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ils traversent la paroi abdominable à quelques centimètres en dehors et de chaque côté de l'incision abdominale.

Sanger à décrit à nouveau sa méthode cette année (Centralblatt fur Gynak 1896), en la modifiant légèrement dans le but de corriger le prolapsus des ovaires.

Il redresse l'utérus, écrit-il, après l'avoir libéré de toute les adhérences qui le retenaient en arrière. Il applique un point de suture à la soie dans le tissu utérin, sur chaque corne ; les deux fils traversent le péritoine pariétal au-dessous du niveau de la plaie abdominale et aussi près que possible de la vessie. Il relève alors, d’un côté, la trompe et l'ovaire, et passe deux fils de soie, ou un plus grand nombre, à travers l’aileronde la trompe, immédiatement au-dessous du pavillon, ou bien à travers le ligament large ; derrière le ligament ovarien, jun repli est formé, à l’aide de pinces, avec une portion du péritoine pariétal de la muraille osseuse du bassin, au niveau et immédiatemeet au, devant du bord externe du ligament large. Les lils de soie sont passés a travers le repli et noués. Les annexes du côté opposé sont traitées de la même façon, et toutes deux étant ainsi replacées à leur niveau normal. la douleur et la congestion des ovaires sont guéries ».

Cette nouvelle technique a encore les inconvénients des procédés semi-directs et en plus, la fixation;qu’elle peut réaliser, ne saurait être solide puisque les fils ne prennent un point d'appui, du côté de l'abdomen, que sur le péritoine pariétal.

En terminant cet examen rapide des hystéropexies semidirectes nous dirons que nous ne voulons pas condamner d'une façon absolue la méthode du raccourcissement intra abdominal des ligaments ronds. Quand l'état général de la femme est bon, si les ligaments sont solides et de volume normal, on pourra traiter par ce moyen les rétro- VETSIONS qui ne Sont pas accompagnées d’un certain de-

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gré de flexion ; mais, il faudra toujours songer à une récidive possible.

Hystéropexies directes.

On doit diviser ces procédés en deux classes suivant que ie péritoine est incisé ou non.

Extrapéritonéales.

Les premières ou hystéropexies extrapéritonéales sont presque abandonnées aujourd’hui. Comme l’a dit M. Terrier « l’hystéropexie extrapéritonéale était une idée bonne défendable autrefois. Il suffisait d’avoir foi dans l’innocuité de l'ouverture péritonéale pour la transformer en un excellent procédé de fixation de Putérus. Elle doit disparaître aujourd’hui puisqu'elle est basée uniquement sur la peur de la laparatomie (si justifiée jadis), tout au moins comme procédé de traitement des rétrodéviations utérines graves. »

En réalité le péritoine n’est respecté que d’une façon relative puisque l'aiguille et les fils doivent traverser la séreuse. |

Le grand reproche qu'on peut adresser à ces méthodes c’est d’obliger le chirurgien à opérer d’une façon aveugle. S'il lui est relativement facile d'éviter la vessie, il risque, dans bien des cas, de transpercer l’intestin. On ne peut toujours diagnostiquer la présence d’une anse intestinale, même quand les parois abdominales sont maigres et flasques (fait de Roux rapporté par Henri Léon). Cette anse peut d’ailleurs être adhérente, ce qui rend inefficace l'emploi dela position inclinée de Méndez-de-Léon et de Tredlenboug. Witte a perdu une femme qu'il avait opérée suivant le technique de Czempin. Les procédés les plus employés

. sont ceux de Léopold, de Laroyenne, et de Terrier.

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Hystéropexies intra-péritonéales.

1. Procédé de Léopold. — Léopold fixe le fond de l’utérus au moyen de trois fils de soie à la paroi abdominale. Le premier fil traverse la paroi antérieure de l’utérus, au niveau des insertions des ligaments ronds. Le second, près de l'origine des trompes ; le troisième est placé à an cenümètre au-dessous du précédent. Les extrémités de ces trois lils traversent toute l'épaisseur des lèvres de l'incision abdominale et servent à en obturer la partie médiane. Léopold grattait la surface de l'utérus dans le but de faciliter l'adhésion, précaution complètement superflue. Les défauts qu'on peut reprocher à son manuelopératoire sont: la fixation du fond de l'utérus et l'emploi de sutures temporaires.

2. Procédé Laroyenne. — M. le Professeur Laroyenne a décrit ainsi au congrès de Bordeaux 1895, la technique spéciale qui lui a valu de si brillants résultats.

€ Dilatation de l’organe par des bougies de Hégar ; introduction d’un gros hystéromètre, à l’aide duquel un aide repousse la matrice contre la paroi abdominale, de telle sorte que le chirurgien qui l'incise à ce moment, se trouve immédiatement en rapport avec la paroi antérieure de l’utérus qu’on lui présente. Pas de recherches avec la main, plus de pinces érignes déterminant un suintement sanguin. L'ouverture pratiquée à la paroi abdominale n'est qu'une boutonnière de quatre à cinq centimètres, fermée aussitôt qu'ouverte par l'utérus qu'on vient appliquer à Ce niveau et qui déjà soulevé avait indiqué en quel point précis devait porter l’incision. Cet organe est ensuite fixé à l’aide de deux ou trois aiguilles broches, qu’on enfile à travers le plan aponéorotique et le péritoine et à travers la face antérieure de l'utérus. Elles sont alors

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chargées d’un crin de Florence et retirées et nouées successivement. Cette opération si bénigne, nous ne l’aggravons pas par la destruction des adhérences membraneuses ; Pablation uni au bilatérale des annexes doit se pratiquer quelquefois et complique nécessairement l'intervention. »

Nous connaissons déjà les prescriptions formulées par cet auteur pour la disposition des sutures : son procédé, bien que justifié par des succès, est peut-être susceptible de simplifications. L’emploi de la pince érigne permet d’attirer l’utérus plus facilement qu'avec le gros hystéromètre. Dans les cas de déviationsgraves les utérus sont, il est vrai, plus ou moins congestionnés et saignent facilement, mais il est facile d’enrayer l’hémorrhagie due à la morsure des dents de la pince. Il suffit, pour cela, de suivre le conseil donné par M. Richetot, qui est de saisir ia matrice au-dessous du point où sera placé le fil supérieur ; de cette façon, l'endroit de la prise sera englobé dans la suture, entre deux fils, et lhémostase assurée. L'introduction du gros hystéromètre n’est d’ailleurs pas toujours possible. L’exploration des annexes avec la main, est une bonne précaution, quel que soit le diagnostic formulé antérieurieurement, et nous sommes surpris de voir M. Laroyenne la négliger.

I recommande de ne pas rompre les adhérences membraneuses qui peuvent exister; nous ne pensons pas et c’est l'opinion d'opérateurs, comme Terrier et Richelot, que pareille conduite soit nuisible ; nous l'estimons même indispensable, dans certains cas, pour redresser Putérus.

On peut se passer des aiguilles broches et obtenir d'aussi bons résultats avec une simple suture horizontale exécutée à la soie ou au catgut et perdue dans les lèvres de lincision. |

3. Procédé Terrier. — M. le Professeur Terrier a décrit lui-même son manuel opératoire de la façon suivante (Revue de chirurgie 10 mars 1889): « la rain

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droite introduite dans la cavité abdominale saisit l’utérus par son fond et l’attire dans la cavité pariétale ; à laide de l'aiguille de Reverdin, un fil de soie est placé longitudinalement dans le fond de l'utérus, en pénétrant un peu dans son tissu ; mais seulement si l'utérus est difficile à redresser. Il sert alors à attirer l'organe en haut et à le maintenir derrière la paroi abdominale. Les intestins sont refoulés en haut en arrière, à l’aide de compresses aseptiques. Quand il s’agit de retrodéviations, il n’est pas nécessaire de soulever ainsi l'utérus, le plus haut possible, comme dans les cas de prolapsus ; l'on peut se passer du fil de soie suspenseur, qui pourtant permet de faire une fixation plus solide.

Une grosse soie est alors passée obliquement, d’abord à gauche, à travers les lèvres de l'ouverture de la paroi abdominale, la peau exceptée ; elle ressort par le péritoine, puis est conduite de gauche à droite, en faufilé, dans épaisseur même du tissu utérin, au-dessus de l’union du colet du corps. Enfin celle est de nouveau passée dans la lèvre droite de l'ouverture abdominale, toujours la peau exceptée. On place deux pinces à pression aux deux extrémités de ce fil. Un deuxième puis un troisième fil de grosse soie sont passés de même en faufilé, l'un vers le milieu du corps, l’autre près du fond de l'utérus et maintenu par des pinces à pression. Tout étant bienépongé, on fait successivement ces trois ligatures en allant de bas en haut, puis on enlève le fil de soie placé au fond de lutérus pour le maintenir incliné en avant pendant qu’on procède à la suture, ou bien on le suture lui aussi de la même façon que les précédents.

La plaie abdominale est ensuite réfermée comme d’habitude (suture à 3 étages) ».

M. Terrier emploie aujourd’hui pour ses malades la position inclinée de Tredlenbourg, qui permet d’écarter les intestins et d’atteindre plus facilement l'utérus. Il fait