CHAPITRE V

Indications Opératoires.

Lorsque le chirurgien se trouve en présence d’un petit malade porteur de déformations osseuses d’origine rachitique, le problème de l’opportunité opératoire, si simple dans la plupart des autres cas de chirurgie orthopédique, devient singulièrement délicat à résoudre.

En effet, pour les autres déformations des membres, genu valgum, ankyloses vicieuses, cals difformes, pour ne citer que les plus courantes, la question se pose simplement : devant une lésion qui est définitive, irrémédiable, l'intervention chirurgicale s'impose sans discussion ; autrement que par elle, il n’y a rien à espérer. Il n’en est plus ainsi pour les courbures osseuses qui relèvent du rachitisme. Ce dernier, en effet, sous l'influence d’un traitement général approprié, est susceptible d'arrêt dans son développement et même de guérison. On assiste alors à la disparition progressive et spontanée des incurvations des mem-

bres suivant le mécanisme mis en évidence par Ol-

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lier : la production du tissu osseux, abondante dans la concavité et faible sur la convexité, fait disparaître peu à peu la courbure, l’os nouveau englobant totalement l’os ancien.

« Même lorsque le rachitisme est guéri, dit Ollier, dans son Traité des Résections, il ne faut pas se presser d'opérer, à moins qu'il n’y ait des courbures excessives, Car les difformités rachitiques peuvent se redresser toutes seules », et il ajoute plus loin : « Nous avons peine à comprendre le nombre d’opérations qu'ont pratiquées certains chirurgiens ; il nous semble qu'ils n’ont pas été assez patients et qu'ils ont manqué de confiance. »

A cette époque, en effet, où l’on discutait avec passion les bienfaits respectifs de l’ostéotomie et de l’ostéoclasie et la priorité de l’une sur l’autre, dès qu’un enfant arrivait dans un service d'hôpital porteur de. déformations rachitiques plus ou moins prononcées, on lui faisait invariablement soit une ostéotomie, soit une ostéoclasie, si bien qu’on vit des chirurgiens produire des statistiques vraiment considérables, qu'ils avaient établies à eux seuls dans un temps relativement restreint, telles les 550 ostéotomies de Mac Ewen. On ne songeait pas alors que ces opérations étaient souvent inutiles, parfois même nuisibles, et que les incurvations que l’on opérait ainsi pouvaient parfaitement guérir d’elles-mêmes, par la simple expectative. Pourtant, ces interventions pratiquées systématiquement, étaient loin de donner toujours les résultats que l’on se croyait en droit d’en attendre ; il n’était pas rare, après une opération qui semblait

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au premier abord parfaite, de voir se reproduire sur le membre opéré les mêmes déformations. C’est ainsi que chez une petite fille de quatre ans, Billroth fit une ostéoclasie qui fut suivie d’un plein succès opératoire, mais, quelques mois plus tard la courbure rachitique reparaissait au-dessous du point opéré. Plusieurs cas semblables ont été observés.

Les courbures rachitiques, en effet, sont loin d’être uniquement et uniformément justiciables du traitement chirurgical. Comme nous allons le voir par la suite, les indications opératoires sont conditionnées par des facteurs plus ou moins complexes qui inter-viennent soit isolément, soit simultanément ; ce sont: le stade de la maladie, l’âge et l’état général du sujet, le degré des déformations osseuses. |

A. — INDICATIONS TIRÉES DU STADE DE LA MALADIE. — Ainsi que l’a établi Campenon dans sa Thèse d’agrégation en 1883, dans le traitement des déviations rachitiques, il y a trois cas à considérer, qui correspondent aux trois périodes de la maladie : période de “amollissement des os ; période des déformations ; période de réparation et de consolidation.

Lorsque les déformations n’en sont qu’à leur période d'évolution, le traitement général et la prophylaxie suffisent la plupart du temps pour enrayer la maladie. Si les os sont encore souples et malléables, les appareils orthopédiques peuvent donner de bons résultats, maïs si les lésions rachitiques sont arrivées à la période de courbures confirmées, ce n’est plus

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que par le traitement chirurgical que l’on pourra en escompter la guérison.

Dans le premier cas, tant que les déformations continueront à évoluer, le traitement général seul sera d’une grande efficacité, surtout si on le dirige dans le sens de la croissance de l’enfant et de l’augmentation de sa force musculaire. Mais auparavant, il faudra soustraire le malade au milieu malsain dans lequel il se trouve. Ici, en effet ,et peut-être encore plus que pour la tuberculose, le plus lourd tribut est payé par les populations urbaines. Là se trouvent réunies à profusion toutes les causes qui favorisent le développement du rachitisme. La privation de soleil, l'air vicié et malsain que l’on y respire, l’agglomération des habitants, l’exiguité et l’insalubrité des logements, l’alimentation défectueuse et souvent même insuffisante, le manque de soins hygiéniques, etc., sont autant de motifs, qui, ajoutés les uns aux autres, font éclore ce mal* C’est cette véritable détresse physiologique qu’il faudra combattre par une hygiène et

une alimentation méthodiques.

Le séjour des enfants dans des stations maritimes offre de grands avantages; il devra être conseillé toutes les fois qu’on pourra le réaliser. À défaut des bains de mer, il sera bon de faire prendre à l'enfant des bains salés ou de pratiquer sur tout le corps des frictions avec de l’eau salée. On obtient ainsi une action tonique et un réveil de l'appétit.

Le repos au lit a une importance capitale et contribue pour une large part à l'arrêt d'évolution des

courbures, L’héliothérapie sera également d’un grand seCOUTS.

Parmi les médicaments proposés, le meilleur est sans contredit l'huile de foie de morue, introduite en France par Bretonneau, en 1827. On a l'habitude de prescrire également le phosphate de chaux.

Dans le second cas, à la période des déformations osseuses, l’action chirurgicale est encore inopportune. Il ne s’agit que de supprimer l'influence déformante du poids du corps et des contractions musculaires : le repos, les gouttières, les appareils à attelles appropriées, réalisent cette indication. Cette période, où l’os est assez mou pour se déformer, mais assez souple aussi pour se laisser redresser, période d’organisation de Guérin, est, comme l’a dit Campenon, « le triomphe de l’orthopédie ». Il est nécessaire de surveiller soigneusement la mise en place des appareils de redressement et de s’assurer qu'ils remplissent exactement les conditions voulues pour arriver au but que l’on se propose d'atteindre, sinon on s’expose à de graves mécomptes. Tripier a insisté sur la facilité avec laquelle les petits rachitiques font de la gangrène par compression : c’est un fait auquel il faudra toujours penser. <

D'ailleurs, l’accord est loin d’être fait sur ce mode de traitement et nombre de chirurgiens, avec Broca, rejettent catégoriquement l'emploi de gouttières ou d’attelles, et s’en tiennent simplement au traitement médical.

A cette période, où les os sont particulièrement malléables, on recommandera expressément à la mère

du petit malade de ne pas le porter toujours sur le même bras, sinon, comme l’a montré Broca, les jambes de l'enfant étant prises entre le tronc et l’avantbras de la mère, le genou devient valgum du côté de lavant-bras, varum du côté du tronc.

Enfin, en dernier lieu, lorsque le rachitisme en est à la période de consolidation, soit que l’on n'ait rien obtenu par les moyens précédents, ce qui est rarement le cas, soit plutôt que l’on constate d’emblée que les courbures sont arrivées au terme de leur évolution ou que les os ont subi déjà l’état d’éburnation, c’est au traitement chirurgical qu’il faut recourir.

Mais, si tous les auteurs sont d’accord pour convenir que ce n'est que lorsque le processus pathologique entre dans sa période de réparation et de consolidation osseuse qu'il peut être question d’une intervention chirurgicale destinée à corriger les déformations de l’os rachitique, il n’en est plus de même lorsqu'il s’agit de fixer avec précision les signes qui permettent d'affirmer que le rachitisme n’évolue plus. C’est qu’en effet, « les phénomènes réparateurs évoluent sans que.rien traduise à l'extérieur les phases du travail : lentement ou rapidement, l’ossification envahit les os incurvés, et un tissu dense, compact, éburné, remplace la trame naguère imalléable. » (Pousson, loc. cit.).

En 1915, un auteur américain, Lowett, a eu l’idée de se servir de la radiographie pour apprécier le degré du rachitisme. Ses longues et minutieuses recherches l’ont amené à formuler les lois qui portent son nom et sur lesquelles s’appuient maintenant tous

les chirurgiens américains. Chaque étape du rachitisme correspond à un aspect radiologique différent. L'examen porte spécialement sur les épiphyses des os longs, où les troubles de l’ostéogénèse se manifestent d’une façon élective. À la période de ramollissement, l’image de l’épiphyse est très floue et on ne peut en fixer les limites ; lorsque celles-ci se précisent, le processus de réparation est en marche, mais ce n’est pas encore la guérison. Par contre, lorsque l'examen radioscopique montre que l'os est revenu à sa densité normale, c’est-à-dire lorsque les zones épiphysaires floues ont disparu et que l’image est d’une netteté parfaite, on peut affirmer la guérison. Le chirurgien peut alors opérer son malade sans crainte de voir récidiver les déformations premières.

Lorsqu'il n’est pas possible de suivre par la radiographie la marche de la maladie, en l’absence de tout procédé d'exploration clinique permettant de déceler le processus intime de consolidation, l’état général de l’enfant reste encore le meilleur indice de l'opportunité opératoire : le petit rachitique qui digère, revient à la gaieté et aux jeux, reprend son travail de dentition, montre ses fontanelles soudées, se développe et s’engraisse, en même temps que disparaît de ses urines cet excès de phosphates caractéristiques de la période de rachitisme, est en pleine guérison osseuse.

B. — INDICATIONS TIRÉES DE L’AGE, DE LA TAILLE ET DU POIDS DU MALADE. — C’est un fait acquis, que dans la plupart des cas, les déviations rachitiques de la pre-

Sur CET

mière enfance se corrigent spontanément. Cependant, il y a des enfants chez qui les déformations restent immuables. Comment distinguer les rachitiques qui guériront de ceux qui ne guériront pas, ou, en d’autres termes, jusqu'à quel âge peut-on espérer le redressement spontané et à quel moment est-on en droit d’intervenir si aucune amélioration ne s’est produite ?

En se basant sur plusieurs statistiques importantes, dont la sienne, Kamps (1898), arrive aux conclusions suivantes :

1° Le redressement spontané est la règle ;

2° Il demande en général deux ans pour se produire ;

3° Si la courbure rachitique persiste jusqu’à l’âge de six ans, le redressement spontané devient exceptionnel.

Il en résulte que si, à six ans, mais à cet âge seulement, la courbure n’a pas changé, elle peut être considérée comme ne devant pas guérir et devient justiciable d’une intervention chirurgicale.

D’autres auteurs, en vue de prévoir la guérison, ou au contraire la nécessité future d’une opération, se sont basés sur la taille et le poids des petits malades. C’est ainsi que Veit, de l’étude comparative de deux séries de malades, les uns ayant vu leurs courbures se redresser, les autres étant restés difformes, conclut que la guérison n’est pas livrée au hasard, mais qu’elle peut être prévue. D’après ses recherches, elle est liée à l’accroissement régulier du squelette ; un malade qui grandit normalement guérira ; un malade

d’un développement inférieur à la normale ne guérira complètement que si son accroissement redevient régulier. Il faut done, pour donner un pronostic de la maladie, connaître la taille et le poids du malade et voir s’il correspondent à la taille et au poids nor-

maux.