DES

de Dubrssen (77), Strassmann rapporte que l'hémorrhagie cessa par l'application d’un bandage serré.

On a noté quelquefois, à la suite de la puerpuéralité, un élargissement de la matrice et l’éventration ; mais ce phénomène n’est pas particulier à l'hystéropexie ; il peut se produire après toute laparotomie et nous ne jugeons pas que son étude se rattache directement à notre sujet.

V.— Influence des procédés opératoires d'hystéropexie sur l’évolution de la puerpéralité.

L'analyse des observations nous a montré que tout procédé de ventrofixation doit remplir deux conditions essentielles.

La première est de créer, entre la matrice et l'abdomen, des adhérences solides qui puissent supporter, sans se relächer ou se rompre, le poids de l'utérus et de la masse intestinale ; elles doivent être capables de résister aux tractions produites par la grossesse et l’accouchement. Un relàchement, mème partiel et insuffisant pourd éterminer la récidive de la déviation utérine, est dangereux et doit être évité. Il détermine la formation de brides et de pédicules susceptibles, comme la retrodéviation, et peut être plus qu'elle, de devenir des agents d’étranglement intestinal. Sur un total de quinze femmes reçues parmi les opérées de Mapier et Schacht, la récidive a occasionné deux morts. Jacobs a également observé un cas de mort par ileus et Obshausen a signalé un eas d’incarcération intestinale. Henri Léon relate deux autres faits, d’ailleurs mortels, survenus sept mois après l'opération et produits par des brides de six centimètres. La seconde condition consiste à ne pas entraver ni gèner le développement de l'utérus pendant la gestation. On évite ainsi aux parties fixées des tractions exagérées, qui peuvent les désunir, et on supprime la cause principale des avortements, des accouchements prématurés et des présentations vicieuses.

1e Condition. — EstAl vraiment nécessaire de chercher à prouver la possibilité de créer des adhérences soli-

DE tal

des par l’hysteropexie? La démonstration paraît superflue après la faible quantité de récidives notées. Les faits de Gottschalk et de Gubaroff, bien que malheureux, en raison même des interventions qu’ils ont nécessitées, ont révélé d'une manière incontestables la force des adhérences. Il existe d’ailleurs une relation d’autopsie publiée par Frommel, dans laquelle la femme morte d’embolie pulmonaire, dix jours après l'opération, présentait entre l'utérus et la paroi, sur l'étendue d’une pièce de cinq francs environ, une adhérence tellement intime qu'il fallut à l’observateur une grande force pour la détruire (Zeitsch. f. Geb. u Gynak, 27, 2)

Les adhérences doivent avoir une certaine surface ; Pemploi d’un seul fil ne paraît pas suffisant (Routier (ob. 54). Il est vrai, que l’emploi de deux fils (ob. 11, Léopold), (ob.60 Frommel) (ob. 23 Von Winiwarter) ou d’un plus grand nombre (ob. 28-29 Lohlein), n’a pas toujours empêché la récidive ; mais, dans tous ces cas, la deuxième condition, dont nous avons à parler, n’était pas réalisée.

On tend, aujourd’hui, à n’accorder qu’une importance très secondaire à la nature des adhérences et on'tient peu compte de leur classification par Greig Smith en fibrofibreuses, qui seraient les plus solides, en fibro-séreuses et en séro-séreuses. On a montré, depuis, que les adhérences de séreuse à séreuse peuvent offrir la même solidité que celles de muscle à muscle. Aussi, l’on considère comme inutile, pour obtenir une union plus intime, de gratter la tunique externe de l'utérus, suivant la technique de Léopold, ou encore, d’aviver la face antérieure de la matrice, en décoillant un lambeau de péritoine viscéral avec un peu de tissu utérin, comme le recommande Thiriar. Il importe surtout de suturer l'utérus à un tissu résistant. qui ne se laisse que difficilement déprimer, et qui ne soit pas coupé

par les fils. Le plan musculo aponévrotique de la paroi abdominale satisfait à ces exigences. On ne peut en dire

autant du péritoine pariétal ; ce feuillet séreux n’est réuni à la paroi de l’abdomen que par un tissu cellulaire très lâche et ne saurait offrir une prise solide aux fils. Le péritoine viscéral, est uni d’une façon intime au corps utérin ; néanmoins il serait aisément sectionné si la suture n'englobait pas, en même temps que lui, une portion notable de tissu utérin. On s'explique ainsi le relâchement des adhérences chez l’opérée de Kallembach (ob, 3, Olsausen), ce chirurgien avait employé sa méthode extrapéritonéale et s'était contenté d’accoler, tout uniment, les deux feuillets du péritoine. Boldt, qui passait ses fils, uniquement sous la tunique séreuse, a eusouvent des insuccès.

La crainte de transpercer la paroi uiérine ne se justifie pas. Sauf dans des cas exceptionnels, faciles à reconnattreet où on devra prendre des précautions spéciales, l'épaisseur de la paroi atteint un centimètre et demi : ce qui permet de faire passer aisément l'aiguille dans son intérieur, sans atteindre la cavité utérine. Il suffit de penser au danger de la perforation, pour l’éviter. Cet accident exposerait les fils à l'infection, au bout d’un certain temps, et pourrait déterminer des fistules. Quelques faits de ce genre ont été rapportés par Jacobs et M. Laroyenne,

Les avis différent sur la nature des fils à employer ; M. Laroyenne emploie des broches pour fixer l'utérus, d’autres chirurgiens, des fils d'argent. La majorité ont renoncé aux sutures temporaires; ils reprochent à cette méthode de nécessiter un enlèvement des fils, qui tiraille plus ou moins les adhérences formées et peut favoriser l’infecton. Ils ont recours, pour la fixation, aux sutures perdues, englobées dans les lèvres de l'incision abdominale j cette technique crée une union parfaite des tissus. De ces chirurgiens, les uns, comme Richelot, emploient le eatgut, les autres, comme Terrier et Poggi, se servent de la soie, Nous ne nous hasarderons pas à prendre parti pour une quelconque des deux opinions : là querelle est assez

ancienne et les arguments produits par les deux camps sont suffisamment connus. Des statistiques bien faites pourront seules à la longuerévéler la supériorité de la soie ou celle du catgut. Jusqu'à nouvel ordre nous considèrerons comme bonnes les deux méthodes, en mentionnant, toutefois, les insuccès que l’on a cru devoir attribuer à l'emploi du catgut. ,

Poliaillon, dans lautopsie d'une temme hystéropexiée six jours auparavant, aurait constaté que les fils de ‘catgut employés avaient déjà complètement disparu. Spaeth, qui dans vingt-cinq cas d’hystéropexies avait employé toutes sortes de fils (soie, catgut, catgut chromé, argent...), remarqua que dans les quatre cas de récidives que comporte sa statistique, le catgut seul avait été utilisé.

Jeannel de Toulouse dans sa communication au congrès de Bordeaux a relaté les fait suivants : « J'ai employé le catgut et la soie un mème nombre de fois. Parmi mes opérées, dix-huit seulement ont été retrouvées ; chez une femme de cinquante deux ans, qui avait été suturée avec du mauvais caltgut, j’ai constaté une récidive ; deux malades ne présentaient que de l’amélioration; les quinze autres avaient bénéficié d’une guérison absolue ».

Deuxième condition. — Sinclair le premier a indiqué les inconvénients que présentait la suture du fond de l’utérus. Il a prescrit de ne placer les fils que sur la paroi antérieure. Après lui, M. Laroyenne à particulièrement insisté, au congrès de Bordeaux (1895), sur la nécessité de ne pas créer d’obstacle au développement de l'utérus gravide et il a prouvé par des faits que l’on pouvait réaliser cette condition, tout en créant des adhérences solides. Il s’est exprimé dans les termes suivants : « J'ai étudié la coupe congelée de Braun (femme en travail) et j'ai constaté 1° que l’orifice de la trompe se trouve en avant de axe utérin, 2° que cet orilice est situé à égale distance du fond de la matrice et d’un plan horizontal passant par