III. — DIAGNOSTIC

Toutes les fois qu’uie région herniaire sera tuméfiée, douloureuse avec symptômes de réaction péritonéale, il faudra songer avec celle de toutes les autres causes, à la possibilité d'une appendicite herniaire et s’efforcer d’arriver à la connaissance de la cause probable ; celà peut du moins s’écrire, nous verrons qu’il n’y faut pas songer en pratique.

Il sera cependant généralement facile d’éliminer les inflammations périherniaires qui pourraient en imposer, telles que l’orchite du testicule ectopré, la Funiculite aiguë. Cette dernière présente parfois une ällure clinique très proche de celle de l’appendicite herniaire : mêmes phénomènes aigus au début, même inflammation limitée, même forme de tuméfaction, même retentissement péritonéal, Mais une funiculite doit toujours faire ses preuves, si elle est blennhorragique elle s’accompagnera w’écoulement uréthral et d’un noyau d’inflammation épididymaire, si elle est tuberculeuse, l’épididyme et la prostate donneront l'éveil.

Hévin, dans un cas que nous avons cité plus haut, avait bien rencontré l’appendice gangrené dans le cours d’une

opération de ce qu’il avait diaynostiqué, abcès par con-

gestion ; mais c’est une erreur facile à éviter et qui

depuis n’a pas été signalée.

L'adénite du ganglion de Cloquet induira plus faci. lement en erreur ; localementen ce cas il est bien

possible, comme on l’affirme, de trouver l'inflammation concomitante des ganglions voisins, mais celà ne saurait rien prouver ; l’absence des phénomènes généraux serait un signe différentiel de meilleur a loi.

Encore jusqu'ici le diagnostic n’est-il pas extrêmement pénible. Il va le devenir maintenant qu’il va nous falloir essayer de distinguer les unes des autres les diverses causes du même effet : Péritonite herniaire.

Deux de ces causes, par leur fréquence méritent seules de nous arrêter : l’entérocède értanglée et l’épiploïte.

Nous avons déjà vu combien il est facile de confondre entre elles ces deux affections : étranglement herniaire et appendicite ; dans toutes les observations que nous avons lues, pas une seule fois, le diagnostic d’appendicite n’a pu être porté avant l’intervention; presque toujours on se croyait en présence d’une entérocèle étrangléeet l’appendice lésé trouvé pendant la kélotomie était un sujet de grand étonnement. Cependant, à comparer les cas d’étranglement herniaire typique avec ceux d’appendicite herniaire ordinaire on trouve quelques différences importantes. Dans l’entérocèle étranglée le tableau d’occlusion est presque toujours complet, dans l’appendicite il l’est

rarement. Si,dans cette dernière affection les vomissements |existent presque toujours, ils ne sont pas toujours fécaloï. des, tant s’en faut ; si les matières sont souvent arrêtées,

parfois elles circulent et les gaz le plus souvent passent,

quelquefois même la constipation du début est suivie de véritables débacles diarrhéiques. Puis dans l’entérocèle étranglée la température tend à descendre même dès le début, dans l’appendicite herniaire au contraire elle s’élève et peut même s’élever très haut, jusqu'à 39° 40°. Enfin dans l’étranglement herniaire, les phénomènes généraux dominent si bien la scène qu’on les a fréquemment pris pour des occlusions intestinales intra-abdominales et que tousles auteurs répètent à satiété cette prudente recommandation d’avoir toujours à explorer, de parti pris, les orifices herniaires toutes les fois que des symptômes d’occlusion se manifestent. Dans l’appendicite herniaire, au contraire, les symptômes locaux ont telle importance que le malade prendrait bien soin d’en avertir son médecin.

Gosselin décrivait ainsi Z’épiplocèle enflammé : «un malade porte depuis un certain temps un épiplocèle réductibie ou devenu irréductible à la suite d’épiploïte larvée et par la formation d’adhérences. Tout à coup la tumeur devient plus volumineuse, si elle était réductible elle ne se réduit plus ; elle devient chaude, douloureuse à la pression et pendant les mouvements. En même temps apparaissent quelques coliques ; parfois, mais pas toujours des nausées et quelques vomissements, dans un certain nombre de cas même la constipation ». Ce tableau différe si peu de certaines formes d’appendicite herniaire que ce serait temps perdu d’y rechercher quelques dissemblance.

On ne peut non plus prétendre à différencier l’appendicite herniaire :

Du pincement latéral de lintestin qui a localement

Osty î

tous les signes d’un étranglement, mais laisse passage aux gaz.

De l’étranglement du gros tntestin, identique cliniquement à l’entérocèle étranglée, avec cette différence seulement que son pédicule est plus gros et si peuserré qu’on a nié la possibilité d’un pareil étranglement.

Des.hernies graïsseuses. — Petites tumeurs graisseuses, comme leur nom l'indique, dépendant du facia propria et venues de l’abdomendansla hernie, etqui peuvent,sous une cause quelconque, s’enflammer, devenir le siège d’une douleur vive, irradiée dans la fosse iliaque droite, puis dans tout le ventre, tandis que les qarde-robes sont suspendues, qu’il survient des nausées, très rarement des vomissementsbilieux et que l’état général s’altère, tableau que revêtent certaines appendicites herniaires.

De l’étranglement du diverticule de Mœkel et de la hernie de l'ovaire et de la trompe avec salpyngite.

Tout ce qui vient de l’abdomen et s’enflamme dans une hernie présente des symptômesidentiques ; l'inflammation pervertit les formes des organes, empâte les régions, de sorte que le toucher ne pouvant rien démêler, l'esprit n’a rien sur quoi s'exercer. Mais cela n’a d’autre importance qu’une curiosité non satisfaite, la kélotomie s’impose er

tous ces cas.