C) FORME GRAVE DU PIED DE TRANCHÉE

Cette forme relativement rare (1 °/, des cas en moyenne) s'observe surtout chez les indigènes, en particulier chez les noirs. Elle se caractérise par l’étendue des lésions de sphacèle qui affectent souvent le type de la gangrène humide, et par l'apparition de phénomènes d'infection plus ou moins généralisés : elle entraîne souvent la mort des blessés et, quand elle guérit, elle laisse après elle des mutilations importantes. Les gros délabrements, qui caractérisent cette forme clinique du pied de tranchée, sont conditionnés ordinairement par

M pe la localisation même des phlyetènes et des escarres au niveau des grandes articulations du pied. Les putrilages atteignent le squelette, fusent dans les gaines tendineuses el vasculaires et perforent les articulations. Ce travail térébrant est favorisé par la présence de l'escarre noire qui cache leslésions sous-jacentes et annihile l’action des topiques. — Au début les phénomènes de mortification sont limités aux parties superficielles, les plans profonds ayant conservé encore en partie leur vitalité ; mais bientôt, si l'on n'intervient pas, ils envahissent toute l'épaisseur du segment atteint. Cette forme, pour ainsi dire nécrotique d'emblée, se limite ordinairement aux orteils et à l’avant-pied.

Elle peut, dans certains cas, empiéter plus ou moins sur l'articulation libio-tarsienne et même au-dessus d'elle. Abandonnée à elle-même, la marche des accidents est progressive : le sillon d'élimination se creuse, les putrilages gagnent en profondeur jusqu’au squelette, le pied se momifie et finalement, après une évolution de plusieurs semaines, la partie gangrénée se détache. Mais c'est là une évolution relativement heureuse. Dans d’autres cas, en effet, sous l’escarre noire, se produisent des fusées putrilagineuses qui se résolvent en un pus mal lié, très fétide. Ces fusées purulentes peuvent prendre naissance au-dessus du sillon d'élimination et remonter vers l’arrière-pied ou la jambe en suivant les gaines vasculaires. Elles sont parfois gazeuses ; il s’agit alors d’une grave complication : la gangrène gazeuse. Lorsqu'on opère précocement ces cas-là, on peut être amené à faire des amputalions

successives, progressivement remontantes : il n'est pas

rare en effet de voir survenir la gangrène du moignon, bien que l'intervention ait porté en tissus apparemment sains. De telles opérations ont un pronostic toujours grave. Aussi est-il préférable d'attendre en surveillant attentivement le malade, en s’attachant à dépister les complications dès leur début et en les traitant chirurgicalement. Quand il n'existe pas de ces complications ou quand elles ont été traitées à temps, l'élimination des tissus mortifiés se produit d'elle-même; à ce moment un traitement chirurgical très réservé s'im- POSER faut attendre que les parties nécrosées se détachent d’elles-mêmes ou s’enlèvent facilement à la pince. Pas d'intervention osseuse prématurée, car l'ostéite de l'os restant est la règle et s'accompagne de fusées purulentes secondaires si on y touche trop tôt. Lorsque les tissus sphacélés sont entièrement éliminés et la plaie complètement désinfectée, la cicatrisation survient assez rapidement. La forme grave du pied de tranchée s'accompagne de phénomènes généraux très accusés, qui peuvent rappeler les symptômes de la seplicémie. La fièvre est constante, l'albuminurie très fréquente : on constate diverses atteintes du poumon (bronchiles, bronchopneumonies) et du tube digestif. Les malades présentent une prostration, une adynamie très marquées, qui dans les cas très graves, dégénèrent en véritable état de tuphos. Le pouls est accéléré et petit, la tendance au collapsus fréquente. Les complications immédiates sont le tétanos, la gangrène gazeuse, les lymphangites et adénites.