CHAPITRE II

Anatomie pathologique.

Les observations sur lesquelles nous nous appuyons dans cette thèse, et que nous publions plus loin, nous ont permis de constater l’existence, chez l’adulte, des diverses formes d’ostéomyélite qu’on rencontre dans l’adolescence, et qui, présentant toutes les lésions fondamentales et caractéristiques de la maladie, se distinguent les unes des autres, par des variétés dans le processus suffisantes pour donner à chacune d’elles un aspect bien particulier.

Notre observation I s'adresse à un homme âgé de quarante ans, présentant à son entrée à l'hôpital une tuméfaction considérable de la jambe gauche,

L’incision de la peau enflammée, rouge et marbrée, nous conduit dans une couche musculaire dont les intersti ces sont remplis par une sérosité abondante et qui commence à prendre un aspect purulent, Au-dessous nous

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trouvons un périoste qui a déjà subi de graves altérations. Il est épaissi et séparé de la surface osseuse par un abondant exsudat purulent. C’est au développement de cette couche purulente sous-périostée que sont dus dans certains cas ces vastes décollements qui séparent dans toute son étendue la surface de la diaphyse osseuse du périoste voisin. Ce périoste est plus ou moins ramolli, gris, blanchâtre, Il semble sur le point de se sphacéler et de se laisser rompre par la suppuration qui alors diffusera au loin et envahira complètement les espaces intermusculaires. Au-dessous du périoste et baignant dans ce milieu purulent l’os nous apparaît d’une blancheur éclatante. C’est là un stade déjà avancé de la maladie qui a débuté pour l'os comme pour le périoste par une période de congestion. Les canaux de Havers rongés et agrandis par érosion lacunaire sont eux aussi remplis d’une moelle actuellement purulente et qui a passé par plusieurs stades d’hyperémie avec coloration vineuse avant d’être envahie par le pus. On admet chez l’adolescent que cette moelle a été la première le siège de la suppuration. Il en est de même pour l’adulte et nous voyons là aussi Le pus mêlé à la moelle plus ou moins sphacélée remplir d’abord le canal médullaire, puis envahir les canaux de Havers et de là passer sous le périoste. À ce moment l’atmosphère de moelle dans laquelle baignait le tissu osseux à l’état physiologique, et qui lui assurait sa vitalité, n’existeplus. Elle est remplacée complètement par la substance purulente, et alors l’os proprement dit est enveloppé dans un véritable bain de pus. Dans les cas graves, on voit que ces désordres se produisent sur toute la longueur de la diaphyse osseuse, mais dans les cas

où nous nous trouvons en présence d’un processus pathologique d'intensité moyenne comme dans l'observation dont nous nous occupons en ce moment, les lésions ne s’étendent que sur une très faible étendue de l'os. On voit en somme que los est envahi dans toutes ses parties conséquentes et que le processus anatomo-pathologique est une panostéite. C’est exactement ce que nous trouvons chez l’adolescent dans les cas d’ostéomyélite infectieuse aiguë, et c’est cette forme de la maladie que l’on observe le plus souvent,

Dans l’observation II, nous avons affaire à une forme d’ostéomyélite qui ne répond pas, comme dans le cas que nous venons d'examiner, à un type classique. Ici nous nous trouvons en présence de cette variété que l’on rencontre dans le jeune âge où la maladie est très infectieuse et où l’on a pour conséquence directe la mortification des tissus. Cette observation est celle d’un homme de quarante-neuf ans atteint de l’ostéomyélite de la cuisse. Nous voyons des tissus périphériques à peu près dans le même état que précédemment. Mais après avoir pratiqué des incisions profondes sur le membre malade, on peut constater au niveau de l’os l'existence de deux esquilles. Ces séquestres primitifs étaient dans ce cas de petites dimensions, mais ils sont du même ordre que ces séquestres quelquefois énormes qu’on rencontre chez les adolescents et qui peuvent alors atteindre toutela diaphyse d’un os long ou un os court tout entier. La partie nécrosée qui a conservé à peu près sa structure a été foudroyée en quelque sorte par les produits microbiens. Lorsque l’extraction de ces séquestres est faite dès le début de leur formation, on les trouve constitués par du tissu compact

= 2() — et possédant une surface plane et lisse; mais quand l’ablation a été tardive, on les trouve érodés et déchiquetés.

Le siège et l’étendue de ces séquestres ne sont soumis à aucune loi déterminée et sont absolument irréguliers. Dans les cas de nécrose diaphysaire, alors que le processus se développe sur toute la circonférence osseuse, le périoste forme une couche nouvelle de tissu osseux qui englobe les séquestres et les enferme pour ainsi dire dans une loge. Cette cavité correspond avec l'extérieur par de petits orifices destinés à conduire le pus au dehors ; elle est tapissée de bourgeons charnus qui produisent une suppuration plus ou moins abondante et souvent très fétide. Ces séquestres ont un rôle absolument passif et subissent un travail de corrosion lacunaire, les éléments anatomiques creusant un sillon de séparation entre le mort et le vif. C’est l’activité des éléments médullaires qui nous explique pourquoi la surface lisse et unie des grands séquestres est érodée en certains points et pourquoi leurs extrémités sont déchiquetées. En général, la moelle est détruite en même temps que le cylindre osseux qui l’entoure.

Les deux variétés d’ostéomyélite dont nous venons d’examiner les lésions sont celles qui se rencontrent le plus fréquemment.

Mais à côté de ces formes classiques, pour ainsi dire, nous avons pu recueillir des observations d'adultes chez lesquels la maladie présentait des lésions assez particulières, quoique appartenant bien toujours au cadre de l’ostéomyélite. C’est ainsi que dans l'observation III, nous avons affaire à un homme de cinquante-quatre ans qui avait présenté deux mois avant l'affection dont il se plaint actuellement et pour laquelle il rentre à l'hôpital un

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anthrax de la région de l’épaule. Là nous n’avons pas de lésions extérieures à l'os; la peau qui est saine ne présente rien de particulier si ce n’est la cicatrice de l’incision opératoire. Dans les couches sous-cutanées rien d’anormal, aussi bien du côté du tissu cellulaire que des muscles des nerfs et des vaisseaux. Le périoste est faiblement épaissi ; il est facilement décollable de la surface de l'os dont il est séparé par une très petite quantité de pus. La présence de ce pus sous le périoste est l’indice de l’existence d’un foyer purulent dans la profondeur de l’os, et en effet, après avoir appliqué une couronne de trépan, on trouve une collection de pus considérable siégeant au centre de l’os. La forme que nous venons de décrire correspond bien à cette maladie que les auteurs ont décrite sous le nom d’ostéite névralgique. Mais dans cette forme d’ostéite, on ne trouve du côté de la substance médullaire que des phénomènes plastiques avec une moelle rouge vasculaire et formant un bouchon à consistance de caoutchouc. La moelle a une tendance à se scléroser, mais le processus n’aboutira jamais à la suppuration. C’est donc bien des lésions de l’ostéomyélite que présente ce malade. Aussi, sommes-nous parfaitement autorisé à considérer cette affection comme de l’ostéomyélite.