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Æ El

9 juin 86, cuisse gauche et jambe

cuisse droite et jambe

9 juin 86,

æ = rs) œ œ £a =] ea S Eu = A A «s =] Ê=| IA am

m. supérieur droit

ÿ juin 86

20 mars 87, m. supérieur droit

Echelle 1/5 (chaque graduation représentant un centimètre).

Le gros point noir du milieu de chaque tracé indique le point ou, sur le membre, se trouvait l'articulation.

bruit de souffle prolongé, terminé par un piaulement et se prolongeant dans la direction du creux de l’aisselle. Ce souffle ne se modifie pas sous la pression du stétoscope ni dans les diverses positions que l’on donne au malade. De plus on entend parfois, à d’assez rares intervalles, un dédoublement du second bruit. D'où insuffisance mitrale selon toute probabilité d’origine rhumatismale, accompagnée sans doute d'un léger rétrécissement.

Rien à signaler aux autres orifices, si ce n'est la propagation des bruits de l'orifice mitral. |

Foie : Offre ses limites normales, et ne présente rien de particulier.

Les fonctions digestives s'accomplissent régulièrement sans constipation ni diarrhée habituelle.

Les urines ne renferment ni albumine ni sucre; elles ne sont pas rendues plus souvent ou en plus grande quantité qu'à l’état normal.

Atrophie : 1° membre inférieur droit. Le pied droit présente une déformation spéciale ; la voûte plantaire est fortement exagérée surtout à sa partie interne; les orteils sont relevés vers la face dorsale du pied et le gros orteil est porté en dehors. En même temps le pied, dans son ensemble, paraît avoir subi un mouvement de torsion au niveau de sa partie moyenne de telle sorte que son extrémité et aussi un peu sa face inférieure sont portées en dedans. En un mot, le pied est en varus équin. Rappelons ici que le malade nous à déclaré que cette déformation datait de l’entorse plus haut signalée et ne s'était modifiée depuis ni en plus ni en moins.

La jambe et la cuisse droite comparées à celles du côté opposé offrent une notable diminution de volume. Les saïllies musculaires y sont bien moins marquées, et cela surtout au niveau du mollet, Cependant les muscles, tout en étant notablement émaciés, présentent encore à peu près leurs formes et leurs contours habituels. Aucun ne paraît complètement détruit . ou même en voie de destruction très avancée.

Même remarque pour le bras et l'avant-bras droits, dont tous les muscles, bien que très diminués de volume, offrent encore à peu près leur aspect habituel.

La main droite offre également des particularités à noter, d’abord tous les doigts offrent des déformations plus ou moins accentuées; leurs articulations diverses sont tuméfiés et eux-mêmes présentent des torsions en

différents sens, le tout datant, au dire du malade, de l'attaque de rhumatisme

articulaire aigu généralisé déjà mentionnée. De plus les espaces interosseux dorsaux sont beaucoup plus déprimés que dans la main opposée : les éminences thénar et hypothénar sont bien moins marquées que dans la main gauche. La saillie de l’interosseux du 1* espace est à peu près nulle. Cependant tous les mouvements de la main et des doigts sont conservés; ils s’exécutent seulement avec bien moins de force que du côté gauche.

La sensibilité tactile paraît intacte à la main.

Les muscles de l'épaule droite ne paraissent pas encore, notablement affectés ; le deltoïde est bien marqué, bien qu'il soit peut-êfre un peu plus étroit que celui du côté opposé. Il en est de même du trapèze, du rhomboïde, des muscles sus et sous-épineux. Cependant l'épaule droite est plus élevée que la gauche.

Les creux sus et sous-claviculaires sont un peu plus enfoncés à droite ; la saillie des pectoraux y est sensiblement moins marquée. Cependant les espaces intercostaux ne paraissent pas plus déprimés ; les muscles abdominaux n’offrent pas de différence bien appréciable à l’œil avec ceux du côté opposé. Mais le pli inguinal du côté droit est bien moins accentué qu'à gauche.

A la face postérieure du tronc, on constate d'abord que la crête de l'omoplate est plus saillante à droite qu’à gauche. Les contours de l'épaule envisagés dans leur ensemble et surtout vus d'une certaine distance, semblent moins arrondis, plus anguleux que du côté opposé. Les muscles grand dorsal et grand rond, les muscles de la gouttière vertébrale offrent un relief moins marqué.

À la fesse on constate au niveau de la région trochantérienne une dépression assez marquée que l'on ne retrouve pas du côté gauche. De plus, la fesse dans son ensemble est comme allongée au détriment de sa largeur et ses contours sont beaucoup moins arrondis.

Notons enfin que les muscles du côté droit sont loin d'offrir au toucher la même consistance que ceux du côté gauche. Le tissu musculaire paraît mou, comme empâté, et ne donne plus la sensation de résistance élastique que l’on retrouve de l’autre côté.

Nous nous trouvons donc ici en présence d'une atrophie localisée aux muscles du côté droit du corps et qui, ainsi que le démontrent les recherches dynamométriques et les mensurations ci-après est considérable,

Le dynamomètre placé alternativement dans les deux mains du malade

y accuse la pression suivante :

A droite, 24; à gauche, 45.

Or, le malade était habitué à se servir de la main droite. Si donc nous comparons les chiffres ci-dessus aux moyennes indiquées dans la thèse du D' Dignat (Bordeaux, 1883) et qui sont pour un homme sain, de force moyenne et droitier de 50 kilos pour la main droite et de 43k4 pour la main gauche, nous constaterons que notre malade dépasse le chiffre ordinaire avec sa main gauche, et ne peut pas arriver à la moitié avec sa main droite. La conclusion que nous tirons de ce fait est que, chez ce malade, la lésion est bien réellement unilatérale puisque le dynamomètre vient confirmer les résultats fournis par l'inspection et la palpation, et nous démontrer que le membre supérieur gauche n’a rien perdu de sa vigueur.

Les réflexes rotuliens, testiculaires et de Rosenbach sont normaux ainsi que les divers réflexes tendineux. Pas de trépidation épileptoïde.

La sensibilité à la douleur paraît bien conservée : le malade distingue parfaitement la piqûre du pincement, etc., mais il commet souvent de légères erreurs en indiquant le point touché, La sensibilité à la température est conservée ainsi que le sens du lieu. La sensation des deux pointes paraît un peu émoussée et lorsqu'on les applique simultanément en leur donnant un écartement de trois à quatre centimètres, le malade prétend éprouver la sensation d’une raie qui irait d’une pointe à l’autre et serait tracée par une seule épingle.

L’exploration électrique donne les résultats suivants :

Tous les muscles sans exception sont parfaitement excitables aux courants faradiques; même à la main, la contractilité par les courants est trèsnette.

L'excitation faradique de tous les nerfs du bras donne d'excellentes contractions.

On essaie alors de produire sur le biceps l’épuisement de la contractilité électrique et on obtient les résultats suivants :

Au bout de 4 minutes, sensation d’engourdissement de tout le bras. Une minute après, la contraction paraît moins brusque et moins instantanée que d’abord. Mais ensuite l'excitation prolongée pendant 10 minutes n’amène aucune fatigue apparente du muscle et ne modifie en rien ses contractions.

Le malade, qui immédiatement avant l'expérience donnait au dynamomètre 27 avec la main droite, atteint immédiatement après le chiffre de 31; mais cette augmentation de force semble très passagère, car, quelques

minutes après, il ne donne plus que 26.

Au membre inférieur droit, tous les muscles et tous les nerfs sont également sensibles à l'action des courants faradiques; on ne remarque pas de différence entre les contractions du côté atrophié et celles du côté sain...

La recherche de l’excitation minima de divers muscles et nerfs (toujours par les courants faradiques), pratiquée avec une bobine à fils gros, courant à interruptions rapides, l’électrode indifférente étant appliquée sur le ster-

num et l’électrode unité au point moteur, produit ce qui suit :

Médian, “excitation niinimMa-#..."..........1.4 droite, 100 1/2

— — nn Et . “à gauché, 16 1/2 Cubital au coude. Pas Re CE tra droite MIO — bre serons oder toc roc d'É AUCRE TO OO tbe sine Re AO) — = dette RARE CRE à gauche, 9 RAGE res SR er rer D A IATOIte Re RC NO OO ÉD 0 EC le le AICHe 0

Bicepshe ns. ns Perse terne te M MIOILe 210

= Li es peise toc tiers nd AUCRe DA) 2

De même les extenseurs, les fléchisseurs, le cubital antérieur, etc., réagissent sous la même intensité à gauche qu'à droite.

On voit donc par ce qui précède qu’à l'exception du nerf radial, tous les muscles et les nerfs du bras offrent la même réaction aux courants faradiques.

Voici maintenant quels sont les résultats de l'examen par les courants

galvaniques :

Electrode indifférente sur le slernum ; électrode unité au point moteur. ——————————————————————————

NERFS EXCITÉS RÉACTIONS ane ne NET ANATOITE Ne eee Ka Sz minima I1=2 11 id AU ee terre ANS) 3 14 id 1e rare Eco nt ETC An Oz » & 30 id Ares s donsleesseles Ka STe 5 30 id. M Dane esse RKAO=10 5 30 id Ier nee eee Ka STe (très marqué) 8 40 id. once ton nnueout KAO=1O 8 40 CUT RQ TOI EE Ka Sz minima I 10 id a oaUChe re Ka Sz » 1,5 10 Cubital au poignet à droite... SZ 1,5 9 id id. à gauche Ka Sz » 1 4 Radialfidroieretrrtre ee KaïSz > Sue 16 10 M 4 PaUChe re KES. S 21/2 10 Pour les nerfs cubitaux, les réactions se succèdent normalement.

Les réactions électriques, chez ce malade, sont donc à très peu de chose près normales, Quant aux différences que l'on a trouvées d’un côté à l’autre elles sont absolument négligeables.

19 juin : Les mensurations, pratiquées rigoureusement aux mêmes points que précédemment, démontrent que le volume des membres ne s’est pas modifié.

26 juin : Le malade accuse une certaine amélioration; sa main droite semble avoir repris un peu plus de force, et surtout plus d’adresse et de dextérité dans les divers mouvements. De plus, il marche plus facilement et avec une claudication moins marquée qu’autrefois.

6 juillet : Les mensurations, prises avec les mêmes précautions que précédemment, dénotent une légère augmentation de la circonférence de l’avant-bras droit, qui peut être évaluée à un demi-centimètre environ. Les circonférences du bras, de la jambe et de la cuisse n’ont pas varié. Le malade continue à éprouver du mieux ; il commence à pouvoir bien se servir de sa main droite qui a en grande partie recouvré sinon sa force première, du moins son ancienne dextérité. Il commence même depuis quelques jours à pouvoir venir en aide aux infirmiers pour le travail de la salle.

Dynamomètre à gauche, 50.

— à droite, 28.

13 juillet: Le malade rappelé par sa famille quitte l'hôpital. Son état est assez satisfaisant ; sa force est en grande partie revenue dans son bras droit, et sa main peut exécuter toutes sortes de mouvements avec assez de facilité. Il semblerait même que l’atrophie plus haut signalée dans les muscles des éminences thénar et hypothénar ait en partie disparu, les dépressions qui existaient à ce niveau paraissant moins marquées qu’elles ne l'étaient au début. Les mensurations prises à ce moment dénotent que l’augmentation de volume déjà signalée dans l’avant-bras droit s’est maintenue. Toutefois cette différence est trop peu considérable pour que nous la notions sur notre tracé.

Le malade espère pouvoir avec quelques précautions se livrer à un travail modéré.

Dynamomètre à droite, 35;

— à gauche, 50.

Sous l'influence du traitement ses forces se sont donc élevées, pour la main atrophiée, de 25 à 35 kilos du 29 mai au 19 Juillet 1886.

7 mars 1887 : Le malade rentre dans le service de M. le professeur

Picot pour s'y faire traiter de sa maladie de cœur qui depuis quelque temps le fatigue beaucoup, et nous raconte ce qui suit :

A sa sortie de l'hôpital il s'est rendu à Agen où il a travaillé pendant quatre mois en qualité de manœuvre sans être incommodé par son atrophie. À ce moment, nous dit-il, il se sentait beaucoup de force dans la main droite et s’en servait très facilement. Au bout de ce temps, le travail étant venu à lui manquer, il revint à Bordeaux et se plaça dans une fonderie où il reprit son ancienne profession de burineur sur fonte. Bien que les travaux que nécessite cette dernière soient, paraît-il, des plus pénibles, il a pu continuer à s’y livrer jusqu’à ces derniers jours sans fatigue musculaire. Cependant il y a environ deux mois, il crut s’apercevoir que sa jambe droite s’affaiblissait de nouveau; en même temps, et par suite de sa maladie de cœur, il devenait sujet à des accès de dyspnée de plus en plus rapprochés et présentait souvent de l’œdème des membres inférieurs. Ce sont ces derniers phénomènes qui l’ont déterminé à revenir. Quant à son bras, il n’a rien remarqué de particulier depuis sa sortie et il lui semble avoir dans la main au moins autant de force que lors de son départ. Il ne croit avoir jamais éprouvé, pendant ces quelques mois, ni crampes ni contractions fibrillaires, et il dit n'avoir ressenti aucune douleur de quelque espèce qu’elle soit.

Dynanomètre à gauche, 52;

— à droite, 33.

Les mensurations pratiquées le 20 mars démontrent que le membre inférieur n'a ni augmenté ni diminué depuis le dernier examen. Quant au membre supérieur, l’avant-bras est revenu aux dimensions qu'il avait lors de la première entrée du malade à l'hôpital, perdant ainsi environ un demi-centimètre; le bras, de son côté, a diminué sensiblement ainsi qu’on peut s’en rendre compte en se reportant à notre tracé. Cette diminution plus marquée au niveau de la racine du membre où elle atteint 2 centimètres va en s’atténuant à mesure que l’on se rapproche de l’avantbras.

L'examen des autres muscles nous révèle les particularités suivantes :

10 Main : L'état de la main paraît s'être sensiblement amélioré. Les éminences thénar et hypothénar présentent leurs saillies normales: les espaces interosseux ne sont pas plus déprimés que de l’autre côté. Tous les mouvements des doigts s'exécutent avec rapidité et précision. Le

malade nous raconte que depuis sa sortie il a toujours pu bien s'en servir.

Il ajoute cependant que depuis quelque temps cette main redevient plus sensible à l’action du froid.

20 Epaule : À l'épaule l'affection paraît avoir fait des progrès sensibles. Le deltoïde est très manifestement diminué de volume et cette atrophie nous explique la diminution que la mensuration nous a fait constater à la partie supérieure du bras. Le sus et le sous-épineux sont également amoindris. De plus les saillies osseuses qui forment la voûte de l'articulation sont plus apparentes; la clavicule est plus saillante à droite qu'à gauche; il en est de même de l’épine de l’omoplate à la partie postérieure. L'épaule dans son ensemble est aplatie, amoindrie. La circonférence mesurée du point culminant du creux de l’aisselle au sommet de l’apophyse coracoïde est égale à droite à 37 centimètres, à gauche à 45; soit 8 centimètres de plus pour le côté gauche.

Les divers muscles du tronc paraissent aussi plus atrophiés que lors du 1°" examen. La saillie des pectoraux est très réduite, et c'est à peine si on sent le muscle entre les doigts. Le trapèze, le grand dorsal sont à peine reconnaissables. Le grand dentelé et les intercostaux paraissent également atteints et, en passant la main sur la région, on sent bien le relief des côtes, tandis que la même manœuvre ne permet pas de le percevoir du côté gauche. La masse sacro-lombaire est un peu déprimée et offre une mollesse toute spéciale.

La fesse est à peu près dans le même état que précédemment, bien que les phénomènes qui y avaient été signalés à cette époque soient peut-être un peu plus accentués.

Cependant tous ces muscles restent toujours excitables par l'électricité et la sensibilité reste partout à peu près intacte dans tous ses modes et ne paraît pas s'être amoiïndrie depuis le dernier examen. Aucun trouble trophique apparent.

Température locale :

Face dorsale main droite, 32°.

Face dorsale main gauche, 32°.

Il n’y a donc pas de différence appréciable.

Etant donnés les renseignements que nous fournit l’histoire du malade pouvons-nous affirmer que nous avons ici affaire à une

atrophie musculaire progressive plutôt qu'à toute autre mala- 70 Be:

die ayant son origine dans le système nerveux ? C'est ce que nous allons examiner ici.

Il semble que du premier abord on puisse éliminer l’hémiplegie; rien, en effet, tant dans l’histoire du malade, que dans l’invasion et la marche ultérieure de l'affection ne peut nous autoriser à émettre une! supposition semblable. Le malade n’a jamais eu d'attaque ni rien qui y ressemble; sa face n’est nullement déviée, ses divers muscles bien qu’atrophiés n’ont jamais présenté la moindre trace de paralysie, ses réflexes sont normaux : enfin la sensibilité reste chez lui presque intacte. Ce sont là des faits plus que suffisants pour justifier une semblable exclusion.

L'hémiplégie mise de côté, il nous reste à étudier tour à tour les diverses affections qui peuvent donner lieu à des atrophies musculaires, c’est-à-dire le saturnisme, la paralysie infantile, la paralysie spinale antérieure aiguë, la sclérose latérale amyotrophique.

Nous ne pensons pas que, dans le cas actuel, l'hypothèse d’une paralysie saturnine puisse arrêter longtemps l'esprit. En effet, le malade n'a jamais exercé de profession le mettant en contact journalier avec des sels de plomb; il n’a jamais eu de colique; ses gencives n’offrent pas le liseré caractéristique. De plus l'aspect de l’atrophie n’est pas du tout celui que l’on retrouve dans les paralysies saturnines. Enfin les muscles atrophiés ne sont pas paralysés et leur contractilité est intacte. Pour ces divers motifs et pour bien d’autres encore qu'il serait oiseux d'énumérer ici, nous rejetterons de la façon la plus absolu l'hypothèse d’une paralysie saturnine.

De son côté, la paralysie infantile, si elle offre quelque analogie avec le cas qui nous inquiète, s'en écarte d'autre part par des caractères non moins importants. D'abord elle débute presque toujours dans l'enfance et même, le plus souvent, dans la première enfance. De plus son début est toujours indiqué par des

accidents fébriles d'intensité variable; la paralysie survient d'abord

et précède l’atrophie. Enfin la contractilité musculaire au courant faradique est rapidement abolie et, tant qu'elle persiste, on peut constater la réaction de dégénérescence. Cette hypothèse doit donc être aussi repoussée.

Dans la paralysie spinale antérieure aiguë, le cortège symptomatique est à très peu de chose près le même à cela près que la maladie débute dans l’âge adulte; nous ne nous y arrêterons pas plus longtemps.

Reste donc la sclérose latérale amyotrophique qui, nous le reconnaissons, présente avec notre sujet de nombreuses analogies. La physionomie de l’atrophie est, particulièrement à la main, la même et tout aussi marquée que dans l’atrophie musculaire progressive. De plus, et, comme nous le voyons dans le cas dont nous venons de rapporter l’histoire, les muscles en voie d’atrophie restent très longtemps sensibles à l’action de l'électricité. Enfin la sensibilité reste à peu près intacte, et il n'existe jamais de trouble trophique marqué. Mais en revanche de ces quelques points communs, il existe bien des caractères différentiels. En effet, dans la sclérose latérale amyotrophique, :1l existe presque toujours au début de la maladie des douleurs, siégeant au niveau de la colonne vertébrale ou dans la continuité des muscles atteints, et qu’une pression même légère en ces divers points met facilement en évidence. L’atrophie est presque toujours précédée d’un peu de paralysie motrice. Les réflexes tendineux sont exagérés, ou, lorsqu'on ne peut les mettre en évidence, il existe des contractures faciles à constater. En second lieu, l’atrophiene procède pas de la même façon que dans l'atrophie musculaire progressive; elle envahit d'emblée tout un membre dont tous les muscles s'atrophient du même pas. Enfin, dans cette maladie, on trouve de la réaction de dégénérescence. Il suffit de rapprocher ces faits de l'histoire de notre malade pour voir qu'ils ne sauraient en aucun cas être confondus avec elle.

Par conséquent de tous les faits qui sont établis par l'exposé

que nous avons fait précédemment de ce qui se rapporte à notre malade, non moins que de ceux qui nous paraissent ressortir des quelques mots de diagnostic différentiel qui précèdent, nous concluons que, cet homme n'étant atteint d'aucune des affections que nous venons d'énumérer, 1l faut rechercher la véritable cause de sa maladie dans l’atrophie musculaire progressive.Cette affection, il est vrai, chez lui s’écarte pas bien des points destypes connus et généralement décrits pour revêtir des caractères spéciaux : les

caractères de l’atrophie musculaire unilatérale.