MÉCANISME DE LA MORT DU FŒTUS

La mort du fœtus dans les procidences du cordon a été diversement interprétée par les auteurs.

Certains l’attribuent au simple refroidissement du cordon par l’air extérieur ; un caillot se forme qui arrêterait la circulation. Suivant Smellie, Jœrg, Osiander, Guillemot, telle est la principale cause de la mort du fœtus.

Mauriceau, tout en accordant la plus grande part à la compression, admettait le refroidissement dans une certaine mesure et faisait entourer de linges imbibés de vin chaud le cordon prolabé.

Baudelocque indique les deux causes sans se prononcer entre elles deux : « L’issue du cordon ombilical, entrainé par le flot des eaux au moment de l’ouverture des membranes a toujours été considérée comme un accident très grave pour l'enfant, tant à cause du contact de l’air qui refroidit ce cordon et y diminue le mouvement du sang, que de la compression qui vient ensuite intercepler le cours de ce fluide. »

Au contraire, de La Motte, Capuron, Mme Lachapelle, Noœgelé refusent au froid toute influence. « Le refroidissement du cordon n’est pas à craindre,. écrit Mme Lacha-

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pelle, à moins qu’il ne soit excessif, et il en est de même de son dessèchement. De la Motle a fait justice de ces craintes futiles. J’ai vu le cordon pendre hors de la vulve durant plusieurs heures, sans que le fœtus en eût aucunement souffert, parce que la compression était nulle. » De plus lorsque le cordon reste dans le vagin, il ne se refroidit pas et le fœtus succombe quand même, »

On doit cependant lenir compte dans une certaine mesure du refroidissement du cordon et on doit prendre en considération le degré de la température extérieure. Du reste, un fait qui prouve l'influence du froid est celui de Guillemot, qui, ayant trempé dans de l’eau tiède un cordon qui ne battait plus, sentit les pulsations revenir après cette immersion.

La plupart des auteurs attribuent la mort du fœtus à la compression du cordon contre les parois du bassin par la partie fœtale qui se présente. Mais ils ne sont pas d'accord sur le mécanisme de la mort dans cette circonstance.

Les uns, avec Freteaux, Ruhland, Zeller, Capuron, etc., admettent que seules les artères ombilicales sont oblitérées ; le sang arrivant par la veine, ne peut plus retourner au placenta, s’accumule dans les organes du

fœtus et des apoplexies cérébrales ou pulmonaires se déterminent qui amènent la mort.

D’autres, comme Siebold, Deneux, Mittelhauser, croient, au contraire, que l'enfant meurt par anémie. Pour eux, là veine ombilicale seule est comprimée, les artères, plus

résistantes, conservant leur calibre. Le sang alors n’ar-

PROS rive plus au fœtus, tandis que les artères le ramènent facilement au placenta. |

Ces deux hypothèses sont également difficiles à admettre; les vaisseaux du cordon présentent tellement de flexuosilés sur leur parcours que la compression doit les atteindre tous indistinctement. Les expériences de M. Fontaine à la Maternité ont du reste démontré que la compression agit aussi bien sur les artères que sur la veine. Voici ce que dit à ce sujet M. Tarnier dans le Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques.

« Des expériences faites à ma demande par M. Fontaine, interne à la Maternité, nous ont d’ailleurs démontré que des poids appliqués sur un cordon ombilical aplatissent aussi facilement les arlères que les veines, et que l'interruption du courant sanguin doit s’y produire simultanément. Dans toutes ses expériences, M. Fontaine poussait dans les vaisseaux du cordon une injection avec une seringue dont le jet aurait élé lancé à 3 mètres de distance. Quand le poids appliqué sur le cordon était de 1000 à 1500 grammes, le liquide était arrêté dans les artères et dans la veine. Nous en concluons qu’une pression de 1000 à 1500 grammes, suivant la grosseur plus ou moins grande du cordon, suspend la circulalion dans tous les vaisseaux ombilicaux, artères et veine. »

Le sang ne peut plus arriver au fœtus, celui-ci meurt et meurt asphyxié. Il présente du reste les lésions de la mort par asphyxie : peau violacée, cerveau congestionné, tissus gorgés de sang noirâtre, foie injecté, cavités du cœur pleines de caillots et de sang noir, poumons engor-

gés surtout à leur base.

Cette opinion, aujourd’hui généralement admise, était du reste celle de Mauriceau. « Si un tel accident est cause de mort soudaine de l'enfant, ce n’est pas tant à cause du défaut de nourriture dont il se passerait bien pour un jour et même pour davantage, lui restant assez de sang au corps pour ce sujet, c’est parce que le sang ne peut être vivifié et renouvelé par la circulation, comme il a continuellement besoin, laquelle étant empêchée cause toujours la mort subite à l’animal, »

Dans le cas qui nous occupe, il est évident que le cordon ne franchissant même pas l’orifice utérin, le refroidissement n'entre pour rien dans la mort du fœtus. La compression reste seule et elle se produira d’autant plus facilement que l'insertion du cordon se fera sur un point plus déclive. Cetle condition sera réalisée le mieux du monde dans le placenta prœvia, lorsque l'insertion funiculaire est marginale. L’extrémité placentaire du cordon est alors fixée dans l’excavation et ne peut par conséquent jamais remonter au-dessus de la tête. Celle-ci, tout le temps de la grossesse restera élevée, empêchée qu’elle sera par le placenta prœvia de s’engager. Mais au moment du travail, sous l'influence des contractions ulérines, lorsqu'elle commencera à descendre, elle arrivera bientôl au niveau de l'insertion placentaire du cordon. Celui-ci sera alors fatalement comprimé entre la tête et les parois rigides de l’excavation.

La compression que nous avons vue inévitable n’a cependant pas toujours un résultat fatal. Même lorsque la tête se présente, l'enfant peut être extrait vivant; il faut pour

cela que le bassin soit assez large pour permettre un

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2 Go accouchement rapide, ou que l'enfant soit de petites dimensions.

Dans les présentations du siège le pronostic est plus favorable, et dans son mémoire M. Porak rapporte deux observations de placenta prœvia avec procidence du cordon où les enfants se présentant par le siège purent être extraits vivants. La compression est alors bien moindre que dans les présentations du sommet.

Lorsque sur un placenta prœvia latéral ou simplement marginal le cordon s’insère assez loin du bord inférieur, il peut assez facilement échapper à la compression, surtout s’il fait des circulaires autour du cou de l'enfant.