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lume consécutif l’étranglera sur l'anneau naturel et l’étranglement viendra ajouter à l’inflammation pure, une marche fatale vers la gangrène, aggravant du même coup les symptômes. C’est de cette façon que nous interprétons les cas comme celui de M. Guinard où, après le début des premiers phénomènes, plusieurs jours se passèrent dans une sorte d’état herniaire inflammatoire subaigu, puis en quelques heures l’évolution changea rapidement d’allure et mit en peu de temps le malade dans un état des plus inquiétants.

Enfin, dans les cas fréquents où l’appendice n’est pas seul dans la hernie, quand il y cohabite, par exemple, avec l’épiplon, le cœcum ou une anse d'intestin grêle, l’appendicite devient évidemment alors une horrible menace, car l’épiplon secondairement enflammé pourra transmettre son inflammation au péritoine abdominal et provoquér ainsi une péritonite généralisée ; car le cœcum et l’iléon, dans cette poche herniaire suppurée vont fatalement participer à l’inflammation, se distendre et, au besoin, s’étrangler, ajoutant de la sorte l’occlusion intestinale vraie au pseudo-étranglement appendiculaire.

S'il est vrai que dans des cas extrêmement rares l’appendicite soit une fortune relativement bonne pour ceux qui la portent, comme lorsque son évolution purement locale fait se déverser au dehors la poche purulente on peut dire qu’en général l’appendicite herniaire est autrement plus dramatique que l’appendicite abdominale ; nous avons vu pourpuoi.

Ce n’est pas sans embarras que nous allons attaquer

la description clinique de l’appendicite herniaire, parce

HU — que cette affection n’est pas une, elle n’est pas toujours elle-même et l’est si peu que les variétés qu’elle revêt, la rapprochent tour à tour de l’entérocèle étranglée, du pincement latéral, de l’épiploïte, tantôt de l’abcès scrotal. etc Pour être complet il nous faudrait donc, rigoureusement, décrire presque autant de formes que de cas. Nous allons cependant nous efforcer de grouper autour de quelques formes les plus communes tous les cas dont nous avons lu et relu avec la plus grande conscience les observations.

L’appendicite herniaire offre deux ordres de symptômes : des symptômes locaux phlegmasiques, des symptômes généraux d'ordre réflexe et septicémique. Que l’état général prédomine et nous aurons le tableau complet de l’étranglement herniaire, que l’état local soit le plus important et lon abandonnera l’idée d’entérocèle étranglée pour se demander si l’on n’est pas en présence d’une épiplocèle ou parfois d’un simple phlegmon serotal.

Nous allons commencer par présenter les aspects cliniques les plus fréquents sous lesquels se présente l’appendicite herniaire, puis ensuite nous prendrons et étudierons un par un les symptômes de cette affection et jugerons leur importance, leur valeur, et verrons à quoi peut servir, pour le diagnostic, leur connaissance.

Formes cliniques, — Parfois, c’est un sujet qui ne sé savait pas porteur de hernie, et qui, sans raison apparente, sans effort, ressent dans laine droite une douleur de plus en plus vive qui s’irradie bientôt dans toute la fosse iliaque du même côté. La marche lui devient impos-

sible, il s’alite. Les mouvements respiratoires réveillant à

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chaque instant cette douleur, il rend sa respiration aussi superficielle que possible. Quelques heures après il est pris de nausées et vomit des aliments d’abord, puis de la bile. L'état général du malade s’aggravant, un médecin est appelé qui trouve li région inguinale empâtée, douloureuse, chaude ; il diagnostique : hernie étranglée, opère et trouve après Kélotomie l’appendice seul, mais énorme et congestionné, sphacélé à son extrémité et baignant dans une poche de pus.

D'autrefois, c’est un sujet porteur d’une hernie grosse, mais réductible et maintenue assez facilement par un bandage. Un jour le malade oublie d'appliquer son bandage au réveil, se lève, fait un effort quelconque et au même moment il ressent une vive douleur dans la région scrotale et sent sa hernie descendre. Il se recouche, essaye de la refouler dans l’abdomen, mais il constate avec terreur qu’elle est, en un moment, devenue bien plus volumineuse qu'auparavant et que tous ses efforts pour la réduire sont vains et ne lui valent qu’an surcroît de douleur. Cette douleur persiste, même après qu’il n’exerce plus aucune manœuvre sur la hernie, elle devient continue avec exacerbations par instants et bientôt si violente que le médecin est appelé, Celui-ci, examinant la région inguinale, la voit tuméfiée, énorme, rouge, très douloureuse quand il la palpe. Cependant comme le pédicule de la hernie est gros et paraît si peu serré que l’anneau heraiaire admet encore le doigt, comme l’état général est assez bon, il se retire après avoir ordonné de la glace localement et a diète absolue. Mais tôt après un premier vomissement

apparaît, alimentaire, puis d’autres bilieux et quelquefois

un ou plusieurs fécaloïdes. En toute hâte le médecin est rappelé, on lut rend compte de ces nouveaux symptômes et il remarque que la région herniaire est bien plus chaude, rouge et douloureuse que tout à l'heure, que le malade, en quelques heures, a changé de mine, que ses yeux sont creux, souffrants, ses joues aplaties, ses traits tirés, la peau de son visage grisâtre, que son pouls est petit, rapide et que s'il fait des efforts pour aller à la selle il ne vient qu'à peine quelques gaz ; la température est à 39°, quelquefois 40°. Malgré cette élévation de température, malgré le passage des gaz et la grosseur du pédicule, le praticien, trompé par l'allure des accidents se croit en présence d’un étranglement herniaïre, opère sans tarder, et bien lui en prend, car au milieu de portions intestinales diverses et saines il trouve un appendice gangréné et suintant de pus.

En d’autres cas, plus rares, le malade dans un état simplement nauséeux et fébrile se plaint surtout de douleurs lancinantes dans sa région herniaire qui s’exaspèrent au moindre mouvement, On le découvre. La région inguinale est en effet le siège d’une importante phlegmasie, la peau du scrotum est rouge, tendue, lisse ; au-dessous d'elle la main qui palpe sent un empâtement diffus, sans autre chose de net. La température assez élevée atteint 39°,40°. Le bon état intestinal apparent, l'absence antérieure de hernie fait éliminer l'hypothèse d’accident herniaire et penser à un phlegmon scrotal dont on recherche d’ailleurs vainement la cause. Un traitement antiphlogistique est institué. Le lendemain ou le surlendemain la

phlegmasie s’est étendue bien au-delà du point primitive-

de ARS

ment envahi, tout le scrotum est pris, le testicule est difficilement senti et si, dès les premiers jours, on ne bas vait Jugé intact, assez vraisemblablement on pourrait se croire en présence d’une orchite. Cependant un examen soigné fait bientôt percevoir dans la région où avait commencé à se montrer Pinflammation, une fluctuation assez nette qui tendra à gagner les parties voisines, à s’étendre comme l’a fait l’inflammation. Si à ce moment vous n’incisez pas cette collection, le lendemain le malade vous préviendra que son abcès s’est ouvert seul pendant la nuit et que le pus s’est écoulé en très forte quantité dans son pansement, ce dont il a ressenti un grand soulagement. Cependant l’odeur du pus fétide et surtout séfercorale vous fera penser que l’intestin n’est pas étranger à cette suppuration. Vous inciserez largement suivant le trajet du cordon et après avoir coupé un nombre remarquable de couches de tissus, vous tomberez dans une poche qui, ouverte, laissera s’échapper le pus fétide révélateur et vous montrera l’appendice presque totalement gangréné. Voilà, résumés en trois tableaux la plupart des cas devant lesquels on aura occasion de se trouver. Cependant si en de pareilles occasions l'opération vient apporter un diagnostic que l’on n’avait pas fait, il est bien évident qu’en d’autres cas où le peu d’importance de l’état du malade évite l’opération, le diagnostic ne sera jamais fait et celà tout en admettant, comme nous le faisons, que l’appendicite herniaire, de par so: siège, est beaucoup plus grave que l’appendicite abdominale. Pourquoi n’y aurait-il pas une forme d’appendicite her-

niaire analogue à l’appendicite catarrhale abdominale,

se traduisant comme elle par des douleurs spasmodiques dans la région inguinale, de Ja constipation et un état nauséeux, le tout rentrant bientôt dans l’ordre ?

Pourquoi un état analogue, mais moins aigu, se répétant plusieurs fois ne représenterait-il pas dans la hernie lappendicite chronique à répétition que l’on voit si souvent dans l’abdomen et qui aboutirait un jour à une attaque franchement aiguë ?

Ces formes d’appendicite existent vraisemblablement quoique rien ne vienne relever anatomiquement leur présence et nous pensons qu’elles devaient figurer pour bon nombre des anciens engouements et inflammations herniaires.

Analyse des symptômes. — Nous venons de montrer comment se présente dans son ensemble l’appendicite herniaire, nous allons maintenant, sans nous occuper de la diversité des cas, faire l’analyse et l’étude critique des symptômes particuliers qui traduisent cette affection.

Nous avons vu que si quelquefois l'invasion de cette affection est insensible, graduelle, le plus souvent elle est brusque et marquée par l'issue soudaine et plus volumineuse de la hernie au moment d’un effort, issue qui s’accompagne presque aussitôt d’une sensation de douleur locale et de malaise général. Le malade veut faire rentrer sa hernie, mais elle est irréductible. ('ette irréductibilité est sous la dépendance de l’inflammation appendiculaire et de la péritontie herniaire qui en découle, Audébut, le patient rend difficilement des matières, plus facilement des gaz, parfois rien du tout. Souvent dans les premiers

temps, il est pris de nausées et rend des aliments. Plus

PT, de

tard, seulement, l'affection va se confirmer, sans prendre, il faut l’avouer, de caractères précis.

La douleur est en général le premier signe qui éveille l'attention du malade. Ou bien elle apparaît tout d’un coup sans que rien ne l’ait précédée, ou bien elle s’installe graduellement et, sourde d’abord, devient de moment en moment plus aigüe. Ordinairement elle est très vive, tantôt lancinante et fugitive, tantôt continue, cxaspérée par les mouvements et la pression. Elle siège naturelle- . ment au niveau de la hernie, avec un point maximum assez bien limité mais qui ne correspond pas toujours au pédicule ; parfois on la trouve bien au-dessous, jusque versle testicule. Cette douleur s’irradie suivant le siège de la hernie, siège crural: vers l'abdomen et le trajet du nerf saphène interne, siège inguinal : vers le testicule et la fosse iliaque.

L’exploration de larégion herniaire révèle une tuméfaction tendue, très empâtée, assez inégale, mate à la percussion. Quelquefois cependant on y rencontre de la fluctuation : il faut se méfier de cette sensation qui fréquemment induit en erreur.

Quand l’appendice est seul hernié, le pédicule paraît le plus souvent petit, douloureux, moins douloureux parfois que les régions inférieures ; quand l’appendice s’accompagne du cœcum, le pédicule est alors gros et souvent indolore, le canal inguinal est ouvert assez pour qu'il y ‘pénètre l'extrémité de l'index ; c’est alors qu'il faut écarter l’idée d’étranglement et penser à l’appendicite herniaire.

Le ventre est généralement ballonné, surtout doulou-