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surtout, que dans certaines circonstances, il ne puisse suffire et que, plus ou moins tôt, se produise soit un avortement, soit un accouchement prématuré. »

C’est, on le voit, un véritable dilemne dans lequel on prétend enfermer l’hystéropexie.

Ou bien le résultat opératoire est conservé, la fixation de l'utérus se maintient intacte et la grossesse ne peut évoluer normalement jusqu’au terme, mais se termine par un avortement ; ou bien, le bénéfice de l'opération est détruit, les adhérences cèdent et la grossesse peut évoluer. Ce raisonnement, s’il était exact, entraînerait la Condamnation sans appel de la ventrofixation. Pour le réfuter, 1l suffit de trouver un seul fait d'accouchement à terme postérieur à une hystéropexie, dans lequel l'utérus soit resté en antéversion. Nous n'avons que l'embarras du choix; citons entre autres : l'observation de Jacobs, (14e) de Baudouin (12°) de Fraipont (25) celles de Bion (37-39), de Currier (40), etc.

Les résultats analogues deviendront la règle générale, c'est du moins notre conviction, quand on aura modifié la technique opératoire suivant les indications données pour la première fois par Sinclair et après lui par Laroyenne, Pozzi, Gubaroff et Milander. Nous les exposerons plus loin ; contentons-nous, pour le moment, de rappeler les observations bien concluantes, à cet égard, de MM. Laroyenne (41-42, etc.), Pinard(51), Bar (52), et Chaput (49).

Quant au danger signalé par Gottshalk, la rupture utérine, on lévitera par les mêmes moyens, et, dès l'instant, il est bon de dire qu'on ne l’a jamais observée.

Avortement.

Etudions maintenaant les cas d'avortement pour voir quelle part revient à l'hystéropexie dans leur genèse. Ils sont au uombre de 11. Nous voudrions pouvoir éliminer tous ceux qui mont pas été produits par opération; mais

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s’ilest souvent possible, en clientèle, de déméler les causes d’une fausse couche, la même recherche est, comme on le sait, infructueuse la plupart du temps, à l'hôpital. Pourtant, dans deux observations la ventrofixation est manifestement étrangère à l'avortement.

Une femme (Obs. n° 45 Laroyenne) a fait sa fausse couche à la suite d’un effort ; une autre (obs. n° 55 Sinclair) a eu après l'opération une première grossesse normale ; ce qui enlève toute signification à la fausse couche survenue, d’ailleurs, au cours d’une affection grippale. Deux autres cas, ceux de Laroyenne (47) et le nôtre (80) sont des avortements de quelques semaines ; or, il est difficile d'établir la part qui revient à la ventrofisation dans l'interruption de la grossesse à son début ; la gestation peut, à cette époque, être influencée défavorablement de bien des façons. Il reste sept autres faits d’avortement. Nous manquons malheureusement de renseignements sur ceux de Flaischlen (26), de Braitwaite (74) et de Leith Napier (67). Dans l'observation de Schacht (n° 68) nous voyons qu’on plaça un pessaire par surcroit de précaution, après l’hystéropexie ; or, sans vouloir attribuer uniquement à cet appareil la fausse couche, il convient de rappeler que les pessaires ont occasionné 16 fois 0/0 l'avortement à Berlin, dans la statistique de la policlinique de la Charité rapportée par Strassmann. (Zeitsc. f. Geb.u Gyn. XXXIIT. 1895).

Par contre, dans les deux faits de Gottshalk (22) l’avortement semble bien être le résultat de la ventrofixation, car ïilest survenu deux fois, successivement, chez une même femme qui, avant d'être opérée, avait accouché par trois fois normalement. De plus, on sait que la patiente redevint enceinte une sixième fois et conduisit sa grossesse à terme, quand Gottshalk eût déchiré, sousle chloroforme, les liens de fixation de Putérus.

Pendant l’examen pratiqué au cours de l'intervention, ce chirurgien constata que la paroi postérieure de la matrice

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etle fond (du moins la partie qui constituait ce fond) étaient considérablement amincis, tandis que la paroi antérieure tout entière n'avait subi aucune modification dans son épaisseur. Cette constalation prouvait, non pas la défectuosité de l’hystéropexie, en général, comme le pensa Gottshalk, mais celle du procédé employé. Ce chirurgien fixait l'utérus par son fond, au moyen des deux points de suture les plus inférieurs, servant à fermer la plaie abdominale, et déterminait ainsi une antéflexion à courbature très accusée. Il retirait ses fils de soie au quinzième jour; ce qui constituait une source possible d'infection et d'irlitation. La position donnée à l’utérus pouvait suffire à expliquer l'avortement ; si fréquent, pour le même motif, chez les femmes opérées par la vagino fixation (vingt-sept, 2 pour cent statistique de la policlinique de Berlin, Strassmann, déjà cité.) |

Un dernier fait d’avortement, celui de Sanger, vient encore confirmer l'opinion qui consiste à voir, dans la fixation du fond de l’utérus, une cause d’interrupiion de la grossesse. Il n’a pas été rangé dans la catégorie des accouchements prématurés, bien que survenu au sixième mois de la gestation, parce que l’enfant mort et macéré avait les dimensions d’un fœtus de trois mois. L'opération avait immobilisé (1) toute la paroi antérieure de l'utérus, une partie du fondet des paroïs latérales par trois sutures placées de chaque côté, au niveau de l'insertion des ligaments langes, et on comprend, suivant la remarque d'Henri Léon, les difficultés qui étaient créées à l’expansion progressive de l’utérus. Le relâchement des adhérences permit à cette femme de conduire à terme une deuxième grossesse.

Nous verrons qu’on peut pratiquer la ventrofixation de façon à ne pas gêner ou, du moins, à ne gêner que, d’une

(1) Thèse de Henri Léon. loc. cit, *

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façon insignifiante et inoffensive, le développement de l'utérus gravide.

Accouchement prématuré.

L'accouchement prématuré s’est produit seulement trois fois, et jamais, semble-t-il, du fait de l’hystéropexie.

On peut ne pas tenir compte du cas de Léopold où l’époque du terme n’a élé devancée que d’une ou deux semaines.

Le fait que Fraipont a rapporté s'explique par des mauvais traitements infligés à la femme par son mari.

Le troisième cas, celui de notre patiente, femme A., (obs. 83) est certainement étranger à l'hystéropexie et entièrement tributaire de l’éclampsie.

On peut se demander comment l’emploi de procédés opératoires défectueux n’a pas toujours eu des suites fàcheuses, au point de vue de la grossesse ; plusieurs explications sont acceptables : l’'hypertrophie des. segments non fixés de l’utérus et leur extension ont'été suffisantes pour permettre au produit de la conception de se développer normalement ; ou bien les adhérences se sont elles-mêmes

hypertrophiées, ainsi que les parties fixées et tous ces

tissus ont ensuite subi l’involution, après l'accouchement, de sorte que le résultat opératoire a été conservé ; telle est, à peu près, opinion de Lohlein ; cet auteur admet qu'avec l’augmentation de Pafflux sanguin, pendant la grossesse, la dilatabilité et la souplesse des adhérences augmentent. Il a été à même de constater que les liens de fixation participent incontestablement à linvolution puerpérale, comme les ligaments larges et utéro sacrés.

Dans des dissections minutieuses faites sur des puerpérales, MM. Bounaire et Demmelin ont pu s'assurer (Demmelin, thèse de Paris, 1892) que, sous l'influence de la grossesse et de l'accouchement, le tissu conjonctif interposé entre l'utérus etla vessie était considérablement

ramolli etrelàäché, tellement que, chez certaines femmes mortes en couches, cette adhérence n'existe pour ainsi dire plus, et que le péritoine descend au contact du culde-sac antérieur du vagin.

Une action semblable s’exerce parfois sur les brides et les cicatrices de la périmétrite. M. Gouilloud a signalé au Congrès de chirurgie (1895) les heureux effets que pouvalent avoir la grossesse sur les fausses membranes, reste de la guérison d’annexites anciennes,

Ces remarques portent sur-des tissus de même nature et permettent de penser que des modifications identiques se produisent du côté des adhérences créées artificiellement.

Relächement des adhérences.

Dans d’autres cas, enfin, il s’est produit-un relâchement durable des’ adhérences. Les faits de’ cet ordre, il convient de le reconnaître, sont assez nombreux; mais, les conséquences n’ont pas été aussi fâcheuses qu’on a voulu le dire, et, dans la plupart des cas, l'utérus est resté “en antéversion; citons, comme exemples, les observations de Sanger (n° 2), d'Olshausen (n° 3), de Léopold (n°41), les 2 cas de Lohlein les observations de Frommel (ne 60), -de Milander (n° 62et 63), ete. Trois fois seulement il ya eu récidive de la rétroversion : de Von Viniwarter (obs. n° 23), de Routier (n° 54), Howitz Mever (n° 36). La récidive était peu prononcée dans le cas de Von Vinwarter.

Cherchons à nous rendre compte du mécanisme de ce relâchement des adhérences et de la production des récidives. La question est complexe ; le procédé opératoire a parfois une action prépondérante : les adhérences créées par lui peuvent manquer de solidité ou bien gèner,comme nous l'avons vu, l'expansion de l'utérus gravide dans ces conditions, elles supportent des fractions trop énergiques et finissent souvent par céder.

D'autresfois, les femmes se lèvent trop tôt; ou bien,

cest la grossesse qui succède trop vite à l'opération, quand le tissu des adhérences n’a pas eu le temps de s'organiser complètement et d'acquérir sa consistance définitive. À

De plus, les causes, qui ont déterminé une première fois la déviation utérine, peuvent produire la récidive, en agissant de nouveau ; par exemple, les métrites, surtout les métrites puerpérales; soit qu'on les aiti insuffisamment soignées, soit qu'il y ait eu à nouveau infection. Très fréquemment, c’est l’état diathésique de la femme qu'il faut incriminer. M. Keiffer a bien mis en lumière ce fait déjà connu dans sa communication au congrès de Bor-. deaux (1895). « Les déviations utérines autour de l’axe pelvien et les divers degrés de prolapsus génital se rencontrent, a-t-1l dit, à la suite de certaines affections qui entraînent une altération dégénérative des tissus, et particulièrement de la fibre musculaire, mais aussi du tissu graisseux, du tissu conjonctif et des muqueuses, pour que, lors même d’une guérison de la maladie générale, ces tissus ne reprennent pas leur intégrité fonctionnelle primitive; les déviations utérines une fois réalisées au premier degré, ne peuvent que s’aggraver. C’est en raison de ce mécanisme à action progressive que la plupart des procédés opératoires donnent des résuliats illusoires. Il existe un terrain spécial pour la déviation utérine ; un seul fait Le prouve : c’estla persistance, pendant de longues années, des rapports ulérins normaux, malgré des déchirures perinéales très profondes chez les femmes qui n'ont pas eu les maladies que je viens de mentionner. »

Mais M. Keiffer n’a envisagé qu'un cas particulier; il a passé sous silence une catégorie beaucoup plus nombreuse de malades, qui possèdent cette diathèse de naissance. Ce sont elles que notre maître, M. le professeur agrégé Richelot, désigne sous le nom d’ « arthritiques nerveuses, » Chez ces malades, les affections des voies

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génitales sont particulièrement tenaces et rebelles au traitement ; les métrites n’en finissent pas ; les symptômes douloureux et nerveux revêtent une intensité excessive et tout à fait disproportionnée avee les lésions existantes ; la dyspareunie est ordinairement très accusée. Ces femmes sont sujettes aux ptoses de toute espèce. Les hernieux héréditaires, dont parle M. le professeur P. Berger dans le Traité de Chirurgie, appartiennent à la même famille, Chez eux, parfois, ces ptoses et les hernies récidivent quoiqu'on fasse et malgré les opérations les mieux exécutées.

La femme de l’observation de Edebohls (n° 30) rentrait évidemment dans cette classe; on se souvient des nombreuses iaterventions qu’elle dut subir : ventrofixation, opération d’Alexander Adams, ablation d’un ovaire, curettage, néphrorrhaphie et périnéorrhaphie.

Toutefois, il faut que la diathèse soit très accusée pour que le résultat de lhysteropexie ne se maintienne pas, au moins, dans une mesure suffisante pour rendre la vie tolérable aux malades, et leur permettre de vaquer à leurs occupations.

Parmi les différents procédés, c’est à cette opération que M. Keiffer accorde la préférence, malgré les réserves qu'il a formulées, et c’est toujours à elle qu’il faudra recourir, quand on aura affaire aux malades dont nous venons de parler, surtout lorsque ces femmes n'auront ni le temps, ni les moyens, d'améliorer leur état général.

La récidive peut encore survenir quand, au moment de l’opération ou après la grossesse, on ne s’est pas rendu compte de l’état de la vulve, du vagin et du périnée.

Les adhérences créées artificiellement par la ventrofixation agissent à la façon des ligaments utérins. Ceux-ci ont surtout pour but de maintenir en direction l'axe de la matrice ; leur rôle de soutiens n’est qu'accessoire, malgré l'importance que Kiwish Savage et Hergott ont, à ce point de vue, attribuée aux ligaments utéro-sacrés.

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L'organe de soutien par excellence, suivant l'opinion universellement admise, est le plancher pelvien. On a comparé, avec raison, le prolapsus utérin à une hernie et, dans cette hernie vulvaire, il importe moins de fixer l'organe bernié, que d’oblitérer l'anneau et le trajet,et de restaurer la paroi. Mais, ici, Panneau est constitué par la vulve et par le vagin, qu’on ne peut même cloisonner, sans inconvénient pour l’accouchement. On se contentera de réduire leurs dimensions.

La paroi est formée par le périnée qu’on devra reconstituer, s’il est insuffisant ou déchiré.

La nécessité des colporraphies et des périnéorrhaphies s’impose donc, toutes les fois que la vulve s’est agrandie, si peu que ce soit; autrement, le vagin ne tardera pas à prolaber, et l’utérus, imparfaitement maintenu, exercera des tractions trop fortes sur les adhérences, qui se laisseront étirer. Il en résultera un certain degré de prolapsus et la récidive des déviations : cela, d'autant plus rapidement, que les adhérences seront incomplètement organisées ou ramollies par la puerpéralité.

Douleurs au niveau de la cicatrice.

Dans plusieurs observations : Sauger (1), Fraipont (24), Condamin (41), Bar (52), femme M. auteur (81), ete.,on a noté,pendant la grossesse, des douleurs au niveau dela cicatrice. Les patientes souffrent parfois beaucoup; elles éprouvent, même quand les adhérences ne cèdent pas, une véritable sensation de déchirement (femme M), quiles force à prendre lelit. I semble qu’on arrivera à supprimer ces douleurs par les moyens, que nous avons signalés plus haut,pour empêcher le tiraillement des adhérences. En outre, dans le but d'éviter la pression de la masse intestinale sur l'utérus fixé, il sera bon de faire porter aux femmes une ceinture leur maintenantle ventre. Cette précaution devra être prise

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dès le début de la grossesse, et même aussitôt après l’opération. Il ne faudra pas serrer cette ceinture d’une façon exagérée. On la fera retirer dans le lit, où son action est plutôt nuisible. Si les femmes souffrent malgré ces précautions, on pourra les tenir couchées pendant un certain temps, mais, en évitant le décubitus dorsal qui est indiqué par certain auteurs comme une cause de rétroversion.

On voitdonc, en résumé, que le nombredes avortements est peu considérable chez les opérées. C’est la conclusion formulée par Sirassmann (déjà cité), il rapporte une statistique de Warde, qui donne 2 avortements sur 24 conceptions. Ce nombre diminuera encore, selon nous, quand tous les chirurgiens éviteront de fixer le fond de l'utérus.

D'un autre côté, l’hysteropexie remplit bien son but, qui est de maintenir réduite la déviation de l’axe utérin.

Enfin les douleurs éprouvées par des opérées pendant la gestation n'ont qu'une importance secondaire en regard des avantages obtenus. N

Nous trouvons la confirmation de cette manière de voir dans la conduite de certains chirurgiens qui, après toute castration bilatérale ou unilatérale, pratiquent, de parti pris, lhystéropexie, pour éviter Les douleurs que l’on. ren- contre à la suite de la salpingectomie. (Chavin, thèse de Paris, 1896.