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des anses simples sans faufilé, ce qui donne une fixation plus solide. Son procédé doit procurer d'excellents résultats, si l’on a soin de ne pas placer les fils fixateurs audessus du plan des trompes etde ne pas les faire descendre trop bas sur la face antérieure de Putérus. Nous pensons qu’il ÿ aura avantage à ne pas suturer le point longitudinal.

Czerny dont M. Terrier ignorait le travail avait décrit antérieurement une technique analogue quoique moins perfectionnée.

Les procédés de MM. Pozzi, Richelot ne sont que des variantes de celui de Terrier.

4. Procédé Pozzi. — M. Pozzi opère de la façon suivante : « Le chirurgien armé d’une aiguille de Hagedorn munie de soie fine mais résistante, fait à la partie inférieure de la plaie, deux points de suture, comprenant la totalité du plan séro-fibro-musculaire des parois abdo-

. minales, de manière à y prendre un point d'appui. À partir

de là, il fait rapidement un surjet ascendant dont la spirale traverse successivement toute la partie profonde de la plaie abdominale (peau et tissu cellulaire exceptés), la couche superficielle de lutéras sur sa partie médiane, puis l’autre lèvre de l’incision abdominale ; trois à quatre points de suture suffisent. Dès que l'utérus est de la sorte fixé à la paroi antérieure, le surjet de soie est arrêté. La fermeture de la paroi est obtenue au moyen d’un double surjet au catgut, le premier comprenant la couche musculo-aponévrotique, le second la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Elle est même consolidée par des sutures profondes, de soutènement à la soie et des sutures intercalaires superficielles. » |

5. Procédé Richelot. — M. Richelot emploie le catgut pour fixer l’utérus. I passe d’abord trois fils séparés dans la paroi antérieure de la matrice, comprenant, de chaque côté, une certaine épaisseur de la plaie abdominale (péritoine et plan musculaire). Puis, il fait un second étage en

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surget comprenant muscle droit et aponévrose ; enfin il suture la peau au crin de Florence. S'il reste au-dessus de l'utérus une partie notable de l’incision abdominale, il la ferme par deux étages de catgut et un de crin de Florence, comme dans toute la laparatomie.

6. Procédé Doléris. —(M. Baudouin, thèse). Ce chirurgien associe la fixation de l’utérus au raccourcissement des ligaments ronds et des trompes qu'il insère entre les lèvres de la plaie, après les avoir saisis et attirés par un lien qui ressort à l'extérieur. Toutesles sutures sont faites au crin de Florence et enlevées au bout de dix à douze jours. Cette technique ne constitue pas une hystéropexie conservatrice puisqu'elle supprime les fonctions des trompes. On doit donc la rejeter au moins dans les cas qui nous occupent.

Ad die EX

VI. — Parallèle entre l’hystéropexie et les autres traitements les plus usités des déviations utérines.

1. Opération d' Alexander. — Les auteurs s'accordent à reconnaître que l'opération d’Alquié-Alexander n’a aucune action défavorable sur la grossesse et l’accouchement. Voici entre autresl’opinion de Pozzi (traité de Gynécologie : «Il est aujourd’hui parfaitement démontré que le raccourcissement des ligaments ronds n’entrave nullement le développement normal de la grossesse. Plusieurs cas de grossesse et d'accouchement à terme ont été publiés ; 1l semble même que la déviation n’ait plus tendance à se reproduire après l'accouchement. Alexander sur 8 cas de grossesse a vu heureusement accoucher 7 de ses opérées. Polk a constaté la grossesse chez une femme opérée pour une rétroversion adhérente, elle avorta au 4° mois, Doléris a observé la grossesse 7 fois et Imlach 2 fois. »

P. Strassmann émet un avis analogue en écrivant (1) « les meilleurs résultats, au point de vue de la grossesse, s’obstiennent après l'opération d’Alexander ou les opérations analogues. On n’a relaté que des accidents très rares et peu importants. »

Mais cette opération présente, sans d’autres rapports, de multiples inconvénients qui doivent restreindre beaucoup son application. Elle ne peut être efficace contre les déviations fixées par des adhérences ou compliquées de lésions des annexes. En effet, elle ne permet pas l'exploration manuelle dans la cavité abdominale ni la

(4) Archiv. S. Gynec.f.38. 1896. Gynécologie 15 Août. PIRAS 4

vérification de visuel d’état des annexes, ni leur ablation Si elles sont malades. Elle expose a des hernies : Alexander, lui-même, a dû reconnaître ce défaut dans une des séances récentes de la Société gynécologique de Londres. (4). Mayo Robson (Leeds) a eu des récidives après avoir employé ce procédé. Enfin il existe des cas où les ligaments sont altérés et plus ou moins atrophiés (1 fois sur 10 Munde, Médical Nevvs 14 mars 96); la recherche en est alors difficile et nécessite l'ouverture de la paroi musculoaponévrotique. [ls peuvent aussi se rompre au cours de de l'intervention, comme c’est arrivé deux fois à Edebohls de New-York.

Pour ces motifs, en Angleterre mème, de nombreux chirurgiens tels que Mayo Robson (Leeds), J. W. Taylor (Birmingham), Fred. Edge (Wolverhampton) d'Elder (Nottingham), ont dû renoncer à l'emploi de cette opération, après l'avoir pratiquée un certain nombre de fois. L'opération dAlexander est impossible et l'on doit avoir recours à l’hystéropexie dans les cas d’utérus unicorne nous dit J. M. Edebohls (Med. News 14 mars 96).

2. Vaginofixation. — On commence à bien connaître les fâcheuses conséquences, au point de vue de la gestation, de la technique qui consiste à fixer l'utérus à la paroi vaginale (2). J. M. Edebohls a formulé tout récemment la conclusion suivante : « l’hystéropexie vaginale est absolument contre-indiquée chez toutes les femmes susceptibles de devenir enceintes ». Duhrssen, un des défenseurs de celte opération disait dans une communication au congrès de Vienne (95) « Quant à la grossesse et à l'accouchement, je n'ai jamais constaté que mon opéralion ait une influence quelconque sur elles ». Il a dû reconnaitre depuis qu’elle donnait 25 0/0 d’avortements, et Strassmann a com-

(1) British. Gyn. Society. March Avril,96, (Lancet). (2) 6e Congrès de la Société ‘allemande de Gynécologie tenu à Vienne du 5 au 7 juin 1805 Gynécologie, 15 avril 1896.

LS NT As

muniqué le 28 juin 1895 à la Société gynécologique de Berlin l’observation d’une femme, à qui Dührssen avait fait, en 1893, une cæœliomyomectomie vaginale avec vaginofixation et qui, au terme de sa grossesse, présentait une procidéence du cordon et un enfant mort en présentation de lépaule. L'opération de Porro permit de délivrer la femme, ce qui ne l’empêcha pas de mourir 4 h. 1/2 après l'opération. Le 25 octobre 1895 le même auteur communique à la même société un second cas :‘cette fois la version fut possible, Græfe a publié dans la Monatsch. für. Geb. und Gyn. Bd 11° vol. t, 6 un troisième cas de présentation transversale terminé par l'opération césarienne.

E, Wertheim (1) rapporte 37 observations de vaginofixation dont trois suivies de grossesses. La première femme a fait un avortement de 4 mois ; la seconde est accouchée normalement à terme, la troisième, soignée à la clinique de Schauta à Vienne, a dû subir la version de Braxton Hicks pour une présentation transversale avec col élevé, dilatation incomplète et tension énorme de la paroi postérieure de l’utérus ; la situation du col rendit l’intervention très pénible. L'enfant fut extrait vivant, on dut recourir à la délivrance artificielle, et la palpation bimannuelle permit de reconnaître une paroi antérieure de l'utérus épaisse, tendue, avec dépression infundibuliforme au niveau de la cicatrice. Paroi postérieure très mince : pas trace de lèvre postérieure du col, pas de cul-de-sac postérieur, le vagin et l’utérus se continuent à plein canal. Placenta à droite. #. Wertheim en conclut: « Donc la vaginofixation a eu pour effet la non participation de la paroi antérieure de Futéras au développement de la matrice, labaissement du fond, la dilatation extrème de la paroi postérieure et lélévation du col. Un développement actif des parties latérales amena l'élargissement de Putérus et la présentation transversale, Si l’on n'était pas intervenu à

() Centrabl. für, Gynec n°0 21 janvier 96.

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temps, il aurait pu en résulter une rupture, de la paroi postérieure ou bien le fond se serait détaché de la paroi vaginale antérieure, comme le cas de Strassmann. La version n’était pas sans danger et il fallait être très prudent malgré l'intégrité de la poche des eaux et l’anesthésie. »

E. Wertheim donne les chiffres suivants :

Sur 22 grossesses, après vagino-fixation, arrivant à terme, 1] y a 4 fois dystocie, soit 18 Oj0.

Strassmann dans une statistique faite à la policlinique (Hôpital de la Charité de Berlin) obtient 27, 2 010 d’avortements.

Wilh Ruhl. montre les inconvénients de lanneau cicatriciel du col, qui résulte de la vagino fixation.

«Cet anneau provient de l’union de la partie inférieure de utérus, partie non pourvue de péritoine avec la partie correspondante du vagin après décollement de la vessie. Il se forme, là où se trouvait primitivement la vessie, un üssu cicatinciel amenant l’induration et la rétraction de l'utérus du col et du vagin. Ce tissu est situé d’autant plus bas et s'étend d'autant plus, que la vessie se trouvait plus bas antérieurement à la vaginofixation. C’est de cette circonstance que dépend donc aussi le plus ou moins de difficultés au moment de l'accouchement. » Cet auteur publie deux cas de dystocie résultant à la vaginofixation et où il fut impossible de faire la version.

Cette opération ne donne pas davantage de bons résultats au point de vue de la fixation de l'utérus. Trélat s'étonne avec raison qu’on puisse prendre un point d'appui sur la paroi vaginale essentiellement mobile, Winter n'a eu que des insuccès par cette methode. Mackeurodt avait avancé que les accidents de la grossesse et de l’accouchementneSsurvenalent que quand la vaginofixation était faite avec ouverture du péritoine, [la du plus tard reconnaître que l’opération sans ouverture du eul-de-sae exposait à des récidives dans 10 010 des cas, et ila préconisé [a vési-

cofixation intrapéritonéale, opération trop récente pour qu’on puisse en connaître les dangers au point de vue de Paccouchement. La vésicofiuation extra péritonéale présenterait les mêmes dangers de perforation de l'intestin que la ventrofixation.

3. Opération de Nicolétis. — Ce genre d'intervention doit être absolument proscrit chez les femmes susceptibles d’être mères, aux inconvénients de la vaginofixation, il joint ceux de la trachélectomie. L’amputation du col que entraîne presque forcément l'accouchement prématuré, si ce n’est l’avortement, détermine aussi, assez souvent, un degré marqué d’atrophie du corps utérin.

4. Pessaires.-— Ces appareils ont des indications encore plus restreintes que l'opération d’Alquié Alexander. On ne peut les employer dans les cas de déviations douloureuses. Enfin, ce serait un tort de les croire dénués de toute action nuisible sur la grossesse; [ls déterminent lavortement dans 16 pour cent des cas(Strassmann, statistique de la policlinique de Berlin).