CHAPITRE IL

Nous comprenons, dès lors, que le chirurgien doive éviter tout ce qui peut occasionner ce ramollissement putride du corps fibreux et que tous ses efforts doivent tendre à l’éviter, loin de vouloir le produire. *

Il n’est pas besoin, pour que les accidents septiques se produisent, que la masse entière soit sphacélée ou qu’une partie notable de la tumeur soit en état de ramollissement putride, il suffit que la muqueuse -qui revêt le fibrome soit seule ramollie, ulcérée pour amener la sécrétion putride et son inoculation dans l’organisme de la malade. Aussi, dans ces conditions, le moindre traumatisme de ce foyer morbide, en créant une excoriation, si petite soit-elle, ouvre une porte suffisante à l’introduction du produit septique dans la circulation.

Ici les faits observés sont bien probants et frappent vivement l’esprit de l’observateur qui veut attentivement les analyser.

Obs. VIL — Polype de V utérus , par Heydenreich, interne des hôpitaux (1). — Hortense X..., mariée, âgée de 49 ans, entre le 16 septembre à l’Hôtel-Dieu, dans le service de notre excellent maître, le professeur Richet. Elle était atteinte d’une métrorrhagie qu’elle attribuait à une violente émotion, et qui d’ailleurs ne tarda pas à disparaître. Pendant un séjour de deux mois à l’hôpital, à partir de ce moment, elle ne présente plus que les symptômes d’une métrite avec mouvement fébrile. Le tou-

(1) Bull. soc. anat. 1874, p. 769.

cher vaginal et l’examen au spéculum font constater que le col de l’utérus est rouge et volumineux.

Le 6 novembre, le col est cautérisé au fer rouge.

L’écoulement menstruel qui était survenu sans accident vers le milieu du mois d’octobre, reparaît le 14 novembre sans que son apparition soit signalée par aucun phénomène morbide.

Mais subitement, dans la journée du 17 novembre, la malade est prise de péritonite, et elle succombe le lendemain, 18 novembre, à sept heures du soir.

Autopsie . — Nous trouvons les lésions d’une péritonite suppurée de la moitié inférieure de l’abdomen. Les trompes de Fallope sont remplies de pus, et celui-ci reflue par la pression dans la cavité utérine. A l’extrémité de la trompe droite siège un kyste rempli de pus et communiquant avec la trompe. L’ovaire gauche est petit, atrophié ; 1 ovaire droit, au contraire, présente tous les signes d’une fonte récente. Quant à l’utérus, il porte à l’angle supérieur du côté droit un petit corps fibreux du volume d’une noisette faisant saillie à l’intérieur. Les parois de la matrice ont leur épaisseur normale. La muqueuse est rouge et recouverte d’un enduit muco-purulent. Enfin, au fond de la cavité utérine se détache à droite un polype qui descend jusqu’à 1 centimètre environ au-dessus de l’orifice inférieur du col. Ce polype, de forme allongée, était de couleur noirâtre et ramolli.

Ainsi, dans cet exemple, la malade a succombé à une péritonite suppurée du petit bassin avec lésions surtout à droite, coïncidant avec un polype sphacélé s’implantant également à droite. La présentation de cette pièce a suggéré aux membres de la Société anatomique plusieurs réflexions, et ont amené les conclusions suivantes :

« C’est que le toucher vaginal fréquent devait erre incriminé comme cause de ces lésions. »

Si nous parcourons encore les bulletins de la Société anatomique, nous trouvons dans l’une des séances du

mois d’avrii 1872 (1), une discussion qui offre pour nous le plus grand intérêt.

M. le professeur Yerneuil fait voir un polype de l’utérus chez une femme morte de péritonite à l’âge de 49 ans. Examinée avec le spéculum américain le 22 avril, soumise au toucher avec le doigt par le présentateur seul, elle était prise de péritonite dès le lendemain 23, et succombait le 24. A l’autopsie, il a été trouvé un litre de pus au moins dans le petit bassin.

Ce fait inspira à M. le professeur Yerneuil les remarques suivantes, corroborées par des faits semblables ou analogues : chez des femmes atteintes de polypes utérins, l’exploration par le toucher vaginal simple peut être dangereux. Dans un autre cas, relaté également par M. Yerneuil, ce professeur a vu chez une femme atteinte de polype utérin de petit volume examinée au toucher vaginal, survenir une péritonite qui a guéri.

Chez une troisième malade qui insiste pour qu’on la débarrasse d’un polype, l’opération est remise après toucher vaginal et la malade succombe à une péritonite généralisée, avant d’être opérée.

Une quatrième malade portant un polype ulcéré est touchée une seule fois; examinée le lendemain au spécu-

lum américain, elle succombe trois jours après à une péritonite généralisée.

M. le professeur Yerneuil ne peut expliquer ces cas si malheureux que par une érosion faite dans le toucher, si réservé qu’il soit, et l’absorption des produits septiques des surfaces ulcérées.

(1) Bull. Soc. anat., t. XLY1I, p. 190.

Cette résorption putride peut se faire non seulement au niveau des ulcérations superficielles, mais encore à la surface de section produite par Lécraseur linéaire, et M. le professeur Yerneuil en rapporte un casentièrement probant (1).

Suivant Houël, les faits de ce genre sont plus communs qu’on ne le pense généralement, et il rapporte à ce propos deux cas, l’un tiré de sa pratique, l’autre tiré de celle de Broca où il a suffi, de légères cautérisations de poljpes au nitrate d’argent, pour provoquer une péritonite.

-Ainsi, en résumé, des attouchements mêmes légers, si souvent inofïensifs, ont suffi pour ouvrir la porte à la septicémie, et ces cas, en apparence si extraordinaires, sont du plus grand enseignement et invitent à la plus grande prudence les chirurgiens qui vont porter leurs instruments dans la cavité utérine.

L observation suivante que nous empruntons à la thèse de M. Brault (2) a été recueillie dans le service de M. le professeur Le Fort à Beaujon.

Obs. VIII. — Polype utérin. Toucher vaginal et examen au spéculum répétés. Péritonite. Mort. Autopsie. — Jeanne Clarisse, âgée de 39 ans, journalière, entre à l’hôpital Beaujon, le 8 février 1877, salle Sainte-Agathe, n° 16. Antécédents pathologiques nuis ; est accouchée le 8 octobre 1868. N’a jamais eu d’enfant depuis;

pas de fausses couches. Les suites de couches n’ont amené aucun accident.

Après cet accouchement, elle a commencé à avoir ses règles

(1) De l’auto-inoculation traumatique; étude étiologique et pathogénique. Rev. de chirurgie t. III. Déc. 1883.

(2) Brault, th. de Paris, 1880, n° 176.

tous les quinze jours ; la quantité de sang était modérée ; mais à partir du mois de janvier 1870, elle éprouva des pertes de sang sérieuses, les draps de son lit étaient abondamment mouillés. Ces pertes déterminent- un affaiblissement parfois assez considérable; dans l’intervalle des pertes, les forces reviennent, les douleurs dans la région lombaire, dans les cuisses et à la région hypogastrique sont modérées, mais la malade éprouve des douleurs assez vives à la partie interne du genou droit. Le médecin qui la traitait lui faisait suivre un régime propre à arrêter l’écoulement sanguin. Mais l’examen de l’utérus n’avait jamais été fait avant le mois de juillet dernier.

Il y a deux ans, elle eut une crise assez violente qui la força de garder le lit deux à trois jours. Elle n’eut point de pertes pendant les douleurs. Elle se leva pendant quelques jours, mais pendant six semaines environ, chaque fois qu’elle allait à la garde-robe, les douleurs apparaissaient, quoique moins fortes.

Ces douleurs passées, la malade continua à éprouver des pertes comme antérieurement, et cet état de choses dura jusqu’au mois de juillet dernier.

A cette époque, la faiblesse est tellement grande que la malade est obligée de s’aliter pendant trois semaines. Les pertes de sang font place à un écoulement verdâtre très abondant. Le médecin pratique alors le toucher vaginal et reconnaît l’existence d’une tumeur. ,

La malade ne voit plus venir alors ses pertes habituelles, l’écoulement de sang est remplacé par un écoulement purulent, puis aqueux; enfin, dernièrement, elle a eu pendant quatre jours son écoulement menstruel.

Après le rétablissement partiel de ses forces, sur les conseils de son médecin, elle entra à l’hôpital Beaujon.

État actuel.— Toucher vaginal. — On arrive sur une tumeur volumineuse qui remplit le petit bassin; cette tumeur est très proche delà vulve, elle est distendue, arrondie, il est impossible de trouver le col de l’utérus ; cependant, le doigt peut remonter

très haut en avant et en arrière entre les parois vaginales et la tumeur dont on fait facilement le tour.

Par le toucher rectal, on ne sent guère que la distension produite par cette tumeur, et si haut que remonte le doigt on ne parvient pas à trouver la face postérieure de l’utérus qui est très élevé.

L’examen au spéculum confirme les données du toucher vaginal; tumeur arrondie, rouge, légèrement saignante, ne présentant aucun orifice à sa surface.

En résumé, M. le professeur Le Port pense qu’il s’agit d’un polype utérin qui est sorti de l’utérus au moment des douleurs d’accouchement qu’a souffertes la malade, de plus que ce polype est très bien pédiculé. L’utérus serait placé très haut au-dessus de la tumeur.

12 février. T. 39%6 le matin; le soir 40°. P. 120. La fatigue de l’examen a déterminé un commencement de péritonite. On ne peut donc l’opérer. Cataplasmes sur le ventre.

Le 13. T. 36°, 6. La péritonite a diminué; les douleurs ont cessé.

Le 15. État général bon.

Le 16. De nouveau examinée au spéculum le matin, la malade a un violent frisson à trois heures du soir; retour des accidents du 12 février. Cataplasmes. Onguent napolitain.

Le 21. T. M. 40° ; T. S. 40°, 3. P. 144. État général très grave. La malade est profondément affaissée depuis le retour des accidents qui avaient déjà eu lieu lors du premier examen, Douleurs vives dans la partie inférieure du ventre. Ballonnement ; pas de diarrhée, pas de constipation.

On donne 0 gr. 10 d’opium en cinq pilules tous les jours, depuis le 17 février.

Décès le 21 février, à onze heures du soir.

Autopsie. — Faite le 23 février, elle vérifie complètement le diagnostic de M. le professeur Le Fort. Polype gros comme un cœur d’homme, ayant sa forme et presque sa couleur, suspendu à l’utérus par un pédicule de 1 1/2 à 2 centimètres de diamètre.

Dilatation énorme du vagin. La tumeur est sphacélée surtout à sa partie intérieure. Péritonite généralisée.

Cette observation est du plus haut intérêt et mérite d’être méditée avec la plus grande attention. Ainsi il s'agit d’une malade bien portante, qui a attendu le retour de ses forces pour rentrer à l’hôpital. Elle y entre le

8 février, et le 12 février après un examen au spéculum et le toucher vaginal, la malade est prise d’accidents péritonéaux les plus graves. Ce premier incident est des plus probants, mais la deuxième phase de la maladie est plus caractéristique encore s’il est possible. La malade se rétablit, sa poussée péritonéale est passée, et le 16 février elle se trouve dans un état général assez bon pour être examinée de nouveau. C’est alors que les faits mentionnés deviennent d’une clarté manifeste. Cette malade examinée le matin a un grand frisson trois heures après

l’examen, et cinq jours après elle succombe emportée

par des accidents péritonéaux dont le début remonte

nettement à l’exploration vaginale. Ainsi par deux reprises différentes, à la suite de deux explorations, on a vu se développer des accidents péritonéaux qui ont emporté la malade. Comment rendre compte de ces faits autrement que par ces phénomènes d’inoculation qu’a si bien décrits M. le professeur Verneuil?

Voilà donc des exemples concluants; mais ils ne sont pas les seuls et sans vouloir relever tous ceux qui ont été signalés, nous en trouvons quelques-uns qui méritent d’être rapportés ici.

Dans le Bulletin de la Société Anatomique nous trou-

vons le fait suivant dû à M. Budin, alors interne des hôpi-

taux.

Voici le texte de 1’ Observation IX. — Corps fibreux de V utérus faisant saillie dans la cavité vaginale. Rétention d’urine méconnue, ponction de la vessie. Aucun accident consécutif du côté de l’appareil urinaire. Quelques jours plus tard, phlébite utérine. Mort.

Voici une phase que nous relevons : « La malade avait succombé rapidement à des accidents de phlébite utérine. Le toucher vaginal pratiqué très fréquemment n’était peut-être pas étranger au développement de cette maladie. »

Nous relevons dans les mêmes Bulletins (1) un fait observé par M. Molinier, interne des hôpitaux.

Obs. X. — Il s’agit d’une femme de 38 ans, entrée le 20 janvier 1865, dans le service de Jarjavay. Ce chirurgien examine la malade, pratique le toucher vaginal ; deux jours après, douleurs expulsives très vives. On pratique après l’examen au spéculum suivi de toucher vaginal et rectal.

Dix jours après le 5 février, la malade succombe après de vives douleurs abdominales et une température très élevée.

A l’autopsie on trouve une péritonite généralisée, un corps fibreux sous -péritonéal et un fibrome pédicule dans la cavité utérine.

Nous empruntons au même Recueil (2) un cas rapporté par M. Larey, interne de M. Millard.

Obs. XI. — Corps fibreux de V utérus et polype wfcnn.Métrorrhagies abondantes, métro-péritonite aiguë.

(1) Bull. Soc. anat., 1865, p. 97.

(2) Bull. Soc. anat., 1874, p.520.

A son arrivée à l’hôpital, la malade se plaint d’avoir subi plusieurs fois le toucher vaginal et elle attribuait le début de l’aggravation de son mal à cette circonstance. Nous admettons, dit M. Lorey, que le toucher vaginal dans de telles conditions ait été très douloureux pour la malade, mais nous ne pensons pas qu’irait entraîné une aggravation dans la métro-péritonite.

Les exemples que nous avons rapportés plus haut suffisent pour combattre cette assertion de l’auteur et avec M. Dupuy nous admettons l’objection faite au moment de la présentation des pièces : « il n’est pas rare de voir une exploration vaginale, même faite avec ménagement,

devenir l’occasion d’une inflammation du péritoine. »

Nous rangeons donc cette observation dans notre dossier des accidents septiques dus à la présence des corps fibreux de l’utérus et nous croyons que dans ce cas comme dans les quelques autres que nous venons de

rapporter, on ne saurait absoudre complètement le toucher vaginal.

On conçoit donc que, dans ces conditions, si le plus léger attouchement peut devenir la source d’accidents mortels, il en est de même des opérations plus graves portant sur le polype lui-même.

C’est ainsi que dans la thèse de M. Brault nous trouvons une observation due à M. Bellouard dans laquelle cet interne a observé un cas de mort chez une malade traitée dans le service de M. le professeur Gosselin et cela à la suite de l’introduction dans l’utérus d’un réo-

phore de machine électrique.

Des faits de cette nature sont nombreux et condamnent la façon avec laquelle certains médecins manient l’hysté-

romètre, l’introduisant à chaque instant et sans grand profit dans la cavité utérine.

Si les corps fibreux de l’utérus peuvent spontanément occasionner la mort à l’occasion d’un léger attouchement, on comprendra qu’a fortiori une action plus énergique sera dangereuse dans un plus grand nombre de cas.

Nous empruntons à M. le Dr Yauriot, actuellement chef de la Clinique à l’hôpital des enfants, la relation d’un fait intéressant (1).

Obs. NII. — Une malade entre dans le service de M. le professeur Gosselin, à la Charité, pour des métrorrhagies abondantes et rebelles. Le toucher, le spéculum, montrent un col gros et légèrement entr’ouvert ; on porte le diagnostic de métrite hémorrhagique. Le 24 décembre, on pratique le curage de la cavité utérine avec la curette de Récamier. Dix jours après le 6 janvier, la malade était morte avec toutes les lésions de l’infection purulente; péritonite suppurée, pleurésie purulente; dans l’utérus hypertrophié existe un polype utérin méconnu pendant la vie.

Ainsi, un simple curage utérin peut amener la mort par infection purulente. Le mécanisme de cette infection est ici encore bien manifeste. D’une part, polype fibreux donnant lieu à un suintement séreux, rendu septique par sa rétention dans la cavité utérine. D’autre part, vaisseaux utérins rendus largement béants par l’usage de la curette. Tels ont été le poison et son mode d’entrée dans l’économie.

La section du polype à la chaîne de l’écraseur est in-

(1) Gaz. méd., 1879.

Nu

suffisante pour prévenir ces accidents d'inoculation septique, ainsi que nous le montre l’observation suivante :

Übs. XIII. — Polype de l'utérus, par Martin, interne des hôpitaux (1). — PLhérésia, 41 ans, est entrée le 3 mars 1873, a 1 hôpital Necker, salle Sainte-Pauline, n° 13 (service de M. Guyon). Cette malade n’a jamais été bien réglée; elle a eu un enfant il y a 12 ans et à la suite de sa couche une péritonite qui dura au moins trois mois. Depuis lors, ses règles sont très abondantes et reviennent toutes les trois semaines environ. Depuis trois ans, les pertes ont augmenté, la malade a tous les quinze jours de véritables métrorrhagies, dans l’intervalle, écoulement de sérosité sanguinolente. Il y a trois ans que la malade souffre du ventre et qu’elle sent qu’une grosseur se développe dans l’abdomen, surtout du côté droit. Depuis quatre mois, difficultés considérables pour aller à la selle, alternance de constipation et de débâcles. La miction est difficile ; il existe de l’incontinence d’urine surtout pendant la nuit.

Depuis quinze jours, elle a senti de très vives douleurs suivies de pertes abondantes de caillots sanguins et d’une matière jaunâtre, infecte, et il y a quinze jours, h la suite d’efforts prolongés, issue à la vulve d’une masse de la forme et de la consistance d’un polype gangrené à la surface. A partir de cette époque, frissons et fièvre le soir, perte d’appétit. Anémie très marquée.

5 mars. La malade perd du sang et des lambeaux de tumeur sphacélée.

Le 6. Examen local, après chloroformisation, pratiqué par M. Guyon. La masse sphacélée qui fait saillie à la vulve se continue avec les masses senties dans l’abdomen et adhère cependant sur la partie latérale gauche du vagin. On ne peut passer entre la tumeur et le col de l’utérus. On sent par le rectum que

(1) Bull. Soc. anat., 1874, p. 19.

Robert. 4

le vagin, l’utérus, l’excavation pelvienne sont remplis par la tumeur. En introduisant la main dans le vagin on ne peut trouver la limite supérieure de cette masse, mais on constate une large implantation sur la partie] latérale gauche du vagin, à droite, on remonte le long de la tumeur sans arriver à aucune limite eî sans parvenir à sentir le col. On enlève une petite partie de la masse noirâtre, qui pend à la vulve. La sonde introduite dans la vessie indique que cet organe est refoulé contre le pubis.

Le 7. Douleurs vives dans l’abdomen, cataplasmes laudanisées ; la masse qui sortait à la vulve s'est en partie détachée.

Le 12. La masse gangrenée s’est en partie éliminée.

Le 14. Par le toucher vaginal, on sent encore une masse remplissant tout le vagin.

En avril, nouvelles hémorrhagies assez abondantes.

En mai et juin, les hémorrhagies diminuent de fréquence et d’abondance.

La malade quitte l’hôpital à la fin de juillet.

En septembre, nouvelles hémorrhagies ; œdème des membres inférieurs. La malade rendre dans le service en octobre. Ces accidents disparaissent.

A la fin du mois, M. le professeur Guyon fait une nouvelle tentative infructueuse pour arriver jusqu’à l’implantation supérieure du polype.

30 novembre. La malade passe dans le service de M. le professeur Potain ; elle est assez bien pendant quelques jours, puis présente des douleurs expulsives, suivies le 20 décembre de la sortie, hors de la vulve, d’un polype gros comme la tête d'un fœtus à terme.

Le 21. Le polype commençant à se sphacéler à sa surface, on applique à 11 heures du matin, la chaîne de l’écraseur de Chassaignac sur un pédicule gros comme l’avant-bras. Ce pédicule est adhérent à sa partie postérieure. Toutes les 20 minutes l’anneau est serré d’un cran. La chaîne reste en place jusqu’au 22 à deux heures du matin. A ce moment il se détache du polype une por-

tion grosse comme une tête de fœtus à terme. Ce polype est fibreux et assez vasculaire et présente un certain nombre de vacuoles dans son intérieur. Ecoulement puriforme par le pédicule de la tumeur présentant lui-même plusieurs vacuoles.

Le 22. Un peu de sensibilité du ventre. Un frisson dans la journée.

Le 23. Frissons le matin, nausées, pas de chaleur à la peau, le pédicule est dans le vagin en train de se modifier. Ecoulement d’une sérosité fétide.

Le 24. 120 pulsations, peau chaude, pas de nausées, pas de douleurs. La langue est couverte de muguet.

Le 25. La malade a vomi trois fois ; muguet a disparu. Eau de Sel tz, glace, potion de Todd. Soir, pulsations 120. Quelques douleurs dans le ventre ; dans la journée encore un vomissement. Ecoulement par le vagin de matières infectes grisâtres.

Le 26. Frissons, ventre douloureux, cyanose des extrémités.

Le 27, anémie excessive. On ne trouve plus qu’un million de globules par millimètre cube de sang. Cyanose des extrémités. Le ventre est encore douloureux, la malade est affaissée. Elle meurt dans la journée.

Autopsie le 29.

Pas d’abcès métastatiques dans les viscèree, pas de pus dans le petit bassin. On observe à la surlace de l’utérus deux corps fibreux sous-péritonéaux, présentant l’un le volume d’une noix, l’autre le volume d’une noisette. Ils adhèrent près du fond de l’utérus au corps de cet organe. L’utérus est plus que triplé de volume. En le fendant sur la paroi antérieure, on constate que les parois sont fort épaissies. Le col utérin, très peu dilaté, se distingue à peine du vagin et fait sur cet organe une saillie très peu marquée. Les culs-de-sac vaginaux ont presque entièrement disparu par suite de la distension du col.

On constate la présence dans la cavité utéro-vaginale d’une tumeur allongée, fusiforme, du volume d’une tête d’enfant adhérent d’une part, au moyen d’un pédicule large de 0,04 au moins au fond de la cavité utérine et, d’autre part, sur le côté latéral

gauche du vagin à 0,05 du col, par une implantation encore plus volumineuse que la première; la muqueuse vaginale injectée se continue dans une certaine étendue sur cette deuxième .implantation à la surface libre de la tumeur, en avant et en bas. Le polype est modifié dans une épaisseur de 0,08 environ, au point où a été placée la chaîne de l’écraseur. En pratiquant une coupe longitudinale de la tumeur, on constate qu’elle présente une consistance fibreuse, avec quelques points un peu ramollis. Elle est de plus sillonnée à sa partie centrale par de nombreuses veines longitudinales.

Jusqu’ici dans les observations que nous avons rapportées on voit que la septicémie n’a pas été la crainte principale des opérateurs, et si des lavages ont été faits avant et après l’opération, ils ne sont meme pas mentionnés, tant il est évident qu’on ne mettait pas en eux la base principale de la médication.

Dans les faits qu’il nous reste à rapporter on a recherché à obtenir l’antisepsie, mais d’une façon incomplète et sans avoir pu désinfecter complètement le foyer de l’opération condition indispensable d’une bonne antisepsie, ainsi que nous l’avons établi au début de cette étude.

Obs. XIV (due à notre jeune maître et ami, M. le docteur Ricard, alors interne de M. le docteur Dumontpallier). — Corps fibreux de l' utérus. Extirpation partielle. Sphacèle de la portion restante. Septicémie. Mort. — La nommée Ernestine J..., âgée de 40 ans, couturière, entre le 5 juin à l’hôpital de la Pitié, salle Valleix, lit n° 1, dans le service de M. Dumontpallier.

Si nous interrogeons cette malade au point de vue de ses antécédents, elle nous apprend que, réglée à l’âge de 13 ans, elle a eu une fièvre typhoïde à 16 ans, à son arrivée à Paris. Sa menstruation a toujours été régulière, survenant tout les 28 jours,

d’une abondance moyenne et durant trois ou quatre jours. Elle nous a fait remarquer que ses règles rront jamais été douloureuses et qu’elle en est avertie par une certaine pesanteur dans le bas-ventre ainsi qu’un léger mal de tète. Aucune grossesse, aucune fausse couche. Elle n’aurait jamais eu de flueurs blanches.

En résumé, rien d’anormal jusqu’à 32 ans. A cette époque, de tempsen temps, ses règles devinrent plus douloureuses et plus abondantes, tout se borna là jusqu’en juillet 1880 où de grandes pertes survinrent et obligèrent la malade à garder le lit pendant plus d’un mois et la mirent dans un grand état de faiblesse. Depuis ce temps, les règles tout enrevenantrégulièrementse firent remarquer par leur grande abondance et leur plus longue durée, qui était en moyenne de huit à dix jours. En même temps, cette femme ressentait des douleurs lombaires et abdominales qu’elle ne pouvait caractériser autrement, mais qui probablement étaient des douleurs expulsives.

Il y a un mois environ est survenue une nouvelle hémorrhagie qui augmenta sa faiblesse et l’obligea à garder le lit ; la teinte pâle qu’elle avait conservée depuis deux ans augmente encore. Mais ce qui la tourmenta davantage ce fut l’exagération des douleurs menstruelles, qui, dit-elle, devinrent intolérables.

A son entrée à l’hôpital, les signes que nous constatons cadrent parfaitement avec les antécédents sus-énoncés. Nous trouvons une malade pâle, à faciès amaigri et rappelant en tout point le teint qui accompagne les grandes pertes de sang. Les conjonctives sont décolorées, les lèvres et les gencives pâles*

L’auscultation du ventre et des vaisseaux ne donne rien d’anormal. Le ventre est souple, les parois flasques permettent une palpation facile. La main appliquée sur l’abdomen, nous fait percevoir une tumeur du volume d’une tête de fœtus à terme; cette tumeur est lisse, sans bosselures, rénitente, de consistance solide et rappelle immédiatement les caractères d'un corps fibreux.

En pratiquant le toucher, M. Dumontpallier nous fait savoir

que le col est dilaté largement et qu’à la base de ses lèvres amincies se trouve une tumeur lisse, arrondie, de consistance solide ; en un mot rappelant la tumeur perçue par le palper.

La palpation combinée au toucher fit voir que la tumeur abdominale était intimement unie à l’utérus et contenue dans sa cavité. Le diagnostic : corps fibreux fut immédiatement porté.

2 juin. La malade est portée sur le lit au spéculum et l’on procède à l’examen. Le spéculum de Gusco est introduit et permet de voir la tumeur sentie la veille : elle est d’une couleur rosée et absolument lisse. M. Dumontpallier tente alors l’ablation de cette tumeur. Un hystéromètre est introduit et contournant la tumeur fait voir que le pédicule est situé en haut et en avant. La tumeur saisie avec des érignes, puis avec des pinces de Museux, est attirée le plus possible. Cette traction soutenue, mais modérée, abaisse la tumeur abdominale et la flaccidité des parois du ventre permet de sentir sur la face antérieure de la tumeur une véritable dépression en cul de bouteille; il est évident qu’on saisissait sur le fait une inversion utérine. La traction relâchée, cette dépression disparaît.

Dans ces conditions, la traction est reprise, mais plus modérée encore ; un serre-nœud est introduit et pénètre dans le col, quoique avec assez de difficulté.

La constriction est faite lentement et permet d’amener une partie de la tumeur.

Cette portion ressemble exactement à un fruit coupé en deux parties par son diamètre. La coupe est blanchâtre, le tissu ferme et résistant crie sous le scalpel ; la tumeur paraît vasculaire. La malade a à peine souffert et les douleurs qu’elle a ressenties paraissent dues seulement aux froissements de la vulve pendant la manœuvre des instruments.

On pratique un lavage abondant avec une solution phéniquée au cinquantième, une compresse imbibée d’une sulution phéniquée au centième est placée sur la vulve. La malade est alors reportée sur son lit. Notons que la malade a perdu à peine

quelques grammes de sang et que la première eau des injections phéniquées revenait à peine sanguinolente. Le soir T. 37° 8.

Le 3. La malade a mangé avec appétit, elle se sent un peu plus abattue qu’à l’ordinaire. Pas de frissons, pas de douleurs dans le ventre. On renouvelle deux fois par jour les injections phéniquées et l’on prescrit une potion de Todd avec deux grammes d’extrait mou de quinquina. Le matin la T. est de 37°6, le soir 38®.

Le 4. L’état général reste bon ; léger écoulement séro-sanguinolent sans odeur. Extrait mou de quinquina. Injections et compresses phéniquées.

Le 6, la figure prend un aspect terreux et blanchâtre; la nuit a été mauvise, insomnie complète et quelques petits frissons ; l’écoulement vaginal a teinté la compresse phéniquée en gris sale et présente un peu d’odeur. La peau est chaude, pouls vibrant à 120° ; la T. axillaire est de 38°2 le matin ; dans la journée, vomissements bilieux. La malade refuse toute alimentation. La faiblesse est très grande, la langue sèche. Les frissons reviennent plus forts dans la journée, l’écoulement est sanieux et d’une fétidité extrême. Trois injections phéniquées intra-utérine avec la solution au cinquantième. Le soir le thermomètre monte à 40®2.

Le 7. La malade est de plus en plus faible. Voix cassée, diarrhée abondante et fétide, vomissements verdâtres. Légère douleur dans le bas ventre. Soif vive. La malade demande de la glace et de la bière. Potion de Todd avec extrait de quinquina 4 gr. On transporte la malade sur le lit au spéculum. Le spéculum introduit fait voir une masse noirâtre par places, grise dans d’autres, d’aspect tomenteux, de consistance ramollie ; les pinces en détachent facilement des lambeaux. Injections phéniquées intra-utérines. T. 38°2 le matin ; 40°1 le soir. Sulfate de quinine 0 gr. 75 en trois prises.

Le 8. Léger subdélirium. Sueurs profuses. Odeur gangreneuse en soulevant les draps de la malade. Ecoulement plus

abondant et plus fétide ; léger œdème dans les malléoles. La

peau prend une teinte jaune, vieille cire. T. 37°8, soit 39°8.

Le 11. Nouveaux frissons. Persistance de la diarrhée, réapparition des vomissements. Dans l'écoulement vaginal on trouve des lambeaux noirâtres et sphacélés de la tumeur analogues à ceux que la pince pouvait saisir lors de l’examen au spéculum. L’abattement est plus profond, la peau est couverte de sueurs ; la T. est de 39°2 le matin et monte jusqu’à 40°6 le soir.

Le 12. L’œdème des jambes s’est accru et donne aux membres une pâleur d’un blanc mat ; léger ballonnement du ventre. Prostration plus complète. On continue le même traitement; injections phéniquées, sulfate de quinine et potion de Todd avec extrait de quinquina.

Le 14. La malade s’éteint dans la journée avec un léger subdélirium.

Autopsie le 15, 36 heures après la mort.

. Thorax. Le péricarde contient une ou deux cuillerées de sérosité citrine.

Le Cœur est flasque et mou et s’étale sur la table de l’amphithéâtre. Le muscle est pâle et décoloré ; l’endocarde, les valvules, la tunique interne de l’aorte sont colorés et présentent une teinte d’un beau rouge carmin. Pas de caillots dans les ventricules ni dans les oreillettes, mais un sang noirâtre et fluide. Pas de lésions d’orifices.

La plèvre est saine ; un peu de sérosité transparente à droite.

Les poumons sont pâles, mais sains.

Abdomen. La rate est de volume normal, son poids est de 175 grammes, elle est diffluente et présente à la coupe une couleur lie de vin.

Le foie est pâle, jaunâtre, un peu graisseux et pèse 1,450 grammes.

Les reins ne présentent rien d’anormal.

Pas de traces de péritonite dans la partie supérieure de l’abdomen ; dans le petit bassin, légères adhérences glutineuses entre les anses intestinales et les organes intra-pel viens. Ges

adhérences cèdent au moindre effort et permettent de voir l’utérus volumineux recouvert d’un enduit légèrement poisseux et de chaque côté les annexes, trompes et ovaires, paraissent également augmentés de volume. Un coup de couteau donné sur la veine-cave inférieure fait apercevoir une traînée purulente que l’on peut suivre en haut jusqu’à la partie moyenne de la colonne lombaire. En bas, cette traînée, qui n’existe qu’à droite, descend dans les veines utérines.

On enlève alors les organes du petit bassin et l’on trouve de chaque côté les trompes dilatées, flexueuses et remplies de pus; l’ovaire du côté gauche est transformé en une coque purulente.

L’utérus, du volume d’une tête de fœtus de 7 mois environ, est incisé sur sa face postérieure. Les parois sont épaisses de 0m.02 environ et la coupe montre son tissu blanchâtre, faiblement résistant; dans sa cavité on trouve une masse plus grosse que le poing, mollasse, noirâtre, à la périphérie et odeur gangreneuse. A la coupe, la partie centrale est un peu plus ferme et légèrement rosée. Le pédicule s’insère en haut sur la paroi antérieure et sur le bord supérieur. Son diamètre est un peu supérieur à celui d’une pièce de 5 francs ; la coupe de la paroi à ce niveau fait distinguer le tissu utérin pâle du tissu légèrement rosé du pédicule qui se terminait dans cette paroi par une surface convexe. La muqueuse utérine est ramollie, friable et grisâtre.

En résumé, que voyons-nous? Une femme anémique, épuisée par les pertes avec un polype encore ferme et résistant. On sectionne une partie de ce corps fibreux et malgré les injections phéniquées, malgré la compresse phéniquée sur la vulve, la portion restante du polype se sphacèle et le putrilage qui en résulte empoisonne la malade et la fait mourir de péritonite septique. Que conclure de ce fait? sinon que l’antisepsie n’a pas été

suffisante, que' l'agent employé a été un désinfectant trop faible ou manié d’une façon incertaine. Car dans ce cas la malade a été opérée en bonne santé et ne ressemble pas à cette malade opérée par M. Schwartz (1) qui succomba elle aussi malheureusement. Mais malgré les lavages antiseptiques qui ont précédé l’opération et qui l’ont suivie, la mort ici est survenue malgré l’opération et non à cause de l’opération comme dans les cas cités plus haut ; car ïa malade a été opérée étant déjà sous l’influence de la septicémie ; l'opération a eu seulement pour but de tarir la source de cette absorption septique, mais elle n’a pu enrayer le mal déjà fait.

Voici du reste cette Observation XV. On pourra en juger :

Mme L. A..., âgée de 48 ans, entre le 27 août 1883, à la Maison municipale de santé pour se faire débarrasser d’une tumeur gangrenée qui lui pend, depuis vingt-trois jours, hors du vagin, entre les cuisses.

Le ventre avait grossi depuis quelques années ; la femme perdait beaucoup au moment des règles et entre les époques cataméniales. La tumeur se présentait sous forme d’une masse gris noirâtre multilobée, de la grosseur du poing, répandant une terrible odeur; elle se prolongeait dans le vagin par une masse qui remplissait et distendait ce canal et elle donnait lieu à l’écoulement d’un ichor fétide. La palpation nous faisait sentir l’utérus très volumineux, bombé, remontant jusqu’à l’ombilic. L’expulsion de la tumeur avait été provoquée par de véritables douleurs, semblables à celles d’un accouchement ; elles ont débuté, il y a trois ou quatre jours, et durent encore.

L’état général est profondément atteint ; lafemme est anémiée

(1) Gaz. des hôp., 1884, p. 292.

au plus haut degré et présente une cachéxie très avancée, marquée par une teinte jaunâtre et un amaigrissement rapide. A son entrée, nous ne constatons qu’un peu de fièvre (38° soir), quoique le pouls soit rapide et petit.

Le diagnostic s’impose : il s'agit d’une tumeur fibreuse expulsée par l'utérus et sphacélée en grande partie. Il est confirmé par le toucher rectal, car le doigt a beaucoup de mal à pénétrer dans le vagin ; à plus forte raison est-il impossible de sentir le col de l’utérus.

27 août. Pour me faire jour, j’enlève immédiatement, après de grands lavages désinfectants à. la solution boriquée au 1/50, à l’aide de ciseaux et de la chaîne de l’écraseur, tout ce que je puis atteindre ; je pénètre dans le vagin, malgré cela il m’est impossible de sentir le col utérin.

Le 28. Le lendemain on trouve une nouvelle masse aussi volumineuse que la première, entre les cuisses de la malade ; on l’enlève aussi loin que l’on peut avec la chaîne de l’écraseur sans pouvoir encore atteindre le col ou l’insertion du pédicule.

Le vagin est désinfecté, depuis l’entrée de la malade, par des solutionsphéniquéesaul/50,alternantavecdesmjectionsau 1/1000 de permanganate de potasse.

On donne du sulfate de quinine à l’intérieur, à la dose de 1

gramme par jour.

1er septembre. J’entreprends d’enlever toute la masse qui reste encore. La tumeur abdominale, bien moins volumineuse qu’au début, étant fortement déprimée par un aide, j’engage la chaîne de fécraseur le plus haut possible ; j’arrive jusqu’au niveau du col et j’enlève encore un bonne portion de tumeur, grosse comme une tête de foetus. Cela ne s’est pas passé sans un certain tiraillement de l’utérus.

Les jours suivants, phénomènes de cystite, devenue rapidement purulente, élévation de la température (39 à 40° le soir), frissons, dépression.

3 septembre. J’enlève une dernière portion qui proémine dans le vagin ; lavage de la cavité utérine et du vagin comme ci-dessus.

Malgré tout, l’état septicémique ne fait qu’empirer et la malade meurt le 9 septembre.

Autopsie , pratiquée deux jours après, nous a montré unepérimétrite suppurée et une cystite purulente. L’utérus, triplé de volume, est entouré de pus concret; quand on l’ouvre, on trouve ' un polype implanté au fond de l’organe par un pédicule large comme une pièce de 2 francs. La cavité utérine, très profonde, est en partie remplie par ce reste de fibrome, dont l’extrémité inférieure est sphacélée. Les divers fragments de la tumeur enlevée pèsent ensemble 4 kil. 500.

Il n’en est pas de même de l’observation que nous trouvons dans la Gazette de Bordeaux (1) et qui estdue au Dr S. Philippe. Dans ce cas les précautions antiseptiques sont prises après coup. On opère sans lavage antérieur, on manie les instruments dans un foyer putride, ce n’est qu’après ces manœuvres que l’on pense à l’antisepsie et que l’on pratique des injections et des lavages, mais il était trop tard et l’inoculation septique était déjà faite.

Il en est de même dans l’observation que nous avons rapportée plus haut et qui appartient à Broca ; les précautions antiseptiques ne sont prises qu’après l’opération, lorsque pendant un certain temps l’opérateur a introduit ses doigts dans l’utérus, y a placé ses pinces le plus haut qu’il pouvait et à plusieurs reprises, déchirant et morcelant le tissu sphacélé , il est évident que toutes ces manœuvres ne sauraient se faire sans contusionner et déchirer la muqueuse utérine. La preuve en est d ailleurs dans ces écoulements sanguins souvent abondants qui accompagnent de pareilles tentatives.

(1 Gaz. de Bordeaux 1884.

L’inoculation septique est en effet ici fatale, nécessaire et impossible à éviter. Aussi, les précautions antiseptiques qui sont prises après l’opération viennent trop tardivement, quand la septicémie est déjà commencée ; dans bien des cas elles peuvent être encore utiles, suffire pour arrêter l’infection septique ; mais dans bien d’autres

aussi, elles sont insuffisantes, trop tardives ; elles peuvent empêcher l’inoculation septicémique de continuer, mais elles ne sauraient enrayer la marche du mal déjà produit. H