DISCUSSION

Nous n'ignorons pas que le mécanisme du dégagement dans les césariennes se déroule simplement dans la plupart des cas. Nous n’en voulons pour preuve, en plus de la brève description que l’on trouve de ce temps opératoire dans les livres classiques, que le petit nombre, que nous avons pu relever d'observations cliniques d'extraction fœtale compliquée. Pourtant, dans certains cas, on peut se trouver en présence de difficultés importantes, pouvant entraîner de graves conséquences pour la mère et l'enfant. L'’injection de Post-Hypophyse peut, alors, créer un facteur d'aggravation imprévisible et le problème du moment d'action présente dans ces cas un très grand intérêt. ÿ

Il nous a semblé intéressant d'aborder ce problème sous le jour d’une étude comparative entre les deux manières de procéder :

— Injection avant l'extraction du fœtus.

— Injection après l'extraction du fœtus.

Par une étude discriminative nous avons essayé de mettre en valeur l'intérêt et le mérite respectif des deux méthodes préconisées, afin de porter un jugement que viendront corroborer les faits cliniques.

RL age 1) Injection avant l’extraction du fœtus :

L'injection de Post-Hypophyse au début de l’intervention a pour but l’hémostase de la tranche de section, et

à ce sujet elle présente un réel intérêt.

Comme le prétend Petry dans sa thèse: « l'hémorragie force à opérer au fond d'un puits rempli de sang ; l'extraction devient aveugle et se trouve allongée dans sa durée parce que l’œil de l'opérateur n’est plus d'aucun

secours ». à

Et il est logique que l’ont ait cherché d’obvier à cet inconvénient afin de rendre l'opération plus élégante et d'une technique plus sûre.

Or, les hémorragies par défaut de rétraction, les seules justiciables de l’action de la Post-Hypophyse, ne présentent pas toujours un facteur de gravité extrême et, sans exagérer, nous pouvons prétendre qu'il est toujours ” possible de juguler une hémorragie de même nature que celle que l'injection préventive a la prétention d'éviter. D'abord, parce que l’hémostase se fera pratiquement d'elle-même, après évacuation de l'utérus, ou ce dernier ne dépensant plus son effort de contraction pour chasser le fœtus, se contractera vigoureusement sur luimême ; ensuite par le fait que la rapidité d'action des extraits post-hypophysaires nous permettra, en cas de nécessité, l'obtention facile et immédiate de la rétraction, la réponse à l'injection étant rapide après seulement un temps de latence de quelques secondes.

D'ailleurs, un résultat semblable à celui de l’action de la Post-Hypophyse peut être obtenu par l'aspiration, grâce à laquelle il nous est possible d'opérer dans les meilleures conditions en évacuant l'accumulation de sang au devant de la présentation sus-symphysaire. De ce fait, l'intervention n'est plus aveugle et l'enfant n’est plus exposé à déglutir du sang ou des liquides. Cette

core

pratique satisfait [’esprit de méthode et a les mêmes avantages de netteté dans l’acte opératoire.

Mais, si la Post-Hypophyse peut présenter un réel avantage grâce à son action hémostatique, elle risque aussi en contre-partie d'entraîner une difficulté d'extraction fœtale. En effet, elle peut renforcer la tonicité d'un utérus, tonicité que viendront accroître encore les manipulations dues à l'intervention. Le résultat en sera une forte rétraction pouvant créer une véritable dystocie si au facteur utérin s'associe un facteur fœtal tel qu'une procidence ou un excès de volume. Tout ceci aura pour

conséquence — une souffrance fœtale ;

— une gêne apportée à toute mobilisation du fœtus;

soit pour amener la tête en avant ; soit pour l'extraire.

Toute manœuvre sera pénible et longue : la version devient très difficultueuse, l'utérus comprime la main de l'opérateur et le fœtus, paralysant l'extraction, qui sera d'autant plus difficile que la césarienne supra-symphysaire respecte, par définition, l'anneau de rétraction dont le rôle n’est pas négligeable en cette sorte de dystocie. Et malgré l’incision segmentaire, l’accouchement sus-symphysaire aura encore à résoudre la’ traversée d'un obstacle, compliquant le passage du tronc fœtal.

Certes, je n'ai retrouvé dans la littérature qu'un seul cas, celui de Henckel, où cet auteur dut faire une embryotomie. Il n'en reste pas moins, qu'il n’est négligeable, ni par rapport au facteur maternel, ni par rapport au facteur fœtal, d'éviter dans la mesure du possible une étape d’une telle éventualité, qui si elle n'atteint pas toujours une gravité extrême n'en constitue pas moins ‘une cause de difficultés pouvant se prolonger plusieurs minutes avec les inconvénients et les risques insépara-

bles du facteur durée.

PSE

2) Injection après l’extraction du fœtus :

Pour toutes les raisons précitées, l'intérêt de l’administration de Post-hypophyse avant l'extraction du fætus ne nous paraît pas suffisant à contrebalancer les difficultés qui peuvent lui être imputables.

Il apparaît, par contre, que dans la grande majorité dés cas, le procédé consistant à injecter la Post-Hypophyse après l'extraction du fœtus, ne semble présenter, comme l’affirment les Professeurs Vayssière et Chosson, que des avantages. Il est, non seulement, logique du point de vue physiologique, mais il est aussi rationnel du point de vue clinique par la constance de ses effets et l'absence de complications. Il faut, en effet, considérer que la césarienne suprasymphysaire n'est pas seulement une opération chirurgicale, comme la césarienne haute, où la brèche, une fois ouverte, le fœtus se dépouille en quelque sorte automatiquement de son enveloppe utérine, mais qu'il s’agit d'une intervention obstétricale. Et le Professeur Fruhinsholz a bien insisté sur ce fait : « Il y a bel et bien un accouchement sussymphysaire, un véritable temps obstétrical de la césarienne basse ; temps auquel les descriptions classiques font bien une place mais pas celle au'’à mon avis ce temps mériterait.

L'opérateur devra rester constamment vigilant, guidé dans toutes ses manœuvres par la réaction de l’utérus. Et l'on comprend, alors, qu'il faille s'abstenir de tout procédé pouvant apporter un facteur de modificatior des conditions physiologiques de cette intervention qui doit rester progressive, fragmentée et décompensée. Autant de ra'sons qui incitent à n'utiliser la Post-Hypophyse qu'après l'extraction du fœtus.

D'ailleurs cette méthode a l'avantage de conserver toutes les possibilités d'action du médicament.

Elle réduit la perte de sang en luttant contre l’inertie: