CONSIDERATIONS SUR LES DIFFERENTES TECHNIQUES

Nous avons décrit les principales techniques que nous avons trouvé relatées dans la littérature et particulièrement dans les comptes rendus de la Société d'Obstétrique et de :Gynécologie. Nous avons, à dessein, passé sous s'lence un grand nombre de publications où seul variait un point de détail qui n'avait souvent pour tout

mérite que celui de l'originalité.

De notre documentation il ressort que dans l'administration de l'extrait de Post-Hypophyse il faille reteir trois facteurs de discussion :

Différence de dose ou de dosage ; Différence des voies d'action ;

Différence des moments d'action.

1) Différence de dose.

Cette notion de dose a perdu beaucoup de son intérêt de nos jours, et les dosages de plus en plus rigoureux permettent une utilisation plus rationnelle. Cependant tous les autéurs sont unanimes à reconnaître que :

— Les fortes doses sont dangereuses ;

— Le dosage devrait varier en fonction de la susceptibilité individuelle des différents utérus. Bandler écrivait déjà, en 1916 : « L’extrait pituitaire n'agit pas de même sur toutes les patientes ». Hisckeli et Rucker en 1921, concluent que d’après leurs recherches, en général, l’action du produit varie avec les différents utérus. Mais c'est surtout Vignes, en 1922, qui a mis en évidence le fait que le tonus utérin initial étant variable l'action médicamenteuse est aussi variable : « Si le médicament a dés actions diverses c'est qu'on le fait agir sur des utérus dissemblables » et il cite la loi de Magalhaes les très grandes variations d'efficacité observées dans l'emploi de l'extrait de Post-Hypophyse sont en rapport avec les variations du tonus chez le sujet au moment de

l'expérience. :

‘Aujourd'hui ceci reste vrai : d’ailleurs l’excitabilité utérine ést mal connue et les physiologistes savent combien il est difficile de faire l'étude expérimentale des muscles lisses.

2) Différentes voies d’action :

La Voie sous-cutanée ne présente que peu d'intérêt dans le cas particulier de la césarienne.

La voie intra-veineuse permet d'agir vite,

—< JL —

La voie intra-utérine permet une action pratiquérnent instantanée. Elle à l'avantage d'apporter directement le produit là où il doit agir. Elle nous semble la voie de choix dans la Césarienne.

3) Différents moments d’action :

C'est à notre avis le point capital dans le problème de l'administration de Post-Hypophyse au cours des césariennes. Notre documentation ne nous à pas permis de retrouver à ce sujet une seule controverse entre les auteurs. Chacun décrit sa méthode et s’il en analyse judicieusement les avantages, il n'en révèle pratiquement jamais les inconvénients : or, nos connaissances sur la physiologie du muscle utérin et les effets pharmacodynamiques de la Post-Hypophyse nous permettent de suspecter dans les différentes techniques des possibilités de difficultés que nous eussions aimé connaître.

Une enquête limitée à un nombre restreint d'expérimentateurs nous a permis de connaître quelques cas de difficulté d'extraction du fœtus dont l'administration de Post-Hypophyse prématurée peut être rendue responsable. Il ne semble donc pas qu'une telle éventualité soit tellement rare et il est certain qu'elle peut, d'autre part, être redoutable.

OBSERVATION N° 1 Madame N.., âgée de 37 ans. Bassin aplati et généralement rétréci. Promonto-publien minimuin : 9 cm 5 avec un promontoire haut.

Premier accouchement : en 1940, après rupture prématurée des membranes, tentative de forceps par un médecin de la ville puis version : enfant mort.

Déuxième accouchement : en 1943, déclenchement médical du travail près du terme : bonne évolution et expulsion d’un garçon de 3-kgs 950.

Troisième accouchement : en 1950. Terme aux environs du 15 juin. Tentative de déclenchement médical du travail, début juin : échec. (On avait employé les œstrogènes associés à 2? unités 5 de post-hypophyse de Fees heures en deux heures jusqu’à 24 unités).

DS parturiente n’est revue que le 24 juin : travail déclanché spontanément : présentation du sommet en OIGA. Lorsque la dilatation atteint 4 cm., rupture provoquée des membranes avec issue de liquide teinté de méconium. Les bruits fœtaux sont parfaits, on poursuit l’épreuve du travail. Antispasmodiques car douleurs importantes, rapprochées. Malgré ce, sommet toujours au détroit supérieur. Au bout de plusieurs heures signes de prérupture qui décident à intervenir par voie haute. On pratique une césariénne basse classique, sous atiesthésie générale en circuit fermé avec cyclopropane et oxygène.

Incision longitudinale classique de 15 cms environ. L'utérus est hypertoniqueé, la brèche ne saigne pas. La présentation en OIGA est hyperfléchie, en asynclitisme antérieur ; aussi la tête est située au bas dé l’incision, alors qu'à la partie supérieure apparaît le dos et surtout lé moignon de l’épaule droite. La bouche en arrière est très difficilement accessible, tout mouvement de rotation pour amener la face en avant est impossible. Pendant cette tentative, procidence du membre supérieur droit, Les épaules se dégageraient facilement mais la tête ne serait que davantage bloquée. On agrandit alors, peut-être un peu trop parcimonieusement, l’incision vers le haut ; on peut alors réintégrer avec beaucoup de difficultés le membre supérieur dans la cavité utérine. Application directe du forceps de Pajot, très laborieuse, après avoir amené l’occiput en avant au milieu de la brèche. Les cuillères du forcéps sont impossibles à appliquer suivant les diamètres méntonniers, avec tendance au dérapage. Extraction pénible d'un fœtus vivant de 4 kgs 300 avec agrandissement de la ligne d’incision vers le haut et vers le bas. On pratique la suture de l’utérus en deux plans après délivrance classique. On fait une péritonisation minutieuse suivant la technique proche de celle décrite par Brindeau.

Les suites opératoires sont correctes.

Cette observation est la démonstration indiscutable de l'existence de dystocie à l'extraction fœtale. Nous avons, à dessein, cité ce cas, où la Post-Hypophyse ne peut en aucune façon être incriminée, car il nous permet de nous rendre compte qu'elle n'est pas le seul facteur de dystocie. En effet, la difficulté d'extraction du fœtus ne sera vraiment importante que dans les cas exceptionnellement rares et dans ces cas nous’ retrouverons, toujours l'association de facteurs maternels et fœtaux, intriqués pour engendrer la dystocie. Or, si ces facteurs peuvent apparaître spontanément, il n'en reste pas

ro

moins que la Post-Hypophyse, par son action sur le muscle utérin, peut soit faire apparaître, soit exagérer le fac-. teur maternel. C'est ce fait que semble confirmer les observations qui suivent où la Post-Hypophyse a certainement contribué à transformer la césarienne en une grave intervention.

OBSERVATION N° 2. — Madame XN.….. âgée de 33 ans.

I s’agit d’une septième gestation. La parturiente présente un retrécissement mîtral et une insuffisance cardiaque grave. Elle est entrée dans le service le 3 octobre 1945. Les dernières règles sont du 4 au 8 avril 1945, et le terme probable le 18 janvier 1946. Les accidents cardiaques sont d’une extrême gravité et il apparaît bientôt que cette femme ne pourra manifestement pas aller jusqu’au terme. Les cardiologues consultés sont formels : devant l’échec des thérapeutiques médicales ils conseillent d'interrompre la grossesse, sans nier toutefois la gravité de l’acte opératoire. Le 6 novembre 1945, après une minutieuse préparation cardiaque (diu-

-rétiques, digitale, etc.) On intervient pour une césarienne

basse suivie de stérilisation. Anesthésie épidurale haute, excellente. Aucun choc. Au contraire, on constate une-amélioration presque immédiate, dès la sortie de l’enfant. Celui-ci un garçon de 1.100 gr. succombe au troisième jour. La mère s'améliore progressivement et sort au vingt-septième jour. Malheureusement la stupidité de son entourage lui fait quitter l’hôpital à pied par un jour de grand froid et nous apprenons, quelques jours après, qu’elle est morte subitement, chez elle, le soir de son arrivée.

Nous avons relevé cette observation dans une étude faite par Monsieur le Professeur Chosson et le Docteur Rastit, sur « l’utilisation de l’anesthésie épidurale haute par voie sacrée dans les césariennes abdominales » ; étude parue dans le Bulletin Médical du 21 avril 1946. Ce cas clinique présente, pour nous, un très grand intérêt. Les auteurs signalent, en effet, un incident survenu pour n'avoir pas assez tenu compte de la rétraction « Celui de nous qui opérait, voulant éviter au maximum les manipulations utérines, avait espérer s’aider d'une injection de 10 unités de Post-Hypophyse, faite dans le muscle utérin au moment de son ouverture. Il s’ensuivit une telle rétraction qu'il fallut deux prises de for-

UT As

ceps (la première ayant dérapé) pour extraire la tête d'un fœtus de 1.100 gr: Quant à l'utérus, il était dur comme du bois, et sa tranche de section pâle et rigou-

reusement exsangue.

OBSERVATION N° 3. — Madame R.., 40 ans. Primigeste ; entre d'urgence à la Clinique Obstétricale, après épreuve du travail non concluante surveillée en ville.

A l’examen d'entrée, utérus très tonique, fortement latéroversé à droite ; hauteur utérine de 36 cm., présentation du sommet en gauche transverse. L’auscultation est positive mais les bruits du cœur sont légèrement modifiés.

Au toucher vaginal, le segment inférieur est mal constitué, la dilatation est de 6 cm. La tête, appuyée au détroit supérieur, est en gauche transverse, faisant un asynelitisme antérieur très marqué. La poche des eaux est rompue. Le bassin est généralement retréci, canaliculé, diamètre promonto-rétropubien de 10 cm. |

L'hystérotomie est décidée devant ce tableau.

Anesthésie générale à l’éther, Taparatomie médiane sousombilicale, qui permet de découvrir un utérus fortement 1atéroversé, hypertonique. Avant l’incision médiane verticale du segment inférieur, injection de 10 unités de post-hypophyse dans le muscle utérin. Dès l’ouverture de lutérus, issue du moignon de l’épaule, puis du membre supérieur droit. Tentative d'extraction fœtale qui s'avère impossible. Après de grandes difficultés, on arrive à extraire un fœtus inanimé qui meurt dans les minutes suivantes. Le segment inférieur est le siège de lésions importantes, aussi l'opérateur se décide à faire une hystérectomie secondaire pendant laquelle est installée une perfusion de sang, l’opérée présentant des signes de choc. À la fin de l’intervention, l’état de la malade est relativement satisfaisant. On continue malgré tout une perfusion lente et brutalement deux heures après, mort dans un tableau de collapsus intense.

OBSERVATION N° 4. — Césarienne pour présentation du front, dix heures après la rupture des membranes. Le segment inférieur est distendu en état de prérupture. On fait une longue incision car le fœtus parait volumineux. Avant lincision on pratique une injection intramurale de 10 unités de post-hypophyse.

Dès l’ouverture de l'utérus qui est rétracté, en haut de la brèche, apparition du membre supérieur gauche, la tête, qui a subi un début de modelage et qui est très volumineuse, est très difficile à extraire. On peut avec de grandes difficultés, après avo’r réintégré le bras, amener la face en avant et faire une extraction qui amène une déchirure latérale du segment

inférieur sans atteinte des gros vaisseaux. Malgré tout, il se produit une hémorragie importante que l’on arrête non sans difficulté.

Notons que lé poids fœtal dépasse 5 kilos.

Au leu de faire une hystérectomie, fermeture de l'utérus qui parait satisfaisante, ainsi que la péritonisation : malgré tout, stérilisation car nous avons à faire à une grande multipare.

Malgré un traitement actif par les antibiotiques, abcès de la paroi et du Douglas, thrombose au niveau du membre inférieur gauche avec embolies pulmonaires. Après des alternatives d'amélioration et. d'aggravation, cette malade meurt au bout de deux mois d’un abeès du poumon, conséquence tardive de l’opération césarienne.