolli, friable, perforé ou complètement sphacélé, exsudant du pus et des matières stercorales.

Mais cette description anatomique n’envisage que le type ordinaire d’appendicite herniaire daus lequel l’appendice, comme les autres organes herniés sont contenus dans un sac péritonéal. |

Il est cependant une autre série de faits où ’appendicite herniaire se traduit par une collection suppurée extrasacculaire. Dans ces cas, rares à vrai dire, l’appendice étant dépourvu de sac sur une partie ou la totalité de sa surface, l’inflammation se propage tout d’abord aux tissus du scrotum et épargne presque complètement le sac dont la surface externe seule participe à la phlegmasie. On trouvera tous les détails anatomiques concernant d, pareils cas dans deux des observations que nous publions tn extenso à la fin de notre travail: une de M. Gangolphe parue dans le Lyon Médical en 1892, l’autre de M. Aug. Pollosson, développée par Charnois dans sa thèse (1894). C’est en de telles circonstances que l’appendicite herniaire, comme le vulgaire phlegmon des bourses, évolue vers

les fistules intarissables.