CHAPITRE PREMIER

ÉTIOLOGIE.

D'après M. Tarnier le cordon « occupe habituellement le creux formé sur le plan antérieur du fœtus par son pelotonnement, mais la moindre pression pourrait ie déplacer, si les parois utérines ne s’y opposent pas en s’appliquant exactement sur la partie fœtale qui se présente, surtout si cette partie est volumineuse et arrondie comme le sommet. » Si donc au moment du travail les contractions utérines, surtout celles du segment inférieur, sont peu énergiques, elles sont insuffisantes à maintenir le cordon dans sa position normale et il tend à faire procidence. « Le segment inférieur de lPutérus, dit M. Tarnier, en se moulant sur le fœtus, empêche en même temps et par le même mécanisme, l'écoulement complet du liquile amniotique et la descente du cordon. Que le segment inférieur vienne à se relâcher par une sorte d'inertie musculaire et la descente du cordon deviendra possible. Quand au contraire le segment inférieur de la matrice s'adapte bien sur la tête du fœtus, non seulement il s'oppose à la descente du cordon, mais il peut encore le faire remonter œuand la procidence est incomplèle. » Quelquefois en effet, sous la seule influence des

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contractions utérines une anse du cordon qui tendait à faire procidence est repoussée dans l’utérus.

Mais les contractions n’agissent pas toujours d’une manière aussi favorable et on observe des cas où elles déterminent au contraire la procidence. Le cordon par le fait de sa forme, de sa consistance, est très glissant ; il peut être chassé entre deux parties qui le compriment, comme lc serait un noyau de cerise pressé entre les doigts. La procidence est alors due à ce que Duncan appelle « l'expression » ; on voit que cette expression peut être tantôt favorable, tantôt défavorable : cela tient au degré d'engagement du cordon et à la direction des forces.

Une cause fréquente de procidence du cordon consiste dans les rétrécissements du bassin, quelle que soit la cause du rétrécissement. Dans ces conditions, en effet, la partie fœtale qui se présente est retenue au-dessus du détroit supérieur ; elle ne peut s'engager. Entre elle et la ceinture pelvienne il y a alors des espaces libres où le cordon peut passer facilement. D'après Duncan « le prolapsus par expression se produit spécialement dans le travail prolongé par la plus commune des déformations pelviennes, le bassin plat. Il y a là matière à.penser que la fréquence du bassin rétréci s'accompagne fréquemment de prolapsus du cordon. »

De la même manière agira encore l'insertion vicieuse du placenta ; celui-ci inséré sur le segment inférieur de l'utérus s'oppose à l'engagement de la partie fœtale qui se présente. Le cordon peut alors facilement passer par l'espace libre qui lui est offert. En outre, le point d'insertion

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placentaire du cordon est plus rapproché de l’orifice de la matrice, nouvelle cause de procidence. Telle est l'opinion de Depaul : « L'insertion du placenta dans le voisinage de l’orifice ulérin ou sur ses bords a été considérée par quelques auteurs comme favorisant la chute du cordon ombilical. Je suis de cel avis, et je pense qu'il faut aitribuer dans ce cas la procidence à deux causes : en premier lieu, à ce que l’extrémité placentaire de la tige ombilicale se trouve ti ès rapprochée de l’orifice, et, par cela seul, mieux placée pour s'échapper par celte ouverture; en second lieu, à ce que la présence du placenta sur le segment inférieur de la matrice retient la partie qui se présente plus élevée, l'empêche de descendre jusqu’au fond du segment inférieur, et laisse ainsi un espace libre et inégal, que le cordon très voisin peut facilement occuper ».

La procidence du cordon est fréquente dans l'insertion vicieuse du placenta. M. Porak trouve 4 procidences sur 48 observations de placenta prœvia soit 1 sur 12, il cite en outre, deux statistiques récentes de Nordmann et d'Obermann où l'on trouve la procidence signalée 2 fois sur 45 cas et 1 fois sur 64 cas.

La procidence du cordon se produira bien plus facilement encore si, l’insertion du placenta étant simplement marginale, le cordon vient s’insérer sur le bord le plus rapproché de l’orifice utérin.

C'est Levret qui étudia le premier les variations de l’at- -4ache du cordon ombilical sur Île placenta et il voulut démontrer qu'il existait un rapport presque constant entre linsertion de la tige funiculaire et le lieu d’implan-

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tation du placenta. « Je pense, dit-il, que le placenta dont le cordon est positivement dans son centre, a son attache dans le milieu du fond de la matrice, parce que son fond s'étend également depuis son centre jusqu’à sa circonférence, ce qui fait que le placenta doit pour ainsi dire s’éparouir en tous sens également, n’y ayant pas alors de raison pour qu'il s’'étende plutôt d’un côté que de l’autre. Au contraire dans ceux de la seconde espèce, quoique le plus souvent ils soient attachés dans le fond de la matrice, mais non centre par centre, il doit en résulter que la partie supérieure de la voûte s'étendant davantage, proportions gardées, que les inférieurs, le cordon ne se trouve pas exactement dans le milieu, il est vrai qu’alors c’est peu de chose. Il n’en est pas de même quand le placenta a pris racine dans l’une des parois de la circonférence de la matrice : car, plus Ie centre du placenta sera inséré : inférieurement ‘plus le cordon sera attaché près de sa partie la plus basse, en sorte que, si le placenta a l’un des points de sa circonférence près de l'orifice de la matrice, ce sera à ce même point qu'on trouvera le cordon attaché; ce qui constituera la troisième espèce du placenta. Ceux-ci n’appartiennent point du tout au fond de la matrice, que très peu à son corps, mais beaucoup à son col. »

Ainsi pour Levret l'insertion du cordon est d’aulaut plus rapprochée du col que le placenta est inséré plus bas et elle se fait sur la partie la plus déclive du placenta. Cette opinion est connue sous le nom de loi de Levret. Dans ces conditions il est évident que la procidence du cordon se produira inévitablement. Il se pourra mainte-

HO UE baut que l’anse funiculaire ne franchisse pas le col de l'utérus, mais elle sera engagée à côté de la partie fœtale quise présente et la procidence n’en sera pas moins constituée. Seulement elle passera inaperçue.

Cette loi de Levret souffre de nombreuses exceptions et elle a trouvé des détracteurs ; son auleur déjà avait reconnu qu’elle n’était pas absolue. « Je ne prétends pas cependant, disait-il, nier absolument qu’il ne puisse arriver dans la suite, par cas forluit, que quelques-unes de ces circonstances ne soient pas bien exactes : car où est la règle générale dans la nature qui ne soit pas sujette à faillir. »

L'insertion du cordon élait marginale dans deux observations publiées par M. Porak et dans huit cas cités dans la thèse par M. Fréal. Il en était de même dans l’observation que üous rapporlons.

Dans l'insertion marginale du cordon, souvent les vaisseaux se séparent avant d'aborder le placenta. Cette disposilion en raquelte favorise leur déchirure au moment de la rupture des membranes qui se fait tout près de ce point,

Nous ne ferons que mentionner les autres causes qui favorisent la chute du cordon. Parmi elles nous relèverons le petit volume du fœius, l'hydramnios, la gémellité, dans ces cas le fœtus est très mobile dans la cavité utérine et le cordon a plus de chances pour faire issue au dehors. Les présentations vicieuses, une procidence préalable d’un membre agissent en frayant le chemin au cordon.

Cet accident est encore accasionné par la rupture pré-

maturée de la poche des eaux ; le cordon est entraîné par le flot de liquide qui s'échappe brusquement à un moment où la partie qui se présente n’est pas encore complètement engagée et n’obture pas complètement le détroit supérieur.

La longueur trop grande du cordon a été accusée de produire fréquemment la procidence. « La longueur excessive du cordon, dit Nœgelé, favorise naturellement sa chute parce qu’un corps allongé se déplace plus facilement,

et qu’en raison de sa masse plus grande il est disposé

à tomber vers l'orifice utérin, mais elle n’occasionne peut-être jamais à elle seule le prolapsus. »

À toutes ces causes Depaul ajoute à juste titre les manœuvres obstétricales, les tentatives de version, « surtout quand elles sont pratiquées par des mains inexpérimen-

lées. »