RATS
chez les enfants, une décompression cérébrale suffisante, ou chez l'adulte une brèche capable de permettre l'exploration de tout un hémisphère.
Existe-t-il une lésion visible. La dure-mère sera incisée à ce niveau, sinon en avant et en arrière entre les branches principales de l'artère méningée moyenne, et à 8 ou 40 milimètres de la section osseuse, jusqu'à quelques centimètres du vertex. Le cerveau est ainsi maintenu au niveau de la partie moyenne du lambeau, et le doigt peut explorer en avant et en arrière toute la surface de l'hémisphère.
Nous allons revenir plus loin sur ce temps de l'opération avec tous les développements qu’il comporte.
B. — Opération avec l'instrumentation électrique.
Le seul temps qui mérite une description spéciale est la taille du lambeau.
On pratique seulement trois orifices. Une fraise de 12 millimètres, préalablement montée sur un porte-outil, est adaptée à l'extrémité du flexible. Le manche est fixé à angle droit sur l’axe de rotation. L'appareil saisi des deux mains, la main gauche dans l'axe du flexible, la droite sur le manche, c’est-à-dire dans deux directions différentes, peut être ainsi maintenu avec toute la force nécessaire pour permettre l'emploi de fraises ou de mortaiseuses puissantes, sans danger de faire, vers les parties molles ou dans la profondeur des échappées sur linconvénient desquelles nous n'avons pas à insister. Les deux mains doivent prendre un point d'appui sur la tête du malade et le bord du lit d'opération.
L'appareil mis en marche, le crâne est attaqué d'abord en arrière (pour le côté gauche), au voisinage de la partie postérieure du pédicule.
La fraise est appliquée par son pôle, où la taille est plus délicate : dès que l’os est quelque peu entamé, on agit latéralement en inclinant légèrement l'axe de rotation.
L’axe de la fraise, tournant obliquement par rapport à la normale,
DE
vient, au bout de quelques instants, prendre un point d'appui sur la iable externe au niveau du bord de l'orifice, empêchant ainsi toute pénétration brusque de l'instrument dans l’intérieur du crâne. Nous avons déjà signalé que la taille de la fraise est telle qu'elle
= dm 1ig.34. — Fraise perforant le crâne et refoulant la dure-mère. er, Cràne.
dm, dure-mère.
n'entame pas la dure-mère. Get instrument est donc sans danger, pourvu que l’on possède une force manuelle suffisante et quelque habitude de la mécanique. Dix à vingt secondes suffisent en général pour effectuer chaque orifice, jusqu'à la dure-mère.
Nous avons vu que le premier orifice est pratiqué à l'extrémité postérieure de l'incision cutanée. Le second est fait aussitôt à 4 centimètres environ en arrière du plan auriculo-bregmatique, le troisième à l'extrémité antérieure de l’incision, aux environs de l’apophyse orbitaire externe, par exemple, ou de l’arcade sourcilière, si l’on opère à gauche (Fig. 32).
Le crâne est alors sectionné dans toute son épaisseur, d'abord du trou postérieur jusqu'à 3 ou 4 centimètres plus haut, puis du trou moyen, parallèlement à la suture sagittale, sur une étendue suffisante ; enfin, du trou antérieur, en remontant vers l'extrémité du second trait, jusqu'à 3 centimètres environ de cette extrémité. Deux ponts seront ainsi ménagés, au niveau de la bosse frontale, d'une part, en arrière de la bosse pariétale, de l'autre.
Pour sectionner le crâne, le manche mobile placé parallèlement à l’axe du flexible, et la scie à dents alternes de 45 millimètres de
* diamètre fixée dans/son porte-outil et mise en place, le porte-scie à curseur est saisi de la main droite, le curseur est introduit par l'orifice postérieur entre l'os et la dure-mère, qu'il décolle légèrement, et la scie placée dans la rainure verticale disposée pour
