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fœtaux. Le palpation ne donne aucun renseignement ; la tête est visible à la vulve ; il y a eu un écoulement sanguin de peu d'importance. Application de forceps ; extraction facile de l'enfant mort. En même temps sortent les membranes complètes avec une grande quantité d’un sang noir et liquide. Malgré cette hémorrhagie considérable, l’utérus ne diminue pas de volume, on dirait qu’il contient encore un enfant. On le vide par expression; injec tion intra-utérine à 40°, et comme il ne se contracte pas le moins du monde, tamponnement à la gaze iodoformée.

L'hémorrhagie s'arrête, au moins à l’extérieur ; la patiente est reportée dans son lit, réchauffée ; on fait une injection d’ergotine, puis, comme son état ne s’améliore pas, d’éther et d’huile camphrée. Le pouls est insensible ; la respiration s’arrête de temps en temps; lavements de vin chaud. Rien n’arrêta la terminaison fatale.

L'autopsie ne montre rien d'anormal ; à part une légère hémorrhagie dans les calices, les reins sont sains ; l'utérus est remarquablement relâché, il n’a pas la moindre consistance ; on trouve à côté du tampon de gaze un caillot de la grosseur du poing.

Dans le cas actuel l’hémorrhagie fut interne, l'écoulement sanguin extérieur étant insignifiant ; on trouve marquée dans les symptômes la dureté de l'utérus. Il n’y avait pas d’albumine.

Grapow ne parle pas de l'état du placenta, mais il dit que ’autopsie ne montra rien d’anormal.

La cause de ce décollement prématuré paraît avoir été cette toux et ces vomissements opiniâtres qui se montrèrent subitement et provoquèrent des contractions irrégulières de l'utérus. L'hémorrhagie ne se manifesta pas à l'extérieur, aussi ne fit-on d’abord rien pour la combaltre. Elle se produisit aussi abondante

qu’elle voulut et la mort arriva par anémie aiguë,

OBsERVATION IV (Résumée).

Décollement prématuré du placenta. — Maladie de Basedow. — Deux hémorrhägies au huitième mois (Haberlin, Centralblatt für Gyn ekologie, 1890).

Femme de 36 ans, 6 accouchements antérieurs à terme, les enfants sont morts jeunes. En janvier 1889 elle fait un avortement. Dernières règles fin juillet 1889, cependant à la fin d’août écoulement de sang très faible. La santé générale s’est altérée depuis le milieu du mois de mai; le poids du corps diminue de 9,200 grammes jusqu’au mois de janvier. En même temps apparition de tremblement des mains, faiblesse des jambes, palpitation à la moindre fatigue, vomissements fréquents. Sensation d’un corps étranger arrêté dans le cou. L'état s'améliore beaucoup sous l’influence des bains de mer; mais bientôt tous ces troubles augmentent à mesure que la grossesse suit son cours. Les yeux commencent à faire saillie, le corps thyroïde se gonfle, le cou mesure 36 à 37 centimètres de tour, saignements de nez fréquents.

Vers le milieu de février léger écoulement sanguin par la vulve, cessant par le repos. Le 2 mars, sans cause, il se produit subitement une hémorrhagie abondante qui nécessite un tanponne-

-ment vaginal avec de la gaze iodoformée. Le col est fermé.

La patiente est très pâle, affaiblie, les traits tirés ; le pouls est à 140 régulier. L'utérus dépasse l’ombilic de 3 à 4 travers de doigt ; la palpation est douloureuse, les bruits du cœur ne s'entendent plus ; douleurs fortes dans l’abdomen. Cathétérisme vésical, l’urine est claire et ne contient pas d’albumine.

A ce moment le diagnostic porté est le suivant : grossesse au commencement du huitième mois, fœlus mort, métrorrhagies par

décollement du placenta normalement inséré; maladie de Base-

— 36, — dow. On donne de l’opium : le tampon est changé tous les jours.

Le 8 mars. — Le col utérin est dilaté de deux doigts; on ne sent pas le placenta, mais les membranes ovulaires.

Le 9 mars. — À une heure du matin, hémorrhagie malgré le tampon ; le vagin estrempli de caillots et de sang liquide et noir. Le col est complètement dilaté. Sous le chloroforme on introduit la main droite dans l’utérus ; on sent à gauche le placenta complètement décollé, sa compression amène l’écoulement d’une certaine quantité de sang noir.

Le pied gauche est facilement saisi, l’extraction se fait sans difficultés, le fœtus paraît mort récemment.

Dix minutes après le placenta suit sur une légère traction et derrière lui beaucoup de caillots. Pas d’hémorrhagie artérielle ; injection sous-cutanée d’ergotine, l'utérus se contracte bien. Les membranes manquent en grande partie, lavages intra-utérins au sublimé.

L’autopsie du fœtus ne révèle aucune maladie ; le placenta présente des infarctus blanchâtres et des noyaux hémorrhagiques.

Les suites de couches ont été assez bonnes ; la plus haute ternpérature a été de 38, Après l'accouchement tous les symptômes du goître exophthalmique qui ont diminué rapidement, amélioration est bientôt notable.

Le 15 avril. — La malade a encore quelques palpitations, le pouls est à 120 pulsations, le cou ne mesure plus que 33 centi- mètres, il y a toujours un léger degré d’exophthalmie.

Il s’agit ici d’une femme très nerveuse chez laquelle se sont manifestés les différents symptômes de la maladie de Basedow : ils s'améliorent rapidement sous l’influence des bains de mer. Mais en août la femme conçoit et les symptômes prennent une nouvelle intensité. Au huitième mois apparaissent deux hémorrhagies abondantes à huit jours d'intervalle. L'enfant meurt à ce

moment et le diagnostic est porté de décollement prématuré du

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placenta. Il est vérifié plus tard au moment de l'accouchement, Une fois la grossesse terminée, les symptômes du goître exoph-

thalmique diminuent rapidement.