RRQ MODIFICATIONS DU TRACÉ DU LAMBEAU OSSEUX

Les opérations que nous venons d'envisager, comportaient l'accès plus ou moins large dans la région rolandique jusque vers le front et l'occiput. |

Il peut y avoir intérêt, en cas de traumatisme notamment, à découvrir l'extrémité même du lobe frontal, au-dessus de l'orbite.

L'accès du plancher de la fosse cérébrale moyenne, qui-conduit à la selle turcique et au ganglion de Gasser, la découverte de l'extrémité postérieure du lobe occipital, du sinus latéral et de la fosse cérébelleuse, les opérations sur l’apophyse mastoïde enfin, comportent certaines variantes du manuel opératoire le plus habituel, dont nous allons maintenant nous occuper.

Fig. 40 — Tracé d’un lambeau frontal et emplacement des 3 orifices percés à la fraise

Découverte de l'extrémité antérieure du lobe frontal et accès de l'étage antérieur de la base du crâne.

Le lobe frontal peut être atteint dans son extrémité antérieure par une crÂniectomie à lambeau, portant sur l’écaille du frontal.

L'apophyse orbitaire externe entamée à la scie est fissurée d’un coup de ciseau, et la charnière osseuse se produit transversalement entre la racine du nez et l’apophyse orbitaire externe, au niveau de la voûte de la cavité orbitaire, à la limite postérieure du sinus frontal. Nous donnons (Fig. 40) le tracé du lambeau osseux

SO et l'emplacement des 3 orifices nécessaires pour l'exécuter rapide ment, à l'aide de l'instrumentation électrique. Si on opère avec l'instrumentalion à main, il y à avantage à porter à 4 ou 5, suivant l'étendue du volet osseux, le nombre des orifices faits à la fraise.

Le manuel opératoire est celui que nous avons indiqué pour le lambeau fronto-temporo-pariétal. Mais l'étendue très variable du sinus frontal ne permet guère l'usage de la scie à curseur qu'à la périphérie du lambeau. L'arcade soureilière, au voisinage de la bosse nasale, et l'apophyse orbitaire externe doivent être sectionnées à lascie dans la presque totalité de leur épaisseur, puis fissurées au ciseau. La charnière du volet osseux se produit au niveau de la voûte de l'orbite, qui est très mince et se fissure aisément.

Le lambeau ainsi constitué est très largement irrigué.

I a été emplové par Doyen (Observation Il) pour rechercher une

balle de revolver, et extraire de volumineuses esquilles osseuses du lobe frontal.

Accès de l'étage moyen de la base du cräne et résection du ganglion de Gasser.

Pour avoir largement accès à l'étage moyen de la base, atteindre le lobe temporal ou la face antérieure du rocher, et par suite le ganglion de Gasser, l'origine du sinus latéral, le sinus coronaire et la glande pituitaire, il faut pratiquer un volet, comprenant l'extrémité postérieure de l’écaille du frontal, la grande aile du sphénoïde, une partie de l'extrémité antérieure du pariétal et de l’écaille du temporal. Le pédicule de ce lambeau doit être postéro-inférieur et comprendre, comme les lambeaux latéraux ordinaires, les branches principales de l'artère temporale.

La section osseuse doit être pratiquée aux limites exactes de la fosse temporale et de la fosse ptérygo-maxillaire, afin de donner en bas le plus de jour possible (Fig. 32). Le décollement de la dure-mère, quand on cherche à mettre à nu la loge du ganglion de Gasser, par exemple, est beaucoup plus facile qu'on ne peut le supposer.

Cette voie permet d'atteindre, sans difficultés insurmontables, les

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trois branches efférentes du trijumeau, la loge du ganglion de Gasser et le tronc même du trijumeau que l'on peut sectionner au ras de la protubérance, en franchissant au-dessous du sinus pétreux supérieur le bord supérieur du rocher (Krause, Doyen).

Trépanation de l'apophyse mastoïde.

La trépanation de l’apophyse mastoïde et l'ouverture large de l’antre mastoïdien sont très simples par la méthode de Doyen.

L'apophyse mise à nu par une incision verticale au-niveau de son point culminant, à 42 ou 45 millimètres de la commissure postérieure de l'oreille, le périoste est décollé à la rugine, et l’apophyse entamée en ce point, c'est-à-dire à 40 ou 142 millimètres en arrière du tubercule osseux qui forme la commissure postérieure du méat audilif.

Doyen emploie à cet effet, soit le trépan à cliquet munidu perforateur, puis la fraise de 16 millimètres, qui pénètre en un instant et sans grand effort jusqu'à l'antre mastoïdien et jusqu'au sinus latéral même, sans danger de le blesser. L'instrumentation électrique n’est pas ici très utile, à moins qu'on ne l'ait toute prête sous la main. L'apophyse est alors évidée à la fraise.

L'opération avec l’instrumentation à main ne demande que 2 ou 3 minutes, c'est à dire presque anssi peu de temps que l'opération à l’aide du moteur électrique. L’apophyse mastoïde ainsi creusée d’une large brèche de 46 millimètres environ de diamètre est, d'un seul coup, complètement évidée. Nous avons vu que l’on peut pousser l'évidement jusqu'au contact même du sinus dont la paroi est repoussée, sans danger de rupture, par le pôle presque mousse de la fraise.

L’apophyse ouverte est grattée à la rugine, s’il y a lieu, et l’exploration de la région correspondante dusinus peut-être faite ainsi, mieux que par toute autre méthode. Le sinus paraît-il atteint de phlébite, thrombosé et suppuré, il estaisé d'y pratiquer une petite incision que l’on tamponnera à la gaze stérilisée s'il y a erreur. La réparation se fait ainsitrès bien. S'il y a indication à ouvrir le si-