CHAPITRE PREMIER

En sectionnant un corps fibreux on est frappé de son aspect blanc nacré et de l’absence de vaisseaux sur cette masse parfois très volumineuse. Les myômes utérins sont en effet peu vasculaires.

Feuilletons les auteurs, compulsons les observations, que trouvons-nous ? L’accord presque unanime des observateurs pour constater l’anémie des fibromes intrautérins. Cà et la quelques cas isolés où 1 on cite comme un fait curieux et rare l’existence de quelques vaisseaux, artère ou veine, dans la masse ou dans le pédicule de la tumeur. Cet état pour ainsi dire exsangue des polypes utérins est général et ces myomes télangiectasiques de Virchow sont la très rare exception.

Dans les cas ordinaires de fibromes utérins à type classique, à peine trouvons-nous quelques cas où 1 existence de vaisseaux soit nettement démontrée. Ces cas sont si exceptionnels, que les auteurs les ont décrits avec un soin jaloux. Résumons-les rapidement.

Saviard rapporte un cas où il trouva deux artères et deux veines (Churchill. Traité pratique des maladies des femmes 1874, p. 408).

Du Monceau signale une observation de polype utérin où il v avait dans le pédicule deux artères et une veine (Du Monceau. Histoire d’un polype utérin.) Journal de Médecine . A. Rioux, juillet 1868, t.XXTX, p. 535).

Vacoussin (Levret. Mémoire de V Académie de Chirurgie, t. III, T). 533.) dit avoir senti dans le pédicule d’une

tumeur une pulsation artérielle.

Hemming ( Case ofpolypus uteri, London medical and Sur gical Journal, 24juinl837) rapporte qu’il a déposé au musée de l’hôpital Saint-Barthélemy une tumeur fibreuse complètement injectée.

M. le professeur Trélat, dans une discussion à l’Académie de médecine (Gez. Hehdom. 20 octobre 1881), rapporte qu’il a rencontré dans le pédicule des tumeurs fibreuses intra-utérines des vaisseaux qui avaient la grosseur du petit doigt.

Ajoutons un cas signalé par M. Hanot et rapporté dans les bulletins de la Société anatomique (1873, t. XXVIII, p. j 81), où il existait un véritable sinus veineuxdans 1 intérieur de la tumeur.

On pourrait multiplier ces cas, mais arrêtons ici cette liste déjà longue. Car ce sont là des faits isolés, exceptionnels, comparés à la fréquence si grande des fibromes et le soin même que prennentles auteurs à rapporter ces cas où ils ont trouvé quelques vaisseaux prouve la curiosité et la rareté du fait. Comment vivent donc lesfibrômes utérins si volumineux et si peu vasculaires. Leur existence ne ressemble en rien à celle de la plupart de nos tissus. Leur vie propre est en quelque sorte parasitaire ; ils vivent aux dépens du tissu dans lequel ils ont pris naissance; le petit nombre de leurs vaisseaux étant insuffisant pour nourrir une masse aussi volumineuse et susceptible d un accroissement parfois si considérable. Dans quelques cas même, ils n’ont aucune continuité avec le tissu uté-

rin, sauf par quelques adhérences anormalement établies , ils en sont isolés par un tissu cellulaire lâche et quelquefois par des bourses séreuses accidentelles. (Verneuil. Bullet . Soc. Anatom. T. XXXIX, 1864, p. 346.) Leur nutrition et leur accroissement se font là par une sorte d’imbibition.

Si nous avons insisté sur ce point, c’est que de là découle pour le sujet qui nous occupe un point important, nous dirons presque capital.

Reportons-nous, en effet, aux notions fondamentales de la pathologie et relatons ce qui a été écrit au sujet de l’inflammation en général. Mettant de côté toute hypothèse, ne prenant parti pour aucune des théories emises à ce sujet et nous bornant à constater un fait établi, nous pouvons rappeler quesans vaisseaux, il n’y a pasd’inflammation possible, que plus un tissu est riche en éléments .vasculaires, plus il est sujet à s’enflammer et qu au contraire plus il est pauvre en vaisseaux, plus rare sera che z lui l’inflammation. Précisons : l’inflammation ne se ma-

nifeste que dans les tissus vasculaires. Les cartilages, les poils, les ongles ne s’enflamment jamais ; la cornée ne s’enflamme quequand des vaisseaux nouvellement formés viennent de la périphérie pour pénétrer dans son intérieur (1).

Nous pouvons donc conclure de là que les corps fibreux ont peu de tendance à s’enflammer spontanément. C’est en effet un fait d’observation et leur peu de vascularité

(l)Follin, Traité élémentaire de pathologie externe, t. I, p. 3,

guide leur évolution dans un sens tout à fait opposé. Car ces tumeurs peu vasculaires peuvent être ou privées peu à peu de leurs vaisseaux ou voir leur circulation déjà si faible être entravée subitement. Dans le premier cas, les corps fibreux diminuent de volume, s’atrophient, et cette terminaison a été fréquemment observée après la ménopause, époque où le tissu utérin cesse d’être le siège d’une vascularisation active.

Dans le deuxième cas le fibrome utérin suit les lois des tissus privés brusquement de vaisseaux, ii se sphacèle. Et ici le sphacèle est chose facile, vu la pauvreté vasculaire de la tumeur. En effet, regardons évoluer la granulation tuberculeuse. C’est un produit mort-né, destiné dès qu’il se montre à dégénérer, à être éliminé et cela parce qu’il est complètement privé de vaisseaux. Pour les corps fibreux, le sphacèle n’est pas chose inévitable, nécessaire, fatale ; mais leur vie parasitaire, le petit nombre de leurs vaisseaux les expose plus que

toute autre tumeur à la dégénérescence gangreneuse.

Tous les traités de gynécologie sont d’accord pour constater que la gangrène spontanée partielle ou totale est une terminaison fréquente des corps fibreux de l’utérus. Qu’on nous permette de résumer ici les opinions de Broca à ce sujet (Broca, Des tumeui s, p. ^61 à 264) : « Un des premiers effets de la gangrène dans les tumeurs fibreuses de l’utérus produit 1 infiltration œdémateuse, elle s’observe surtout sur les tumeurs qui ont acquis un certain volume. Elle peut se produire rapidement et donner lieu en peu de jours à un accroissement considérable. La sérosité infiltrée dissout les fibres et

ramollit le tissu dont la consistance peut diminuer et donner lieu à une véritable fluctuation.

Ce ramollissement est tout accidentel et en quelque sorte mécanique, il occupe en général toute rétendue de la tumeur. Mais les hystérômes peuvent encore se ramollir par suite d’insuffisance de nutrition. Ces tumeurs, fort peu vasculaires en général, se nourrissent et s’accroissent presque exclusivement aux dépens des vaisseaux qui les entourent. Pendant que les couches superficielles se développent, les couches centrales de plus en plus éloignées de ces vaisseaux, de moins en moins accessibles aux sucs nutritifs qui pénètrent de dehors en dedans par imbibition, languissent, dépérissent et finissent par se dissocier. »

Broca cite le cas d’un énorme corps fibreux dont la partie centrale contenait plusieurs foyers de ramollissement, où le tissu pathologique était transformé en une sorte de pulpe gélatineuse à demi transparente ; la paroi de ces foyers n’était formée que par le tissu ramolli de l’hystérôme. L’infiltration calcaire des hystérômes serait également pour Broca une des conséquences d^un défaut de nutrition.

Que la nutrition devienne plus incomplète encore, qu’elle soit gênée pour une cause ou pour une autre, longueur du pédicule, constriction de la tumeur par l’utérus, mortification de la tumeur. Cette mortification, ordinairement partielle et limitée à la portion inférieure de la tumeur la plus éloignée de l’origine des vaisseaux, peut s’étendre et envahir toute l'étendue et toute l’épaisseur du corps fibreux.

De même nous empruntons à West (1) le passage suivant : « Un autre mode de disparition des tumeurs fibreuses, c'est la désagrégation de leur tissu et leur expulsion ultérieure. C’est une sorte de processus nécrobiotique de la tumeur, mais la manière dont il s’effectue n’est pas encore parfaitement comprise. Ce n’est point le processus inflammatoire avec ses résultats ordinaires. La tumeur fibreuse, lorsqu’elle est attaquée par l’inflammation, présente une coloration d’un rouge vif et sa vascularité augmente beaucoup ; en outre, une douleur locale et les symptômes généraux de l’inflammation se manifestent pendant la vie. La désagrégation de la tumeur se produit au contraire sans symptôme qui puisse la faire soupçonner ; l’excroissance se ramollit et se réduit à un putrilage boueux. Cette modification n’est pas rare dans les parties inférieures d’un polype fibreux, lorsqu’il fait saillie dans le vagin à travers l’orifice de l’utérus. La muqueuse qui le recouvre s’ulcère et, se trouvant ainsi privée de leur principale source de nutrition, les parties adjacentes de la tumeur perdent leur vitalité ; le tissu cellulaire qui réunit les faisceaux de ses fibres meurt le premier ; et quelquefois l’on constate que la tumeur présente à la partie supérieure ses caractères ordinaires de consistance et de solidité, tandis qu’inférieurement elle se divise en lamelles ou paquets de fibres, réunis par une matière boueuse frappée de mort. Peu à peu les fibres les plus résistantes se ramollissent

(1) West, Leçons sur les maladies des femmes, Irad. de Mauriac, 1870, p. 323.

Robert. 2

elles-mêmes et le processus nécrobiotique s'étend de proche en proche. Si l'on essaye d’enlever ce polype on est tout surpris de trouver que la masse qui était autrefois solide est maintenant si ramollie que les crochets la

déchirent. »

Dans d’autres cas (1) ce sont les parties centrales qui se sphacèlent. Cruveilhier rapporte un cas de gangrène centrale d’un fibrome ; il s’agissait d’un corps fibreux sous-muqueux de forme poîypeuse, dont le pédicule naissait de la lèvre antérieure du museau de tanche et de la portion correspondante du col utérin. Le polype était en entier contenu dans le vagin. Lorsqu’on en fit la section on constata que le centre contenait un foyer gangreneux, lequel s’était fait jour par plusieurs ouvertures

jusqu’à la région antérieure du polype.

En continuant nos citations, nous trouvons, rapportée dans la thèse de M. Bernaudeau (Paris 1857), l’observation d’un polype présenté par M. Bourdon à la Société anatomique. Cette tumeur, développée dans l’épaisseur de la lèvre antérieure du col, se confondait avec la face antérieure de l’utérus. Au centre existait une cavité remplie de détritus et de pus. Sur la face on voyait un point un peu déprimé, et à ce niveau quelques orifices communiquaient avec le centre et donnaient issue à un

pus sanieux.

Ce sphacèle, cette sérosité sanieuse en contact pei ma* nent avec la muqueuse utérine amenèrent une intoxication putride qui peut prendre des allures différentes .

(1) Thèse de Paris, n° 84, Dr Thérière.

tantôt, en quelques jours, la malade est enlevée de septicémie aiguë ou de péritonite généralisée, tantôt, au contraire, la mort est plus tardive ; cette absorption constante mais lente des produits putrides amène une sorte de septicémie chronique qui affaiblit progressivement les malades et qui, si l’on n’y porte remède, les conduit fatalement à la mort.

Dans une de ses cliniques (1), M. le professeur Verneuil faisait ressortir l’état constitutionnel qu’avaient acquis ces malades.

Les polypes utérins, en obturant plus ou moins l’orifice du col ou la cavité vaginale, amènent une rétention des sécrétions utérine ou vaginale. Ces sécrétions se putréfient car elles ne sont pas à l’abri de l’air et de ses germes. Elles irritent et enflamment les muqueuses qui s’excorient et absorbent le poison septique. Dès lors, les malades sont en proie à la septicémie chronique. Delà, stéatose du foie, suppression de l’appétit, vomissements, métrorrhagies plus ou moins répétées et plus ou moins abondantes, anémie plus grande, en un mot augmentation des produits de putréfaction et dépression de plus en plus considérable des forces.

C’est bien plus par ces accidents septiques que par les métrorrhagies que meurent les femmes atteintes de polypes fibreux de l’utérus.

Nous avons voulu par ce long exposé faire toucher du doigt ce fait : à savoir que le chirurgien qui explore et examine un corps fibreux de l’utérus, plonge son doigt,

(1) Verneuil, Clinique orale de la Pitié, 8 janvier 1879.

ses instruments, dans un foyer essentiellement putride et que si lui et ses instruments sont absolument irréprochables, l'opérée et le milieu dans lequel il opère (la cavité vaginale) sont loin de remplir les conditions qu’exige et que réclame une bonne antisepsie.

Mais avant d’aller plus loin et pour mieux connaître le danger qu’il y a souvent à explorer ce terrain à sécrétion putride, montrons que spontanément, sans autre influence que l’évolution pure et simple de la tumeur, la mort a pu être la fatale conséquence de ces inoculations permanentes de matières septiques qui s’élaborent à travers la muqueuse utérine. Les observations abondent sur cette question, les recueils de gynécologie regorgent de ces faits, aussi devons-nous borner notre choix à des exemples nets et probants, capables d’éclairer et d’entraîner la conviction.

Le premier fait que nous relatons appartient à M. le Dr Girandeau qui l’observa sur une malade du service de M. le professeur Hayem, dont il était l’interne.

Observation I. — Marie X..., âgée de 42 ans, entre le 23 mai 1882 à l’hôpital Saint- Antoine, salle Grisolle, n° 15, dans le service de M. le professeur Hayem.

A l’âge de 24 ans cette femme, d’une bonne santé habituelle, bien réglée jusqu’à celte époque, fut prise d’ascite qui nécessita une première ponction. Le liquide qui s’écoula était clair, mousseux et fut évalué à environ 8 litres. A la suile de cette première ponction le liquide se reproduisit très vite, si bien qu’en l’espace de dix-huit mois on pratiqua une quinzaine de ponctions dont la malade porte encore les traces au côté gauche de l’abdomen sous forme de petites cicatrices blanches. L’état général

était cependant relativement bon après chaque ponction, la malade reprenait ses occupations au moins pendant quelques jo'urs. A deux reprises, elle eut des métrorrhagies assez abondantes, mais qui ne reparurent plus. Au bout de dix-huit mois, le liquide ascitique cessa de se produire et la malade se considéra comme guérie. Son ventre cependant resta dur, volumineux, mais elle n’y prit garde. Mariée à 30 ans, elle n’a jamais eu d’enfants. Sa santé resta excellente jusqu’au 15 mai 1882. A la suite d’un effort, elle éprouva une vive douleur dans l’abdomen, bientôt elle fut prise de frissons multiples, de vomissements bilieux et elle fut obligée de garder le lit. Ces symptômes n’avant fait que s’aggraver, on l’apporta à l’hôpital le 23 mai, c’est-à-dire huit jours après le début des accidents.

A cette époque, la fièvre était intense, la face rouge, vultueuse, la langue noire et sèche; il existait, en outre, quelques vomissements jaunâtres peu abondants et une dyspnée assez prononcée que l’examen de la poitrine n’expliquait pas. Le ventre était un peu ballonné et peu douloureux à la pression. Celleci permettait de constater dans la moitié inférieure de l’abdomen une tumeur nettement circonscrite, s’enfonçant en bas derrière le pubis et remontant en haut dans l’hypochondre gauche, à trois travers de doigts de l’ombilic. Le palper abdominal et le toucher vaginal combinés permettaient de s’assurer que cette tumeur était développée aux dépens de l’utérus. Le col refoulé en arrière, était conique comme chez les primipares. Son orifice inférieur n’était pas entr’ouvert, à travers le cul-de-sac vaginal antérieur on sentait une masse volumineuse faisant corps avec l’utérus. Les mouvements communiqués à l’utérus étaient peu étendus, limités par des adhérences et douloureux. Pas d’écoulement par le vagin; les urines étaient rares et très colorées, contenant une grande quantité d albumine, mais pas de sucre. Le pouls est fréquent (110), petit. La Ie est de 89,5.

24 mai. Etat général plus grave, abattement, pas de délire, vomissements persistants, mais peu abondants, soit vive, trissons répétés. T. R., 40°. Sulfate de quinine, 2 gr. en 4 paquets.

Soir. Nous constatons sur la face antérieure de l’avant-bras gauche l’existence de deux plaques rouges, larges de 0m.405, douloureuses à la pression, s’effaçant entièrement lorsqu’on les comprime. Subdélirium la nuit.

Le 25. Fièvre très forte, T. 40°5, délire.Les vomissements ont cessé. Toute la partie inférieure de l’avant-bras gauche est rouge sombre, au niveau du poignet, il existe une plaque violacée, gangrenée, sans tuméfaction; le pouls a disparu au poignet et au pli du coude, on le retrouve difficilement dans l’aisselle. La sen sibilité cutanée est nulle dans toute l’étendue du membre supé* rieur gauche. A droite, à la face antérieure de l’avant-bras on constate l’existence de deux ou trois plaques rouges sans saillie au niveau desquelles la sensibilité est conservée. Ces plaques sont en tout point semblables à celles qui existaient la veille au soir sur l’avant-bras gauche. Au-dessus de la malléole interne droite, on trouve en outre une plaque de 0m.04 de diamètre identique à celle que nous venons de décrire.

A onze heures, c’est-à-dire deux heures après la visite du matin, tout l’avant-bras gauche est violacé et froid, les battements ne sont plus perçus dans l’aisselle, les veines sous-cutanées dilatées apparaissent sous forme de cordons bleuâtres. M. Kirmisson, appelé par M. Hayem, pratique au niveau de la plaque gangrenée une incision longitudinale qui n’est pas perçue par fc malade et qui ne donne issue ni à du pus, ni à du sang, ni à des gaz. Le derme et le tissu sous-cutané sont d’un rouge sombre 1 aponévrose est brunâtre. A droite, les plaques sont augmentées etendue, elles sont d’un rouge plus sombre. La sensibilité et le pouls sont conservés de ce côté. Rhum, 200 gr.

A quatre heures de l’après-midi, la malade est dans le coma complet, la T. R. est de 40,5, les membres inférieurs et supérieurs sont froids, les plaques gangreneuses remontent jusqu’aux bras. Le pouls n’est plus perçu ni à droite, ni à gauche. Les bruits du cœur sont tumultueux et sourds. A six heures, mort. Autopsie. — A l’ouverture de l’abdomen on trouve les anses

intestinales reliées entre elles par des adhérences fibreuses anciennes; mais il n’existe de pus nulle part.

L’utérus présente un volume considérable, soù col est sain, mais au niveau du corps, on constate la présence d’un corps fibreux interstitiel du volume d’une tête d’adulte, occupant surtout la moitié gauche de l’organe et recouvert par le péritoine très épais et très adhérent. Cette tumeur, calcifiée dans la plus grande partie de son étendue, présente dans son intérieur de vastes sinus tortueux à parois calcaires contenant des détritus sanieux et brunâtres dans une matière semi-liquide, contenant encore en suspension de petits corps bruns, dont le volume varie depuis celui d’un grain de sable jusqu a celui d un pois. Examinés au microscope, ils semblent formés par de 1 hémoglobine

altérée.

Les veines utérines et iliaques internes contiennent du sang noirâtre, poisseux et communiquent en un point manifestement avec l’un des sinus que nous venons de décrire.

Le foie, recouvert par une coque fibreuse, épaisse, est mou et flasoue. Ses dimensions et sa coloration sont noi males.

Les reins sont tuméfiés, blanchâtres, la capsule s’enlève facilement et en se détachant enlève une partie de la substance corticale. Celle-ci est augmentée de volume, d’un blanc' jaunâtre; les pyramides de Malpighi, au contraire, sont violacées.

La rate est tuméfiée, diffluente.

Les poumons sont congestionnés dans toute leur étendue mais ne présentent ni infarctus, ni abcès.

Les plèvres sont saines ainsi que le péricarde.

Le coeur est volumineux, le ventricule droit contient quelques caillots noirâtres post mortem; les valvules sont saines.

Au niveau de l’avant-bras gauche, les muscles de la région antérieure sont mous, d’une coloration brun fonce, ils se laissent facilement déchirer.

Les nerfs sont congestionnés et dans l’épaisseur du nerf médian on trouve par places des ecchymoses interstitielles.

Les artères sont vides de sang et ne contiennent aucun caillot, leur tunique interne est fortement colorée en rouge.

Les veines contiennent des caillots, gelée de groseille, mélangés à des gaz qui les distendent, leur membrane interne est violacée.

Le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire est infiltré de sérosité roussâtre.

A l’avant-bras droit, ainsi qu’à la jambe droite, les muscles sont infiltrés d’une matière gélatineuse, jaunâtre, ’;que l’on retrouve également dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Les articulations sont saines.

Cette remarquable observation méritait d’être relevée à plus d’un titre. On est frappé de l’apparition d’accidents septicémiques aussi graves et aussi rapides : frissons, fièvres, symptômes généraux et mort en quarante-huit heures. Mais nous voulons surtout mettre en relief deux choses ; la spontanéité de la septicémie survenant sans cause occasionnelle appréciable et par ce mécanisme exceptionnel d’ouverture de foyer putride dans une veine

utérine et enfin la nature gangreneuse de cette septicémie.

La gangrène des membres, sa marche presque foudroyante mettent bien en vue cette infection subite de toute l’économie par l’ouverture d’un foyer putride dans le torrent circulatoire. Ici le mécanisme est brutal, visible et ses conséquences foudroyantes, mais ce fait, dans son exceptionnelle rareté, est la démonstration de ce qui se passe en petit pour les vaisseaux bien plus ténus et de calibre moindre, lorsque ceux-ci, entrouverts par la moindre érosion, baignent dans la sécrétion septique des corps fibreux.

Nu.

Les cas sont nombreux où, par ce dernier mécanisme, on a vu survenir la septicémie. Nous empruntons aux Bulletins de la Société Anatomique une observation due à M. le professeur Gosselin (1). Cetie observation très complète a suivi pas à pas la maladie dans son évolution ; mais comme elle est très longue, on nous permettra de la résumer seulement ici, en négligeant les détails qui ne se rattachent pas directement à notre sujet.

Obs. II. — Tumeur fibreuse de ï utérus. Expulsion par tielle. Péritonite. Mort. — Une femme de 38 ans entre le 10 décembre 1862 au n° 16 de la salle Saint-Augustin dans le service de M. le professeur Gosselin. Jamais d’enfants, depuis quatre ans ses époques menstruelles étaient marquées par des hémorrhagies abondantes d’une durée moyenne de dix jours. Ces hémorrhagies amenaient un assez grand épuisement.

La palpation permet de constater dans l’abdomen une tumeur arrondie régulière, remontant au-dessus de l’ombilic, dure, résistante, indolente, mobile sous la pression. Après une discussion sur la nature de cette tumeur, on conclut comme étant de beaucoup le plus probable à un corps fibreux de l’utérus, comprimant légèrement le rectum et la vessie.

Le 24 décembre, tamponnement avec des bourdonnets de charpie imprégnés dans une solution de perchlorure de fer au tiers. Douleurs assez vives qui font retirer le tampon deux jours après. Repos, réfrigérants, toniques.

Amélioration notable jusqu’au 14 janvier.

A cette date, les menstrues revenant, nouvelle hémorrhagie suivie de douleurs vives dans l’abdomen, de frissons, nausées et vomissements. L’état général s’aggrave.

Au bout de 4 ou 5 jours, ergotine. Sous son influence, les pertes

(1) Bulletin de la Société anatomique, 1863, p. 182.

diminuent, mais le ventre devient de plus en plus sensible à la pression ; les douleurs prirent un caractère continu, le faciès se grippa.

Jusqu’au 12 mars les symptômes observés furent surtout : des douleurs abdominales, de l’oedème des membres inférieurs, une dureté considérable du ventre, de l’inappétence et un affaiblissement très marqué.

Le 12 mars, crises douloureuses avec un besoin continuel d’uriner, puis la malade rendit une portion considérable de sa tumeur après des efforts multipliés et douloureux comme si elle allait accoucher. Cette tumeur, dont V odeur est repoussante, égalait en volume la tête d’un foetus de 6 mois.

Après cette expulsion, grand affaiblissement et aggravation de l'état général.

22 mars, frissons et vomissements.

13 avril. Nouveaux frissons très intenses avec vomissements opiniâtres et prostration extrême.

Le 16. Mort dans la soirée.

Autopsie. — Cavité abdominale remplie d’un liquide purulent, le péritoine recouvert de fausses membranes surtout dans l’excavation pelvienne. — Adhérences multiples reliant entre elles les anses intestinales. Utérus à parois hypertrophiées et dures, contenant dans leur épaisseur un corps fibreux gros comme une noisette. Cavité utérine notablement agrandie contenant une certaine quantité de pus sanieux. Sur sa paroi antérieure on voit une cavité anfractueuse, irrégulière, remplie de même pus et pouvant à peu près contenir une noix.

Ce sphacèle, si dangereux par ses produits septiques, survient donc spontanément et souvent à l’occasion de tentatives d’expulsion naturelle. Le corps fibreux, nous l’avons dit, est une tumeur parasitaire de l’utérus. Lorsque cet organe, irrité par sa présence, se contracte pour

le chasser de sa cavité, il ne le peut sans comprimer la tumeur elle-même et par conséquent sans diminuer sa vitalité déjà si faible. C’est pour cette raison que les expulsions spontanées des corps fibreux sont si souvent mortelles, parce qu’elles amènent le sphacèle delà tumeur avant de l’éliminer.

Broca, dans son traité des tumeurs (d), rapporte le fait suivant que nous allons résumer :

Obs. 111. — Il s’agit d’une dame des Batignolles qui était parvenue à un état d’anémie très grave par suite d’hémorrhagies dues à un corps fibreux du volume d'un œuf d’autruche; depuis cinq ans les pertes ne s’étaient pas arrêtées un seul jour, mais depuis quelques semaines leur abondance avait été telle qu’elle avait nécessité le tamponnement. Broca administre du seigle ergoté qui arrête les pertes, mais détermine un travail d’expulsion. Le quatrième jour du travail la tumeur faisait dans le vagin une saillie arrondie, mais le travail n’avançait plus ; l’opération est décidée. La tumeur est saisie avec des pinces de Museux, mais le tissu ramolli de l’hystérôme et friable céda à plusieurs reprises ; on eut beau faire pénétrer des pinces jusqu’à une profondeur de cinq à six centimètres, on amena chaque fois des lambeaux de tissu mollasse et fétide sans pouvoir parvenir sur une base capable de résister à la traction des instruments. Les fragments extraits étaient dans un état de décomposition avancée et il était clair que la tumeur était gangrenée, sinon en totalité, du moins à la partie inférieure. Il fallut s’arrêter. Malgré plusieurs attouchements avec des tampons de charpie imbibés de coaltar saponiné et portés presque dans l’utérus et malgré l’expulsion de plusieurs masses gangreneuses, l’infection putride se manifeste et l’opérée succomba cinq jours après l’opération.

(1) Broca, Traité des tumeirs, t. II, p. 273, 274.

Dans les bulletins de la Société anatomique (1), nous trouvons un fait observé dans le service de M. Després, à Cochin :

Il s’agit d’une femme tourmentée depuis quelque temps par des pertes dues à un polype fibreux intra-utérin. La santé générale était cependant assez satisfaisante pour permettre à la malade de faire son travail habituel.

Le 25 novembre se manifeste un travail d’expulsion spontanée qui oblige la malade à garder le lit.

Le 15 décembre, mort. Pas d’autopsie.

Les détails manquent et n’étaient les réflexions dont l’interne de M. Després a fait suivre la présentation de ses pièces, nous n’aurions pu enregistrer ce fait dans le dossier des accidents septiques.

« Sous l’influence du repos au lit, la malade a eu des eschares au sacrum, de la pneumonie hypostatique, de l’incontinence d’urines et des matières fécales et de la parésie des membres inférieurs. »

Nous ne saurions partager la manière de voir de M. Berdinel, interne de M. Després, et nous sommes étonné que vingt jours de repos au lit aient suffi pour causer tous ces désordres et finalement la mort, que d’après les symptômes observés nous devons rattacher d’une façon incontestable à la septicémie.

Nous pourrions multiplier ces faits où la gangrène des fibromes utérins, leur ulcération, en laissant écouler un liquide sanieux, putride, au milieu d’une cavité muqueuse riche en vaisseaux sanguins et lymphatiques, ont déterminé la mort par septicémie aiguë. Mais, pour ne

(1) Bull. Soc. anat., 1875, p. 751.

point rester à la même place et avancer un peu dans notre travail, il nous faut maintenant faire voir qu'e ces corps fibreux de Futérus si dangereux spontanément, le sont encore davantage quand une cause occasionnelle quelconque vient leur prêter la main.

L’on connaît la rareté de la coexistence des fibromes et de l’épithélioma utérin ; mais quand ces deux néoplasmes coexistent la mort arrive plutôt par accidents septiques que par cachexie cancéreuse et doit être mise sur le compte du fibrome, bien plutôt que sur celui de l’épithélioma.

Témoin l’observation suivante que nous devons à l’obligeance de notre jeune maître et ami le Dr Ricard, prosecteur des hôpitaux, et qui provient d’une malade du service de M. Verneuil.

Obs. IV. — Epithéïioma du col. Polype fibreux de l'utérus. Mort par péritonite aigue. — La nommée Dauge, Marie, 52 ans, entre le 25 juin h l’hôpital de la Pitié, salle Lisfranc, lit n° 16, dans le service du professeur Verneuil.

Cette femme a eu deux enfants qui se portent bien, l’accouchement et ses suites se sont effectués dans d’excellentes conditions. Toujours bien réglée, grande, vigoureuse, elle n’a jamais été malade et n’a pris le lit que pour ses couches.

Depuis 2 ans ses règles ont augmenté d’abondance et de durée * et constituaient de véritables pertes, elles finirent par affaiblir la malade; bientôt l’époque menstruelle n’exista plus, car 1 écoulement de sang était devenu permanent et il n’y avait pas de jour où ses linges ne fussent teints de sang, quelquefois en certaine abondance.

27 juin. A l’examen on trouve le col gros, irrégulier, dur, rouge et présentant une lèvre postérieure volumineuse proéminente, du volume d’une grosse noisette. Le col est entr’ouvert et

admettrait la pulpe du petit doigt. L’examen détermine un suintement sanguin assez abondant. M. Verneuil, à cause de la durée des pertes, de l’absence d’odeur de l’écoulement, de la santé relativement bonne de la malade, exclut l’idée de carcinome et pense à un corps fibreux de l’utérus.

La malade est reportée dans son lit.

A la suite de cet examen, les pertes n’ont pas cessé, elles sont même devenues asspz importantes pour qu’on tentât de les arrêter par des piqûres d’ergotine, de la glace sur le ventre, le décubitus complet et des injections froides dans le vagin.

Pendant 12 jours, rien de spécial, l’écoulement diminue et sauf quelques lavements et purgatifs nécessités par la constipation opiniâtre dont la malade est tourmentée, les pertes diminuent, puis disparaissent et l’état général est satisfaisant.

10 juillet. La malade se lève pour la première fois. L’examen au spéculum et le touchervaginal, dont on s’était soigneusement abstenu, pendant la période hémorrhagique, doivent être repris à la fin de la semaine. On prescrit à la malade des injections phéniquées, car un soir, en soulevant les draps, on fut frappé de l’odeur fétide que répandait la malade.

Le 13. La malade est prise subitement d’accidents péritonéaux graves : ballonnement extrême du ventre, vomissements bilieux incessants, pouls petit, filant. T. 38° 9, le matin, 40° 2 le soir. Le faciès s’étire et prend l’aspect caractéristique. La malade meurt le 15 juillet au matin.

Autopsie faite 36 heures après la mort.

La température élevée qu’il faisait en ce moment nous a forcé,

5 notre grand regret, de faire une autopsie partielle ; la décomposition du corps était telle, qu’il était infiltré de gaz et absolument méconnaissable. Nous nous sommes contenté d’ouvrir l’abdomen et après avoir constaté une péritonite généralisée caractérisée par la congestion instestinale, les fausses membranes glutineuses qui existaient partout et surtout par un litre de pus collecté dans le petit bassin, nous avons enlevé l’utérus et ses

annexes.

L’ Utérus est volumineux, à parois épaisses et dures, les trompes sont remplies de pus, les ovaires ramollis et purulents. En fendant l’utérus, on constate dans son épaisseur à droite et près du fond, un petit corps fibreux du volume d’une noisette et dans l’intérieur de la cavité utérine un petit polype de la grosseur du précédent et attaché par un pédicule juste à la partie médiane du fond de l’utérus ; la muqueuse qui le recouvre est grisâtre.

Le col utérin est ramolli, diffluent et envahi par une ulcération bourgeonnante qui rappelle tous les caractères extérieurs de l’épithélioma ; à la coupe, il se montre blanc et friable. L’examen histologique conlirme l’hypothèse basée sur les caractères macroscopiques.

En un mot, cette malade porte à la fois un polype fibreux intra-utérin et un cancer du col. La péritonite suppurée à laquelle elle a succombé est rare dans l’épithélioma du col, fréquente au contraire dans le fibrome. C’est donc ce dernier qui doit en être accusé, mais il a trouvé dans la présence de l’épithélioma un adjuvant utile qui, par sa sécrétion, par la congestion et l’ulcération de la muqueuse utérine, a fait naître toutes les conditions favorables à l’infection.

D’autres faits' viennent encore nous montrer la fréquence de ces redoutables infections dues à la présence des corps fibreux dans l’utérus.

Nous trouvons encore un exemple de péritonite suppurée ayant amené la mort chez une malade atteinte de fibrome utérin, et observée par M. Ch. Remy alors interne de M. Lancereaux (1).

(1) Bull. Soc. anat., 1875, p. 220.

Obs. V. — Péritonite purulente aiguë. Polype fibreux de la cavité utérine. Pleurésie purulente du côté droit. Mort. — Rousseau (Marie), âgée de 53 ans, couturière, entre le 15 mars 1875 à l’hôpital de Lourcine, service de M. Lancereaux.

Cette malade raconte que, depuis le siège, elle a des hémorrhagies utérines peu abondantes revenant tous lés quinze jours; malgré cela, elle a toujours travaillé et n’a cessé son travail qu il y a huit jours. A cette époque, elle fut arrêtée par des douleurs subites dans le ventre sans vomissement, avec fièvre e s douleurs n’ont pas cessé depuis leur apparition ; deux jours après le début, survint du tympanisme. État actuel : la malade est affaissée. L’intelligence est nette. Teinte subictérique des conjonctives. Face couverte de sueur. Extrémité des doigts bleuâtres. Langue légèrement refroidie et rouge. Parole affaiblie. Ballonnement du ventre un peu plus prononcé à gauche qu’à droite. Tout 1 abdomen est sonore. OEdème de la paroi abdominale. Le toucher vaginal permet de constater qu’il n’existe aucune lésion sur le col de l’utérus ni sur les parois du vagin. Pouls petit, filiforme, fréquent, à 120 pulsations. Matin, T. axill., 37°, 5, Limonade vineuse, café, lavement purgatif. Vésicatoire de chaque côté de la ligne blanche. Soir, T. 39°, 7. Deux vomissements técaloïdes dans la journée. Mort le soir à 5 heures, le 16 mars.

Autopsie. Les intestins adhèrent faiblement les uns aux auties. hausses membranes fîbrino-purulentes. siégeant surtout dans les sinus que forment deux anses voisines en s’accolant. \ésicule biliaire affaissée, contenant des calculs. Le rectum adhère, dans une grande partie de son étendue, aux annexes de 1 utérus et notamment à la trompe gauche. Rien à la vessie.

L utérus est augmenté de volume. Dans la cavité de l’utérus qui est augmentée de volume, existe un corps fibreux du volume d un œuf de pigeon; il remplit la cavité utérine et est implanté sur ^onc^ Par lin pédicule très peu rétréci relativement au reste du polype. Les orifices des cornes de l’utérus sont libres. Le culde-sac relro-utérin n'exîste plus; adhérence totale de la face

postérieure de l’utérus avec le rectum; le cul-de-sac vésico-utérin est intact. A gauche, l’ovaire, du volume d’un petit œuf de poule, est plein de pus; la trompe, du même côté, est accolée à la lace postérieure de l’utérus et à l’ovaire qu’elle contourne ; elle est dilatée, mais sa muqueuse n’a pas suppuré, elle est perméable dans toute son étendue. A droite, l’ovaire est moins altéré; il est rougeâtre et contient un caillot récent. La trompe, qui a la même situation que celle du côté opposé, contient du pus. Le péritoine qui tapisse ces organes est très épaissi. Le point de départ de la péritonite est évidemment dans les annexes de l’utérus. Le foie a un volume normal, il paraît aplati ; il a un aspect légèrement granuleux et contient quelques granulations jaunes. Cœur chargé de graisse. Oreillette et ventricule droits remplis par un caillot fibrineux. Poumons œdématiés, emphysémateux. Fausses membranes purulentes à la base de la plèvre droite.

Dans les mêmes bulletins nous lisons une observation due à Chantreuil, et ayant trait à une malade du service de notre excellent maître M. le Dr Gallard.

Obs. VI. — Tumeurs fibreuses de l'utérus. Mètvorrhagies abondantes. Mort. Autopsie. — L... (Glaire;, âgée de 46 ans, cuisinière, entre le 27 août 1867 à l’hôpital Lariboisière, service de M. le Dr Gallard.

L... était d’une bonne constitution avant le début des accidents qui l’amènent à l’hôpital. Sa mère est morte d’un cancer du sein.

Réglée à 16 ans 1/2, sa menstruation s’est montrée régulière. Mariée en 1840, elle eut la même année un enfant, puis un second en 1847, c’est-à-dire il y a vingt ans. Les suites de couches furent bonnes dans les deux cas. A cette époque, la santé de cette femme était excellente. Il y a sept ou huit ans, cette femme eut une perte abondante dont elle tixe la durée à six semaines environ; cette métrorrhagie survint à la fin des règles.

Robert. 3

La malade se rétablit complètemept; aueun écoulement blanc ou rouge ne suivit cette perte. Quelque temps après , cette femme, qui était veuve depuis dix ans, contracta un second mariage, pendant quatre ans, les règles restèrent régulières dans leur apparition et leur quantité. Il y a trois ans, survint une deuxième perte très abondante avec caillots sanguins et volumineux; la malade prétend qu’un médecin appelé constata la présence d un embryon, cependant il n’y avait eu aucun retard dans les règles. En résumé, si la métrorrhagie est évidente, l’avortement l’est beaucoup moins. En effet, la malade continua à perdre pendant trois mois, et, à chaque visite, le médecin retirait des caillots. Après ces trois mois la perte s’arrêta complètement, la malade reprit ses forces et les règles reparurent régulières. Enfin, il y a trois mois, nouvelle métrorrhagie très abondante. Caillots nombreux et volumineux. Après le sang pur s’écoule un

liquide roussâtre, non odorant; cet écoulement dure jusqu’au 15 août.

A son entrée à Lariboisière, le 27 août 1867, plus d’écoulement, mais anémie très marquée. Faciès amaigri, teinte cireuse de la peau; perte absolue des forces. Bruit de souffle au premier temps et à la base du cœur. Bruit de diable dans les vaisseaux du cou.

L abdomen, volumineux, est sensible à la pression. Le palpe fait de plus constater la présence d’une tumeur ovoïde remori

tant au-dessus de l’ombilic et se perdant en bas dans les fosses iliaques. Consistance générale assez résistante; cependant, à gauche, se trouvent quelques bosselures ramollies. Au toucher \aginal, col complètement eflacé; tumeurs très volumineuses occupant le petit bassin. Orifice, du diamètre d’une pièce de2fr., situé en arrière. En pénétrant dans l’utérus à travers cet orifice, on sent à gauche une petite tumeur se rattachant à la masse totale, qui tend à laire saillie à travers cet orifice.

Quelques jours après son entrée dans les salles, cette femme fut prise de frissons avec claquements de dents plusieurs fois répétés; le pouls devint fréquent, la peau sèche, la langue et les

lèvres fuligineuses, un peu de délire nocturne, prostration, -en un mot état typhoïde bien caractérisé.

La malade succomba à une phlébite des sinus utérins et à l’infection purulente qui en fut la conséquence.

Autopsie. — L’examen microscopique montra du pus dans les veines du petit bassin. Le ligament large droit est rempli de pus crémeux; on y trouve également des veines contenant des caillots fibrineux et stratifiés.

L’utérus et la tumeur constituent une seule masse, qui a la forme d’un utérus gravide au terme de six mois. La face postérieure de cette masse est plane et présente une légère concavité au niveau de l’angle sacro -vertébral. La face antérieure est globuleuse, obliquement traversée par le ligament rond, qui est très volumineux et aplati. Le ligament large du côté gauche semble s’insérer sur la tumeur et non sur l’utérus, de telle sorte qu’au premier abord l’ovaire et la trompe paraissent sessiles.

En disséquant les parties qui constituent les ligaments larges, on voit que les trompes viennent s’insérer sur le fond de l’uté-

rus, au niveau des cornes de cet organe : la droite à l’extrémité supérieure du bord droit, la gauche au niveau de l’union du tiers droit et des deux tiers gauches de la masse totale.

L’ovaire droit est situé en haut du bord droit, presque complètement sessile, en arrière de la trompe.

L’ovaire gauche est situé à deux travers de doigt du bord gauche, en arrière de la trompe du même côté. Le volume de la trompe est peu augmenté, il n’en est pas de même de celui des ovaires. L’ovaire gauche a0m,04 de large, 0m,06 de long, 0m,01 d’épaisseur. L’autre est un peu moins considérable. On y trouve des petites nodosités dures et blanchâtres, qui ne sont autre chose

que de petits corps fibreux.

Les veines sont volumineuses et remplies de caillots.

La face antérieure de la masse totale est blanche, avec quelques arborisations veineuses situées sous la couche sous-péritonéale.

La face postérieure est blanche dans son tiers moyen, violacée

dans son tiers inférieur d’une manière uniforme; dans le tiers supérieur. marbrures produites par une vascularisation fine: c’est surtout sur les parties latérales que l’on remarque cette particularité.

La consistance générale de la tumeur est d’une dureté élastique ; mais en haut et à gauche, au-dessus du ligament rond et même un peu bridée par lui, se trouve une bosselure d’une consistance molle.

Les dimensions de la tumeur sont : hauteur, 0rn,22; largeur,

0m,19; épaisseur, 0m,13; circonférence, 0m,55. Poids, 4 kil. 250 gr.

L examen du col montre qu’il est effacé, qu’il existe un orifice assez dilaté pour permettre au doigt indicateur de pénétrer dans la cavité utérine. Si on ouvre cette cavité, en s’efforçant de suivre son bord gauche, on voit que celui-ci décrit une courbe à concavité gauche, et que la cavité utérine distendue est attirée tout entière à droite de la tumeur fibreuse. Cette cavité, cathétérisée avant d’être ouverte, se présente sous la forme d’un croissant dont la longueur atteint, en suivant sa courbe, 0*,22 ; les dimensions sont de 0m,06 dans le sens transversal au niveau du tiers moyen ; elles sont un peu moindres en haut qu’en bas.

La paroi postérieure présente une couleur rosée, un peu livide, et un aspect aréolaire qui rappelle de loin l’aspect de l’intérieur des auricules du cœur.

La face sinistro-antérieure de l’utérus offre deux parties bien distinctes; dans son tiers inférieur, elle est sillonnée par une grosse veine turgide et remplie de caillots fibrineux, comme le montre 1 incision de ses parois. Autour de cette veine, on voit des arborisations plus ou moins fines. On rencontre également à la surface de la muqueuse des œufs de Naboth bien développés et l’aspect aréolaire déjà signalé sur la face postérieure.

La partie supérieure de la cavité utérine a des parties blanchâtres, lisses ; deux cornes ou infundibula, répondant l’une à

la trompe droite, l’autre à la trompe gauche, viennent s’y ouvrir.

Les parois de la cavité utérine, examinées sur la coupe pratiquée au niveau du bord gauche, sont épaisses de0m,006, environ en bas et au milieu; dans la partie supérieure, elles atteignent environ 0m,02 d'épaisseur. En pratiquant des coupes sur ces parois, on voit qu’elles ont un aspect violacé, rosé dans certains endroits, et qu’elles renferment de petits corps fibreux qui s’énucléent facilement et dont le volume va d’un pois à une noisette.

La grosse tumeur située à gauche de l’utérus étant fendue en avant, on y trouve une série de couches d’apparence fibreuse, d’une épaisseur de 0m,004 en bas et de 0m,012 en haut; ces couches constituent une enveloppe contenant la masse de la tumeur. Celle-ci comprend deux portions : l’une blanchâtre, située dans le tiers inférieur, paraissant formée de tissu fibreux disposé en lobules, et se confondant avec les couches corticales ; l’autre située au niveau des deux tiers supérieurs, d’une couleur rosée, ayant l’aspect d’une tranche de gigot saignant. C’est dans cette portion, surtout, que le microscope a démontré une grande quantité de fibres musculaires de la vie organique.

Dans toute l’épaisseur de la tumeur, mais surtout dans les parties rouges, on voit les orifices de section des veines dilatées et contenant des caillots fibrineux; à la partie supérieure de la masse totale, et en bas vers l’union de la partie rouge et de la partie blanche, ces sinus acquièrent le volume d’une plume de corbeau et les caillots y sont manifestement stratifiés et canaliculés au centre.

Là encore la péritonite est manifestement consécutive à l’existence d’un polype intra-utérin ; mais dans cette observation prise avec détail et minutieusement rapportée, nous relevons un fait que nous utiliserons plus tard : c’est que la péritonite, débutant par de violents frissons, s’est montrée, peu de jours après l’entrée de la malade et à la suite d’un toucher vaginal pratiqué longuement et

après introduction d’un doigt ou d’un instrument dans la cavité utérine elle-même.

Que pouvons-nous conclure de tout ceci ? Sinon que les fibromyomes de l’utérus sont spontanément la cause et 1 origine d accidents septicémiques d’une terrible gravité ; que la moindre cause occasionnelle peut déterminer ces accidents en venant en aide à ce danger encore latent. En un mot, nous avons tenu à démontrer ce fait, a savoir que le fibrôme, par sa faible vitalité, par sa nutrition imparfaite, est exposé à se ramollir, se désagréger, se putréfier , que ce putrilage baignant une muqueuse congestionnée et irritée par la présence du fibrome luimeme, se trouve dans de bonnes conditions pour être absorbé. Cette absorption lente ou rapide détermine une septicémie foudroyante ou chronique qui amène la mort de la malade.