B) FORME SÉRIEUSE DU PIED DE TRANCHÉE
Elle se caractérise par l'apparition de phlyctènes (3° stade) et ultérieurement d’escarres limitées aux zones phlycténulaires (4° stade). Cette forme représente environ 13 à 14 °/, des cas.
1° PHLycTrÈNEs. — Elles se produisent sur les régions œdémateuses. Elles peuvent être contemporaines de l'œdème ou apparaitre un ou deux jours après lui. Leurs points de localisation préférés sont les orteils (en particulier la partie interne du gros orteil, au niveau de la tête du premier métatarsien), le dos du ‘pied et le pli digito plantaire. Plus rarement s'observent des phlyctènes de la plante du pied (nous en avons observé un cas où les phlyctènes siégeaient à l'avant-pied) ou de la région talonnière ou achilléenne. Le volume de ces phlyctènes estéminemment variable. Elles peuventavoir les dimensions d’un grain de millet comme atteindre celles d’une moitié de grosse orange. — Leur contenu est très particulier : c’est un œdème gélatineux. Quand on les ouvre, il s'écoule un liquide citrin plus ou moins foncé et il reste une sorte de réticulum fibrineux, de consistance gélatineuse tout à fait caractéristique. Dans nombre de cas, ce contenu peut être nettement hémorragique. Si l'on enlève cet exsudat gélalineux, on trouve le derme à nu, ayant une coloration variant du rose au rouge foncé avec un piqueté violet plus ou moins confluent.
2° EscaRREs. — Les phlyctènes peuvent guérir spontanément, mais cette évolution est loin d'être constante
DATE ve etmême fréquente.Le plus souvent, en effet, que la phlvctène soit ouverte ou non, une escarre se produit à ses lieu et place. L’exsudat gélatineux s’agglomère, se durcit en formant une fausse membrane de plus en plus adhérente, une véritable couenne. Celle-ci d’abord molle et de couleur jaune brunâtre, devient progressivement violacée, épaisse, dure, et finalement elle prend une consistance ligneuse et une teinte noire qui l'ont fait comparer à du bois d’ébène. L’escarre noire ainsi formée n’a aucune tendance à la chute spontanée. Si on l’enlève on trouve au-dessous d'elle un tissu ayant l'aspect et la consistance des putrilages que les anciens auteurs décrivaient dans la pourriture d'hôpital. Peu à peu les parties superficielles durcissent de nouveau, redeviennent noires et donnent lieu à la formation d'une nouvelle escarre. Raymond a vu ainsi se succéder au même point et au fur et à mesure qu'on en pratiquait l’ablation, trois, quatre escarres. — Ce putrilage a une tendance extensive en profondeur; il détruit tous les tissus : tissu cellulaire et graisseux, muscles, tendons ; il gagne de proche en proche et finalement atteint le squelette et les articulations. Suivant le volume primitif de la phlyctène, on peut voir se former des escarres de dimensions variées : d’un petit pois, d’une pièce de cinq francs et même davantage puisque certaines occupent toute la plante du pied. Leurs lieux d'élection sont les mêmes que ceux des phlyctènes. On doit, à ce point de vue, signaler une escarre extrêmement fréquente située au niveau de la tête du premier métatarsien et qui, très souvent, entraine la chute du premier orteil par suite de latteinte de
re | l'articulation métatarso-phalangienne. Dans les phlyctènes d'orteils il est presque de règle que l’ongle s’élimine avec la peau de la phlvctène. Dans ces cas la matrice apparait rouge foncé, violacée etmême noire, avec de petites suffusions hémorragiques, elle donne l’impression d’un tissu profondément atteint. Il s'ensuit des escarres engainantes des orteils qui préludent à leur chute et cela d'autant plus vite que les articulations phalangiennes sont rapidement envahies du fait de la lésion et de l’exfoliation du tendon dorsal des doigts. 3° PHÉNOMÈNES GÉNÉRAUX. — Ils sont plus accusés que dans la forme légère. Il y a de la fièvre (38°5 à 39°5) et des troubles digestifs (langue saburrale). Lorsque des complications se produisent ou lorsque le processus nécrotique devient envahissant, comme dans la forme grave ci-après décrite, les caractères généraux s’accusent de plus en plus pour prendre le caractère septicé-
mique.
