I. TUMEURS CÉRÉBRALES

L'opération large, telle que la pratique Doyen, est particulièrement remarquable au point de vue de la recherche des tumeurs cérébrales.

Une tumeur est-elle perçue dès l'ouverture de la dure-mère, grâce au changement de consistance bien facile à constater par la recherche de la pseudo-fluctuation cérébrale, lorsqu'on a sous les doigts une étendue énorme de l'écorce, le pont médian qui sépare les deux incisions curvilignes faites à cette membrane est sectionné au niveau de la périphérie du lambeau, et la duremère rabattue de façon à donner accès à l’encéphale.

Il est alors aisé de pratiquer profondément les manœuvres nécessaires: ponction exploratrice, incision du cerveau, énucléation de tumeur, par exemple.

L'opération terminée, la région est lavée avec l'eau phéniquée tiède à 2 1/2 pour cent, puis à l’eau stérilisée.

Il est absolument inexact de prétendre que l’eau phéniquée faible exerce à la surface du cerveau une action nocive quelconque.

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La dure-mère est ou non suturée.

S'il y à lieu, par exemple en cas d’abcès, un orifice doit être fait en un point où le drainage est nécessaire.

On mesure alors, à l’aide d’un compas (Fig. 35), la distance qui sépare le siège de la lésion de deux des orifices taillés à la fraise; on

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Fig. 35. — Compas.

rabat le lambeau ostéo-cutané et on repère le siège de la lésion, par l'intersection de deux circonférences, à la surface de la peau. On pratique en ce point, à la fraise, un orifice qui servira au drainage: et, si ce dernier est inutile, on enlève simplement, à cet endroit, un petit cube de peau de quelques millimètres comprenant tout le derme,afin de conserver;'en cas de besoin, un point de repère cutané indélébile.

La peau est alors suturée, habituellement par un surjet au crin de Florence. Doyen se sert à cet effet d'une aiguille spéciale qu'il manie à la main. Il arrête les extrémités du fil par un nœud ou bien à l’aide de tubes de Galli.

Nous ne pouvons mieux faire que de citer, à propos de l’extirpation des tumeurs cérébrales profondes, l'opération faite par Doyen devant les membres du Congrès de Chirurgie en 1895, notamment M. le D' Bæckel, Président du Congrès (1). |

Le crâne largement ouvert, il était impossible, après rabattement d'un vaste lambeau de la dure-mère, de constater à la surface du cerveau le moindre changement d'aspect qui parût correspondre à un néoplasme. Il existait cependant une hémiplégie bien localisée, portant particulièrement sur le membre supérieur. L'application des doigts à la surface des circonvolutions et la palpation l'hémisphère mis à nu, permirent à Doyen de reconnaître immédiatement, dans la profondeur, une induration manifeste et d'extraire,

(1) L'observation de ce malade qui avait été adressé au Dr Doyen par les D'* Cornil et Toupet est rapportée plusloin en détail. (0es. VI

T. Marc. 4

après incision d’une couche verticale saine de près de 45 millimètres d'épaisseur, un tubercule cérébral du volume d’un œuf de dinde,

Non-seulement cette tumeur profonde n'aurait sans doute pu être reconnue, à moins d'un hasard heureux, par une ouverture moins large du crâne mais, certainement, si elle n'avait pas échappé à l'exploration, il eût été impossible de l’extraire, l'accès de la presque totalité de l'hémisphère ayant été indispensable pour détacher cette masse du tissu cérébral avec lequel elle faisait corps.

L'opération terminée, la dure-mère fut suturée en partie, afin d'éviter une trop grande mobilité, dans l’intérieur du crâne, du cerveau déjà sensiblement réduit de volume, le lambeau réappliqué et la peau suturée sans drainage. Le malade se rétablit sans aucun accident.

IT. EPILEPSIE JACKSONIENNE.

L'épilepsie jacksonienne est quelquefois la conséquence de tumeurs des méninges ou de lésions superficielles de l'écorce. On comprend combien est avantageuse, en pareil cas, l’hémicrâniectomie temporaire, qui donne un champ d’exploration si vaste, ia plupart des opérations d’épilepsie jacksonienne, non suivies de guérison n’ont en effet été fautives que par l'impossibilité d'atteindre le centre d’origine des crises. Or, bien souvent, il n'existe pas à la surface du cerveau de lésions manifestes.

L'opération doit alors consister, suivant la méthode d'Horsley, dans la résection de la portion de zone motrice dont l'excitation provoque un accès typique d’épilepsie, tel qu’il en a été observé chez le malade. C'est ainsi que dans le cas, par exemple, d'une épilepsie jacksonienne débutant par la main et le poignet gauches, envahissant le bras, l'épaule et se généralisant, si, la ligne rolandique mise à nu, on ne constate aucune lésion manifeste, il est aisé en employant un excitateur spécial, facilement stérilisable et mis en rapport avec les deux pôles d’une machine d’induction médicale ordinaire, de provoquer l’apparition successive de plusieurs attaques typiques, en excitant le centre moteur des muscles extenseurs et fléchisseurs des doigts.

Cette recherche des centres moteurs est si parfaite chez l'homme que l'on peut même localiser, comme l'a démontré Horsley, le centre du fléchisseur et de l’extenseur d'un seul doigt, et obtenir des mouvements localisés aux différents groupes musculaires du poignet, de l’avant-bras, aux muscles du menton, des lèvres, au zygomatique, à l'orbiculaire, ete. L'exploration électrique permet

Fig. 36. — Excitateur électrique stérilisable.

de déterminer ainsi toute l'étendue, souvent assez considérable, dont l'excitation provoque l’attaque. La portion correspondante du cerveau, ainsi délimitée avec toute la précision désirable, est alors réséquée, après ligature à la soie très fine des principaux vaisseaux qui l'irriguent. Doyen fait cette résection cérébrale au bistouri et conseille de ménager dans la profondeur de la commissure des circonvolutions, quelques millimètres de substance grise, aux cas au moins où elle semble intacte. Le retour des mouvements dans la zone momentanément paralysée par l'opération, lui semble ainsi plus assurée et plus rapide.

Il peut être utile de réséquer, vis-à-vis du point où porte l’extirpation de l'écorce, une étendue un peu plus grande de la voûte Nous avons décrit un peu plus haut le manuel opératoire employé à cet effet. L'avenir dira si cette résection osseuse est utile dans tous les cas.

Le repérage, que nous avons indiqué à propos de l’extirpation des tumeurs cérébrales, permet d’ailleurs, de faire plus tard, à l'endroit voulu, une opération secondaire si, dans le cas de réapplication immédiate du lambeau sans drainage, la réapparition d’attaques pouvait faire penser qu'il existe une compression locale par un caillot, par exemple.

On peut également, comme Doyen le pratique dans divers cas de lésions cérébrales, perforer immédiatement avec la fraise, avant la suture du lambeau, l'os au point exact où se trouve la lésion

ETS ER et où la peau vient d'être incisée, grâce au repère mentionné plus haut. Cet orifice, de 42 à 16 millimètres, permet l'introduction d'une petite mèche de gaze, à laquelle succédera, s’il y a lieu, un drain. Dans les cas d’encéphalite ou d'abcès, la mèche peut être placée jusque dans l’intérieur du foyer intracérébral.