III. — Accouchement

Parmi les phénomènes de dystocie qu'ont offerts plusieurs opérées, les présentations vicieuses et l’insuffisance des contractions utérines ont motivé un nombre d’interventionsasseznotable. Sur quatre-vingt-dix-neufgrossesses on trouve mentionnés cinq versions, six forceps et trois opérations césariennes. Dans le cas de Wegler, le genre d'intervention n’est pas indiqué.

Examinons ces troubles ; étudions successivement leur nature, leur fréquence et leurs causes pour nous rendre compte s’il est possible de les atténuer, ou même de les faire disparaître.

Présentations vicieuses.

L'observation Olshausen (n° 4) nous fait connaître une présentation inclinée du sommet (oreille), qui nécessita une version podalique pour extraire lenfant. Trois fois, on à noté des présentations de lépaule. Nous croyons utile de rappeler les passages importants de ces observations.

Dans le cas de Flaischlen (observ. n° 27), la malade, âgée de 35 ans, devenue enceinte après l'opération conduisit sa grossesse à terme mais, 1l y eut une présentation transversale et le travail se prolongea longtemps. Une sage-femme fit la version podalique, probablement un peu tard, et ne put extraire qu'un enfant mort. Les

diamètres de la tête de l'enfant, les dimensions du bassin de la mère et l’état de ses tissus ne furent pas notés.

Le deuxième cas est rapporté par Gubaroff (observ. n°61) qui essaya de modifier la présentation au moyen de la version par manœuvres externes. [1 obtint un succès partiel; mais, malgré les précautions prises, le résultat ne se maintint pas. L'absence de dilatation du col empêchait de recourir à un autre procédé de version. Les bruits du cœur, qui commençaient à devenir irréguliers, décidèrent Gubaroff à intervenir. Il pensa d’abord qu'il pourrait se borner à faire la laparotomie et à rompre les adhérences pour redresser l'utérus et hâter le travail, mais ces adhérences étaient très solides et très vasculaires; leur rupture détermina une forte hémorrhagie, et Gubaroff dut recourir à une opération césarienne ; il put extraire l'enfant vivant. La patiente, âgée de vingt-trois ans, était primipare, son bassin était normal, les parois de son abdomen n'étaient pas relàchées, les dimensions de la tête de l'enfant étaient plutôt au-dessous de la normale.

Le troisième cas se trouve dans l’observation n° 63 de Milander. Ici aussi, la face antérieure de l'utérus était fortement adhérente à la paroi abdominale. La matrice ne remontait qu'à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, et c'était la paroi postérieure qu’on sentait à ce niveau ; le fond se trouvait à deux centimètres au-dessous de l’ombilie, comme on pouvait s’en rendre compte par la position des ligaments ronds, perceptibles par le palper, à travers le plan musculo-aponévrotique de l’abdomen.

Le travail se prolongeant, Milander dut achever la dilatation avec la main et put extraire l'enfant vivant par la version podalique. La mère était âgée de 42 ans et avait eu de nombreux accouchements, mais les parois de son abdomen avaient conservé une tonicité normale. Tous ses autres enfants étaient nés en présentation du sommet.