MANUEL OPÉRATOIRE

Soins préliminaires.

Le malade dont les cheveux ont été préalablement, pour l’examen clinique, coupés à la tondeuse est endormi et rasé avec le plus grand soin. La tête est, de nouveau, lavée à l’eau chaude et au savon, puis au sublimé à ,{ etau phénol à 21/2°0/.. Une étroite et puissante bande de caoutchouc est appliquée aux limites de la voûte du crâne, passant en avant, sur les bosses frontales, latéralement, au-dessus des oreilles, en arrière, au niveau de l’écaille de l’occipital. Cette bande de caoutchouc doit faire deux fois le tour de la

tête; les extrémités en sont fixées par une pince à anneau. Opération.

1% Temps. — Jncision des parties molles.

La ligne sagittale et la protubérance occipitale repérées par l'assistant à l’aide des extrémités digitales, l'opérateur circonscrit, d’un seul coup de bistouri, allant jusqu’au périoste et en forme de fer à cheval, le lambeau cutané correspondant à la brèche osseuse qu'il va exécuter. k

2 Temps : Taille et mobilisation du lambeau osseux.

Ce temps diffère suivant que l’on emploie l’instrumentation à main ou que l’on se sert du moteur électrique.

À. — Opération avec l’instrumentation à main.

On amorce avec la mèche un certain nombre d’orifices, six, par exemple, pour une hémicrâniectomie comprenant la presque totalité du pariétal, de l’écaille du frontal et du temporal; puis, on remplace le porte-outil mobile du trépan à cliquet par une

HA pièce analogue sur laquelle a été fixée à l'avance une fraise de 42 millimètres et on poursuit les six orifices jusqu’à ce que la duremère soit mise à nu.

On perçoit, avec un peu d'habitude, le moment où l'on perfore la table interne. La forme hémisphérique des fraises les empêche de

Fig.217— Petit lambeau crà- Fig. 28.— Glissement vers l’inténien de Wagner, taillé en bi- rieur de la cavité crànienne de l’exseau. trémité «a d'un de ces petits lambeaux

En & et c, réapplication osseux.

théorique.

Fig. 29. — Enfoncement de tout le lambeau par suite des pertes de substance superficielles impossibles à éviter dans le cas de crâne épais.

pénétrer d’un seul coup dans le crâne. Chaque trou est effectué en quelques secondes, bien plus vite qu'avec une couronne de trépan.

L'épaisseur du crâne vérifiée, particulièrement s'il s'agit d'un adulte, on règle le curseur de manière à ménager la table interne, et l’on sectionne en cinq traits, jusqu’à cette dernière exclusivement, les intervalles qui séparent les orifices au niveau de la

convexité du lambeau.

AS ue

Mais la moindre perte de substance, même avec section en biseau faite à l’aide d'une scie d'une épaisseur minime, donnerait lieu, une fois le lambeau réappliqué, à une saillie de la table interne à l'intérieur du crâne. Cette particularité est très visible (Fig 31.) où l'on peut constater l’inutilité, à moins qu'il ne s'agisse de très petits volets, comme les faisait primitivement Wagner, de cette section en biseau de la périphérie du lambeau.

Doyen a eu l'idée, pour éviter toute possibilité ultérieure de

Fig. 30. — Grand volet de Fig. 31. — Mode d’agrandissement de la Doyen montrant sa réappli- cavité crânienne par soulèvement permacation exacte au niveau de Ja nent du lambeau après débridement de la fissure (a) de la lame interne. dure-mère (procédé de Doyen).

Le soulèvement en a de 4 millimètres

qui équivaut à un soulèvement moyen de

2 millimètres donne, pour un lambeau de

150 centimètres carrés de surface, une aug-

mentation de capacité crâniénne de 30 cen-

timètres cubes.

pénétration dans l'intérieur du crâne des larges volets osseux qu'il détache, de ménager simplement de chaque côté du lambeau, et non loin de son point culminant, deux ponts de la table interne qui sont simplement fissurés au ciseau.

Primitivement il ne laissait qu'un pont de 4 centimètres environ au niveau du vertex; depuis, ayant eu fréquemment l’occasion d’enlever en ce point une bande osseuse assez large, il a préféré ménager les deux ponts de la table interne (Fig.32), au voisinage de la bosse frontale d’une part (b-b), en arrière de la bosse pariétale de l’autre (2-a), de manière à être libre de réséquer, s’il y a lieu, soit au cours de la première opération, soit plus tard, une certaine

étendue de la voûte, correspondant, par exemple, à un centre d'épilepsie jacksonienne lui-mème extirpé.

Une fois la table externe entièrement sectionnée, comme nous l’avons décrit, à l'aide de la scie à curseur, on complète rapidement les sections 1-2,3-4, 5-6, avec la pince emporte-pièce, qui crée ainsi une perte de substance de 3 millimètres de largeur environ, ména-

Fig. 32. — Tracé des différents lambeaux :

En 1, 2,3 les orifices faits à la fraise par l’instrumentation électrique .

L'orifice 3 peut être reporté en 3’, le tracé du lambeau devient 1 a 2,2 et 3,

CC’ charnière ou pédicule.

Les lignes 1-a, 2-b’, 3-b sont sectionnées à la scie à curseur.

b-b’, 2-a représentent les ponts fissurés au ciseau.

b’e2, 2 d b’, fragment osseux réséqué geant, pour les raisons que nous venons de donner, les ponts 2-3, 4-5.

On fait ensuite sauter ces derniers à l’aide de celui des trois ciseaux qui convient d’après l'épaisseur du crâne, et qui est introduit par son angle mousse au niveau d’une des extrémités de chaque pont.

Cet éclatement se fait sans grand effort, sans ébranlement cérébral et sans le moindre danger de ‘blesser la dure-mère ni de

pénétrer plus avant. La convexité du lambeau entièrement isolée,

ilne reste plus, pour découvrir la dure-mère qu'à fissurer le pédicule et à rabattre le volet ostéo-cutané sur l'oreille. On emploie à cet effet le ciseau qui vient de servir à éclater les deux ponts osseux, où l’on a ménagé la table interne. On fissure le pédicule osseux en donnant, en À et en 6, deux coups de ciseau dans la direction de la commissure supérieure de loreille. Le lambeau ostéo-cutané est soulevé en 3-4, à l’aide d’une rugine R, saisi avec les doigts el rabattu ; il conserve, dans son large pédicule cutané, l'artère temporale et ses branches.

Le tracé du lambeau peut varier d’étendue. (Voir fig. 32). Il peut partir du voisinage de la protubérance occipitale interne, en

Fig. 33 — Volet osseux rabattu.

arrière, pour suivre, à 10 millimètres en dehors, la suture sagittale et atteindre, au besoin, en avant, la bosse nasale.

Dans les cas ordinaires, où l’accès de l'extrémité antérieure du lobe frontal n’est pas utile, il suffit de faire en avant la section cutanée vers les limites de l'insertion des cheveux. On obtient ainsi,