OBSERVATION V

Forme pseudo-phlegmoneuse. Hernie cœcale compliquée, inguinoscrotale droite. Appendicite dans un sac herniaire. Cure radicale. Guérison. Gangoiphe. Lyon médical, 1892.

F. J..., 46 ans, journalier, entre le 12 avril 1891, salle Saint-Pothin

Pas d’antécédents personnels ni héréditaires.

Volumineuse hernie inguino-scrotale droite datant d’une quinzaine d'années environ. Assez facilement réductible au début, elle était devenue partiellement irréductible depuis

quelques années. Le malade raconte du reste qu'il a porté

très irrégulièrement un bandage et même que depuis trois aus il ne s’est pas préoccupé de maintenir sa hernie.

Il n’en souffrait plus et n'éprouvait aucun trouble digestif, Il ya douze ours environ, sans cause appréciable, il vit brusquement la hernie augmenter de volume et surtout devenir douloureuse dans l’espace de quelques heures. Il continua néanmoins de travailler, mais avec peine et fut bientôt obligé de garder le lit à cause des douleurs qui devenaient de plus en plus vives ; il se décida alors à entrer à l'hôpital.

A son entrée, on constate une volumineuse hernie scrotale droite du volume d’une tête d’enfant, le scrotum est rouge, chaud, très sensible à la pression à sa partie inféro-externe. A l’extrémité de la hernie on reconnaît le testicule, l’épididyme et la tunique vaginale qui sont sains.

Malgré la sensibilité de la région, on peut constater la présence de la sonorité en certains points et ailleurs des masses dures. Le collet paraît large et peu douloureux.

A part cela, conservation presque parfaite des fonctions digestives ; l’appétit est assez bien conservé, les selles peu régulières n’ont jamais fait défaut pas plus que les gaz. Aucun vomissement. Le ventre n’est ni douloureux ni ballonné. La température est normale.

On met en dehors de toute discussion l’idée d’un étranglement comme cela arrive quelquefois dans les grosses hernies adhérentes et l’on admet une inflammation de la hernie produite peut-être par une petite perforation intestinale.

Il n’était guère douteux en effet de voir suppurer le foyer, tant les symptômes étaient localisés et peu accentués.

Le repos absolu au lit, la demi-dièle, l'emploi de vessies

Æ 4e de glace furent les seuls moyens de traitement mis en usage; les jours suivants même état qu’à l'entrée.

Le 21 avril. — Incision large d’un abcès scrotal contenant un bon verre de pus très fétide, mais ni gaz, ni corps étranger, ni matières fécales. En raison de l'odeur nous soupçonnâmes bien le point de départ de la suppuration, mais notre attente fut déçue car nous pensions retrouver dans le pus le corps du délit. La suppuration tarit rapidement et le foyer draîné et pansé fut complètement guéri vers le 10 septembre,

À partir de ce moment, la tuméfaction, qui avait beaucoup diminué, s’amenda peu à peu ; le repos au lit, le régime laxatif, l'application de compresses froides réduisirent la hernie au volume des deux poings.

Elle était complètement indolore et paraissait formée d’une masse épiploïque et d’anses intestinales difficiles à contenir par un bandage.

Nous nous décidàmes alors à tenter la cure radicale. Le 29 octobre, le malade est anesthésié et après désinfection soigneuse, l'opération est faite dans les conditions suivantes :

Incision de 8 à 10 cent. suivant le grand diamètre de la hernie, comprenant la peau et les tissus sous-cutanés jusqu'au sac exclusivement.

Celui-ci est ouvert dans un point libre de toute adhérence, et l’on découvre alors une masse épiploïque volumineuse qui paraît adhérer à la surface interne du sac. On parvient à ” dégager néanmoins l’épiploon, avec l’aide du bistouri,

Ceci fait, nous reconnaissons qu'il existe dans l’intérieur . même de l’épiploon, une sorte de sac contenant de l'intestin

grêle dont la réduction est facile et totale,

Us

L'opération nous paraissait terminée, il restait seulement à achever de détruire les adhérences épiploïques avec la partie externe du sac ancien, lieud’ouverture de l'abcès, à extirper épiploon ét sac après déSinfection de ce dernier,

En cherchant à distinguer le cordon ét à l’isoler, nous arrivàmes jusqu’à la queue de l’épididymeet,à notre grand étonnement, il y avait [à, en apparence dans l’épaisseur même du sac, comme uñ second cordon de la grosseur d’un porteplume adhérent à l’épididyme et aussi à la cicatrisation de l’abcès. Après un moment d’hésitation, il nous vint à l'esprit . que ce pouvait être l’appendice vermiforme.

Après l’avoir isolé à la sonde cannelée, une très petite incision longitudinale fut faite et confirma notre hypothèse en nous montrant la cavité muqueuse centrale,

Une ligature à la soie très serrée fut jetée au-dessus de l’incision complètement obstruée du reste par une pince hémostatique ; puis, appendice el pince furent entourés de gaze pour éviter l'infection. Nous nous préoccupämes alors de la recherche et de la libération du cœcum.

Ce dernier temps nous donna quelque peine à cause des adhérences de l’intestin perdu au milieu de l’épiploon, Peu à peu les adhérences furent complètement détruites jusqu’au niveau du collet et avec le doigt ; plus haut encore restaient alors à traiter l’épiploon, l’appendice vermiforme, le gros iftéstin et le sac. Quatre ligatures en chaîne jetées sur l’épiploon, celui-ci fut reséqué : il pesait 5 à 600 grammes. L'appendice fut fortement lié à sa base avec de la soie et sectionné au thérmocautère ; la surface cruentée fut cautérisée très soigneusement ; sa sécheresse et la réduction de son

volume né nous parurent pas mériter que nous lui fissions

ER un capuchon séreux. Le gros intestin fut alors réduit et maintenu pendant la dissection et la résection du sac, dont il fallut cependant abandonner çà et là quelques points très adhérents au scrotum. Le collet très large fut fermé à la fois par plusieurs ligatures au catgut et aussi par les sutures étagées.

On sutura la plaie superficielle avec des fils métalliques, sauf en un point occupé par une longue mèche de gaze iodoformée, qui

Les suites opératoires furent simples et la réunion immédiate obtenue.

Aujourd’hui, deux mois à peine après l’opération, on peut coustaler l’absence de toute récidive, cependant nous avons conseillé au malade de porter un bandage encore pendant plu-

sieurs années.

Remarques de l’auteur. -— L'intérêt que présente ce fait ne réside pas seulement dans sa rareté relative, mais encore dans les considérations thérapeutiques auquel il donne lieu.

Il ne paraît pas faire exception aux règles posées par Tuffier.

Nous nous sommes trouvés en face d’une hernie cœcale compliquée de la présence de l'intestin grêle, de l’épiploon et probablement d’une partie du côlon ascendant. Cette hernie s’est accompagnée d’appendicite restée heu- * reusement limitée et n'ayant donné lieu qu’à des phénomènes locaux grâce auxquels on aurait peut-être pu poser

un diagnostic ferme.

Le cœcum et l’appendice perdus dans les adhérences

er,

épiploïques, placés en apparence dans les parois du sac devaient avoir été primitivement libres dans son intérieur. Mais tout à fait en dehors et en haut, le caractère des adhérences des parois scrotales avec l’intestin nous permet de supposer que le côlon était descendu secondairement et s'était dépouillé en partie de sa séreuse pour satisfaire à la distension du sac dès lors incomplet,

En un mot cette hernie offrait les deux sortes d’adhérences admises par M. Boiïffin dans sa thèse : adhérences par inflammation (épiploon, appendice, cœcum), adhérences par glissement (commencement du côlon).

Ces circonstances augmentaient sans doute les difficultés opératoires, mais elles pouvaient surtout donner lieu à une terrible méprise en dissimulant la présence de l'intestin méconnu, il était évidemment lié et réséqué avec la masse volumineuse de l’épiploon.

C’est en disséquant le canal déférent et le sac que nous avons découvert par hasard, pour ainsi dire, l’appendice vermiforme et nous étions si peu fixé sur la présence non seulement du côlon, mais du cœcum que c’est en nous rapp2lant les détails cliniques qu’il nous revint à l'esprit que ce pouvait être l’appendice cœcal.

Dans les hernies cœcales compliquées de hernies coliques, mais non transformées ainsi par l’inflammation, pareille erreur est impossible. Le cœcum a toujours un sac complet, on peut donc le voir et le reconnaître ; seul le côlon ascendant en se dépouillant de sa tunique séreuse peut être à nu sous les autres enveloppes de la hernie présentant ainsi une adhérence charnue naturelle

de Scarpa. Mais la cavité séreuse est établie à la partie

= — ‘antéro-intérne et la tumeur et ce n’est que par une incision portant sur la face latérale externe que l’on pourrait, sans rencontrer lesac, arriver directement sur la paroi intestinale et la sectionner.

Nous croyons pouvoir tirer de ce fait les conclusions suivantes :

4° Les hernies du gros intestin peuvent s'accompagner

d’appendicite herniaire.

2° La localisation des phénomènes inflammatoires à la

hernie, l'apparition d’une suppuration fébrile sans issue de gaz ni de matières fécales, sans trouble sérieux des fonctions intestinales, permettront peut-être à l’avenir de diagnostiquer cette complication.

3° La cure radicale eritréprise après un délai suffisant estrendue particulièrement pénible par lé$ adhérences et surtout par les difficultés que l’on peut éprouver à reconnaître la présence de l'intestin.

4 D'une manière qénérale, les incisions pour kélotomie devront être faites de préférence à la partie antérointerne des hernies ; on évitera ainsi la blesture du gros

intestin dans le cas où celui-ci est hernié,