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Les pseudo-diverticules juxta-ulcéreux naissent du spasme de l’ulcère. Ils se diagnostiquent très facilement lorsqu'on trouve des signes nets d’ulcère concomitant et que les contours du diverticule sont flous, variables d’un cliché à l’autre au cours d’un même examen et d'examens successifs. Le diagnostic est, par contre, impossible dans certains cas peu fréquents où il s’est formé des adhérences, entraînant des phénomènes de sclérose permettant parfois une stase diverticulaire qui, cependant, est toujours moins prolongée que dans le diverticule congénital.

Il ne faut pas oublier d’aiileurs que la présence d’un ulcère en évolution ou cicatrisé ne prouve nullement qu’il s'agisse d’un pseudo-diverticule. La coexistence d’ulcère et de diverticule vrai est fréquente en effet ; il est même probable que le diverticule, par la stase duodénale qu’il entraîne fréquemment, soit une des causes favorisantes de l’apparition de l’ulcus. Dans ce cas, le diverticule se trouve toujours en aval et non en amont de l’ulcus et en est souvent assez éloigné.

Le diverticule acquis devra encore être soupçonné quand l’image découverte ne sera pas classique et que l’on trouvera en plus une vésicule déformée, attiré vers le bulbe ou une péro-duodénite.

La visibilité de l’ampoule de VATER est l’autre cause importante d’erreur radiologique. La propagation de la baryte dans l’ampoule est rendue possible soit par béance anormale, soit par dilatation de l’ampoule ; dans ce dernier cas, cela doit toujours être considéré comme un signe de pancréatite. La forme est variable : allongée ou le plus souvent en bouton de chemise. Rarement elle est à bords absolument arrondis ; son fond est généralement divisé, pouvant montrer la confluence des deux canaux. Le plus souvent sessile, elle peut être pédiculée. Il n’y a jamais

de ‘stagnation prolongée dans l’ampoule car elle est contractile, changeant de forme suivant les clichés.

Trois signes importants permettent d’en établir le diagnostic différentiel :

1° Elle siège exactement à mi-hauteur sur le bord interne de la deuxième portion du duodénum ;

2° L'image disparaît au moment de la sécrétion pancréatique ;

3° Il n’y a aucun signe clinique.

Le pseudo-diverticule par cancer du pancréas n’est pas une rareté. Il s’agit alors d’un pseudo-diverticule généralement de la deuxième portion : soit par compression directe s’il s’agit d’un cancer de la tête ; soit causé de manière indirecte par sténose de la quatrième portion s’il s’agit d’un cancer de la queue. Dans le premier cas, le pseudo-diverticule sera à bords rigides, cartonnés ; dans le second, il sera à bords flous et inconstants comme dans tous les diverticules acquis. Quoi qu’il en soit, dans les deux cas, la lésion pancréatique aura déjà suffisamment évolué pour donner les symptômes propres au cancer de la tête ou au cancer de la queue du pancréas.

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TRAÏÎTEMENT

Le traitement des diverticules du duodénum doit-il être médical ou, avant tout, chirurgical ?

Beaucoup d’auteurs sont partisans de commencer par un traitement médical qui semble pouvoir suffire quand les troubles sont peu intenses et peu marqués.

Ce traitement doit comprendre la lutte contre la stase et contre les phénomènes inflammatoires.

Quelques moyens simples comme une alimentation finement divisée, laissant peu de résidu, la lutte contre la constipation par un régime végétal et des laxatifs suffisent à améliorer les troubles duodénaux; parfois des purgatifs sont nécessaires (Obs. IIT).

Cependant, le véritable traitement de la stase est :

Le repos après les repas, dans la position reconnue à l’écran la plus favorable à l'évacuation diverticulaire et duodénale. D’ordinaire, c’est la position en décubitus dorsal, quelquefois exagéré, avec ensellure lombaire (Obs. VII), parfois en décubitus ventral ou en position genu pectortis.

Le lavage duodénal préconisé de manière formelle (F. pE BEULE) dans les stases duodénales n’a jamais, à notre connaissance, été employé comme traitement médical des diverticules de duodénum. On a cependant employé déjà de petites doses de SO{NA? ou de C1 Mg pour exciter la musculature duodénale. Il semble donc que, la stase étant la principale compli-

DUVERDIÉER